1、第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述腎的生理功能腎的生理功能排泄功能排泄功能 代謝代謝(dixi)(dixi)產(chǎn)物、藥物、毒產(chǎn)物、藥物、毒物；物；調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能 水電解質(zhì)、酸堿平衡；水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 腎素、腎素、EPOEPO； 腎功能衰竭（renal failure）：是由于某些原因使腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分排出，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及(yj)腎臟某些內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。第1頁(yè)/共68頁(yè)第一頁(yè)，共68頁(yè)。腎功能衰竭腎功能衰竭(shuiji)(shuiji)的基本發(fā)病環(huán)節(jié)的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙 腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球

2、濾過(guò)率下降(xijing)(xijing) 腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加腎小管功能障礙腎小管功能障礙 重吸收障礙重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 第2頁(yè)/共68頁(yè)第二頁(yè)，共68頁(yè)。腎功能不全分類(fn li)急性急性(jxng)腎功能衰竭腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia第3頁(yè)/共68頁(yè)第三頁(yè)，共68頁(yè)。突出表現(xiàn)：少尿或無(wú)尿，稱少尿型腎衰；但有少數(shù)病人(bngrn)尿量并不，稱非少尿型急性腎衰

3、 是指各種原因引起的兩腎泌尿功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體(jt)內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。（acute renal failure, ARF）第二節(jié)第二節(jié) 急性急性(jxng)(jxng)腎腎功能衰竭功能衰竭 第4頁(yè)/共68頁(yè)第四頁(yè)，共68頁(yè)。一、急性腎功能衰竭的病因一、急性腎功能衰竭的病因(bngyn)和分類和分類腎前性 病因：腎血流量下降 特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無(wú)損傷 尿量減少，尿比重1.020， 尿鈉 40腎性 病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病 特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010 尿鈉40mmol/L

4、，尿/血肌酐 1.020500350尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞治療治療(zhlio)(zhlio)與反應(yīng)與反應(yīng) 應(yīng)迅速應(yīng)迅速(xn s)補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 需嚴(yán)格控制補(bǔ)液需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量量 使腎血流恢復(fù)，使腎血流恢復(fù)，GFR 量出而入量出而入補(bǔ)液后補(bǔ)液后 尿量迅速增多尿量迅速增多 尿量持續(xù)減少尿量持續(xù)減少 病情明顯好轉(zhuǎn)病情明顯好轉(zhuǎn) 甚至使病情惡化甚至使病情惡化第15頁(yè)/共68頁(yè)第十五頁(yè)，共68頁(yè)。少尿期氮質(zhì)血癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變(gibin)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血

5、癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高第16頁(yè)/共68頁(yè)第十六頁(yè)，共68頁(yè)。少尿期 水中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變(gibin)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫第17頁(yè)/共68頁(yè)第十七頁(yè)，共68頁(yè)。少尿期 高血鉀癥 (急性(jxng)腎衰最危險(xiǎn)的并發(fā)癥) 少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變(gibin)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中

6、毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過(guò)多攝入鉀過(guò)多第18頁(yè)/共68頁(yè)第十八頁(yè)，共68頁(yè)。少尿期代謝性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變(gibin)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多體內(nèi)固定酸生成增多第19頁(yè)/共68頁(yè)第十九頁(yè)，共68頁(yè)。少尿期內(nèi)分泌異常(ychng)少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變(gibin)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性

7、酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常第20頁(yè)/共68頁(yè)第二十頁(yè)，共68頁(yè)。多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿量尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉可出現(xiàn)脫水、低鈉第21頁(yè)/共68頁(yè)第二十一頁(yè)，共68頁(yè)?；謴?fù)期少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間第22頁(yè)/共68頁(yè)第二十二頁(yè)，共68頁(yè)。 機(jī)制(jzh)：髓袢升枝粗段對(duì)Nacl重吸收髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。

8、非少尿型急性(jxng)腎功能衰竭 非少尿型ATN,系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上(yshng)，甚至可達(dá)1000ml2000ml。 特點(diǎn)：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒(méi)有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少 。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見(jiàn)。第23頁(yè)/共68頁(yè)第二十三頁(yè)，共68頁(yè)。( (一一) ) 治療治療(zhlio)(zhlio)原發(fā)病原發(fā)病( (二二) ) 糾正內(nèi)環(huán)境糾正內(nèi)環(huán)境(hunjng)(hunjng)紊亂紊亂 糾正水和電解質(zhì)紊亂糾正水和電解質(zhì)紊亂 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性

9、酸中毒 控制控制(kngzh)(kngzh)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)（三）抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持（三）抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持第24頁(yè)/共68頁(yè)第二十四頁(yè)，共68頁(yè)。第三節(jié)第三節(jié) 慢性慢性(mn xng)(mn xng)腎功能衰竭腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF） 是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出(pi ch)代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。第25頁(yè)/共68頁(yè)第二十五頁(yè)，共68頁(yè)。（二）繼發(fā)于全

10、身性疾病的腎損害（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害 糖尿病腎病糖尿病腎病 高血壓性腎損害高血壓性腎損害 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(shn yn) 過(guò)敏性紫癜腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎(shn yn)一、慢性腎功能衰竭一、慢性腎功能衰竭(shuiji)的病因的病因（一）原發(fā)性腎臟疾病 慢性腎小球腎炎(shn yn) 慢性腎盂腎炎(shn yn) 多囊腎、結(jié)石、腫瘤第26頁(yè)/共68頁(yè)第二十六頁(yè)，共68頁(yè)。腎功 尿毒癥能衰竭 腎功能衰竭(shuiji)的臨 腎功能不全床表現(xiàn) 腎功能儲(chǔ)備降低 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性腎功能衰竭二、慢性腎功能衰竭(shuiji)的發(fā)的發(fā)展

11、進(jìn)程展進(jìn)程第27頁(yè)/共68頁(yè)第二十七頁(yè)，共68頁(yè)。失代償(di chn)期疾病(jbng)腎功能障礙腎功能障礙(zhng i)？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRICRI發(fā)展到一定階段, ,即使原始病因已去除, ,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少, ,病情加重, ,為什么? ?第28頁(yè)/共68頁(yè)第二十八頁(yè)，共68頁(yè)。疾病疾病(jbng)腎單位腎單位(dnwi)受損受損喪失功能喪失功能GFR健存腎單位健存腎單位(dnwi)代償代償GFR三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說(shuō) （intact nephron hypothesis） 腎內(nèi)兩種腎單位：遭到破壞功能完全喪失的腎

12、單位；輕度損傷或仍屬正常具有代償功能的健存腎單位。第29頁(yè)/共68頁(yè)第二十九頁(yè)，共68頁(yè)。內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷基膜通透性基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積腎小管沉積生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子腎小球硬化腎小球硬化腎臟病變腎臟病變腎單位破壞腎單位破壞 健存腎單位血流增加健存腎單位血流增加 腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成（二）腎小球過(guò)度(gud)濾過(guò)學(xué)說(shuō) （glomerular hyperfiltration hypothesis）第30頁(yè)/共68頁(yè)第三十頁(yè)，共68頁(yè)。 慢性腎臟疾患 腎單位(dnwi) GFR GFR VitD3 血

13、磷 腎排磷 腎排磷 酸中毒 腎排磷 血磷、血鈣 血磷 腎小管重吸收磷 PTH 血鈣 （健存腎單位(dnwi)） 血鈣 溶骨 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 “矯正” “失衡”（三）矯枉(jio wn)失衡學(xué)說(shuō)（trade-off hypothesis） 第31頁(yè)/共68頁(yè)第三十一頁(yè)，共68頁(yè)。（四）腎小管高代謝（四）腎小管高代謝(dixi)學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō) 腎單位(dnwi)破壞 腎小管系統(tǒng)腎小管系統(tǒng)(xtng)重吸收及重吸收及分泌分泌 耗氧量耗氧量 ，氧自由基生成，氧自由基生成腎小管腎小管-間質(zhì)損害加重間質(zhì)損害加重第32頁(yè)/共68頁(yè)第三十二頁(yè)，共68頁(yè)。四、慢性腎功能衰竭的功能代謝四、慢性腎功能衰竭的功能代謝(di

14、xi)變化變化（一）泌尿功能障礙（二）氮質(zhì)血癥（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂(wnlun)（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 （五）腎性高血壓（六）腎性貧血和出血傾向第33頁(yè)/共68頁(yè)第三十三頁(yè)，共68頁(yè)。 腎單位大量破壞(phui)，腎血流極度GFR原尿形成少尿（一）泌尿功能障礙1.尿量的變化(binhu)夜尿：CRF早期(zoq)變化 多尿：常見(jiàn)變化（2000ml/24h）機(jī)制：大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流，GFR強(qiáng)迫性利尿；原尿中溶質(zhì)滲透性利尿；髓袢受損髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成尿液濃縮功能減低。腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損對(duì)ADH反應(yīng)性重吸收水少尿：CRF晚期表現(xiàn)第34頁(yè)/共68頁(yè)第三十四頁(yè)，共

15、68頁(yè)。蛋白尿、血尿(xu nio)、膿尿及管型2.尿滲透壓的變化(binhu) 早期腎濃縮能力減退(jintu)而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿3.尿成分的變化 （一）泌尿功能障礙1.尿量的變化第35頁(yè)/共68頁(yè)第三十五頁(yè)，共68頁(yè)。3.血漿(xujing)尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥.血漿(xujing)尿素氮（BUN）根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷(fh)的影響。2.血漿肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐濃度每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球?yàn)V過(guò)率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。第36頁(yè)/共68頁(yè)第三十六頁(yè)，共68頁(yè)。晚期，GFR酸性代謝產(chǎn)物不

16、能排出(pi ch)AG增高型正常血氯代謝性酸中毒（三）酸堿平衡(pnghng)和電解質(zhì)紊亂.代謝性酸中毒 機(jī)制: 腎小管排NH4+、泌H +：腎血流腎小管產(chǎn)NH3原料(yunlio)（谷氨酰胺）供應(yīng) 或?qū)ζ淅谜系K產(chǎn)NH3排NH4+排H +Na +重吸收NaHCO3重吸收Na +水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl- AG正常型高血氯性酸中毒第37頁(yè)/共68頁(yè)第三十七頁(yè)，共68頁(yè)。鈉代謝鈉代謝(dixi)障礙障礙: “失鹽性腎失鹽性腎” 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)低鈉危及患者生低鈉危及患者生命命,而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓,故存在治故存在治療矛盾。療矛盾。慢性腎功能不全患者

17、慢性腎功能不全患者(hunzh)為何失為何失鈉？鈉？2.鈉水代謝障礙 腎臟對(duì)鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。第38頁(yè)/共68頁(yè)第三十八頁(yè)，共68頁(yè)。3.鉀代謝(dixi)障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少，血鉀可維持若尿量不減少，血鉀可維持(wich)正常正常但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能(gngnng)大大大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥晚期發(fā)生高鉀血癥第39頁(yè)/共68頁(yè)第三十九頁(yè)，共68頁(yè)。4.鎂代謝(dixi)障礙 高鎂血癥5.鈣和磷代謝(dixi)障礙第40頁(yè)/共68頁(yè)第四十頁(yè)，共68頁(yè)。（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（四）腎性骨

18、營(yíng)養(yǎng)不良 慢性腎功能(gngnng)衰竭時(shí)，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能(gngnng)亢進(jìn)、慢性酸中毒等所引起的骨病，稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。第41頁(yè)/共68頁(yè)第四十一頁(yè)，共68頁(yè)。鈣和磷正常(zhngchng)代謝 ,第42頁(yè)/共68頁(yè)第四十二頁(yè)，共68頁(yè)。1.1.鈣和磷代謝障礙(zhng i)(zhng i)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度腎排磷血磷暫時(shí)性 為保持血中Ca2+.P乘積常數(shù) 血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌(fnm)PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。 血磷升高(shn o)早期（GFR30ml/min）血磷并不明顯升高 （四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第43頁(yè)/共

19、68頁(yè)第四十三頁(yè)，共68頁(yè)。慢性(mn xng)腎衰晚期:血磷 GFR血磷血Ca2+甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH分泌 肝腎功能PTH降解、排出 因?yàn)闅埓婺I單位太少 腎不能充分(chngfn)排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷釋放 從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高1.1.鈣和磷代謝障礙(zhng i)(zhng i)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第44頁(yè)/共68頁(yè)第四十四頁(yè)，共68頁(yè)。c.CRF晚期(wnq)血中毒物潴留損傷胃腸黏膜 鈣吸收1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺(ji (ji zhun pn xin)zhun pn xin)功能亢進(jìn)血鈣a.血磷 Ca2+.P乘積(chngj

20、)常數(shù)不變血鈣b.血磷磷酸根從腸道排出，與食物中 鈣結(jié)合成磷酸鈣鈣吸收（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第45頁(yè)/共68頁(yè)第四十五頁(yè)，共68頁(yè)。PTH骨溶解(rngji)、骨質(zhì)脫鈣骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病Ca2+.P乘積常數(shù)70轉(zhuǎn)移性鈣化(gihu) （骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積） 1.1.鈣和磷代謝(dixi)(dixi)障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第46頁(yè)/共68頁(yè)第四十六頁(yè)，共68頁(yè)。2.VitD2.VitD代謝(dixi)(dixi)障礙 CRF時(shí)，腎單位受損，1.25-(OH)2-D3形成 骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化 抑制腸吸收(xshu)鈣血鈣PTH 成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉

21、積在骨 髓腔中纖維性骨炎；溶骨作用骨質(zhì)軟化（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第47頁(yè)/共68頁(yè)第四十七頁(yè)，共68頁(yè)。3.3.酸中毒 H+骨鹽溶解進(jìn)行緩沖(hunchng)骨質(zhì)脫鈣 干擾1.25-(OH)2-D3合成 干擾腸吸收鈣磷 佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營(yíng)養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第48頁(yè)/共68頁(yè)第四十八頁(yè)，共68頁(yè)。慢性(mn xng)腎衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化(gihu)障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腸Ca2+吸收(xshu) 骨鹽溶解骨Ca2+ 低鈣血癥PTH 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制第49頁(yè)/共68頁(yè)第四十九頁(yè)，共68頁(yè)。腎臟腎臟(shnzng)疾病疾病腎血流減少腎血流減少(jins

22、ho)腎素腎素血管血管(xugun)緊張素緊張素外周阻力增加外周阻力增加高血壓高血壓鈉水排出減少鈉水排出減少鈉水潴留鈉水潴留血容量增加血容量增加心輸出量增加心輸出量增加GFR降低降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2 E2減少（-）（-）（五）腎性高血壓第50頁(yè)/共68頁(yè)第五十頁(yè)，共68頁(yè)。2。出血傾向 出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。 血小板功能異常的表現(xiàn)是：血小板的粘附(zhn f)性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能減退； 血小板第三因子釋放受抑 。 （六）腎性貧血和出血(ch xi)傾向1.腎性貧血 發(fā)生機(jī)制：促紅細(xì)胞生成素減少；血液中毒性 物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；

23、鐵和葉酸 不足(bz)；紅細(xì)胞破壞增加；出血第51頁(yè)/共68頁(yè)第五十一頁(yè)，共68頁(yè)。五、五、 CRF CRF的防治的防治(fngzh)(fngzh)原則原則 （一）積極治療原發(fā)病和去除加重(jizhng)腎損傷 （二）飲食控制與營(yíng)養(yǎng)療法 （三）防治并發(fā)癥 （四）透析療法 第52頁(yè)/共68頁(yè)第五十二頁(yè)，共68頁(yè)。概念：腎功能(gngnng)衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌 尿功能(gngnng)嚴(yán)重障礙 終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物(dw)嚴(yán)重潴留嚴(yán)重潴留 水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)嚴(yán)重紊亂嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀一系

24、列自體中毒癥狀第四節(jié)第四節(jié) 尿毒癥尿毒癥（uremia）第53頁(yè)/共68頁(yè)第五十三頁(yè)，共68頁(yè)。 毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。 比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素(d s) ： （一）甲狀旁腺激素（PTH） （二）胍類化合物 （三）中分子量毒素(d s) （四）尿素和尿酸 （五）胺類和酚類 （六）其他：瘦素、2-微球蛋白等 一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素(d s)第54頁(yè)/共68頁(yè)第五十四頁(yè)，共68頁(yè)。PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征： 可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良； 可引起皮膚(p f)瘙癢； 可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩桑?血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障

25、的完整性； 軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈； PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積； PTH還可引起高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺(ji zhun pn xin)激素（PTH）一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素(d s)第55頁(yè)/共68頁(yè)第五十五頁(yè)，共68頁(yè)。（二）胍類化合物尿毒癥時(shí)胍類化合物生成增多的可能途徑（二）胍類化合物尿毒癥時(shí)胍類化合物生成增多的可能途徑瓜氨酸+門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸精氨酸+ -氨基丁酸甘氨酸尿素門冬氨酸脒基轉(zhuǎn)移酶脒基轉(zhuǎn)移酶肌酸+ 乙酸+,-二氨基戊酸肌酐胍基琥珀酸胍乙酸甲基胍甲基胍第56頁(yè)/共68頁(yè)第五十六頁(yè)，共68頁(yè)。（二）胍類化合物 甲基胍是毒性

26、最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室(xnsh)傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過(guò)程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能(gngnng)，引起腦病變。第57頁(yè)/共68頁(yè)第五十七頁(yè)，共68頁(yè)。 高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細(xì)胞(xbo)生長(zhǎng)，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細(xì)胞(xbo)免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。 中分子量毒素(d s)是指分子量在0.55kD的一類物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物等。（三）中分子量毒素(d s)第58頁(yè)/共68頁(yè)第五十八頁(yè)，共68頁(yè)。 尿素的毒性(d xn)作用與其代謝產(chǎn)物即氰酸鹽有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；螅呒?jí)神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。（四）尿素(nio s)和尿酸尿素是體內(nèi)(t ni)最主要的含氮代謝產(chǎn)物。第59頁(yè)/共68頁(yè)第五十九頁(yè)，共68頁(yè)。二、尿毒癥時(shí)的功能二、尿毒癥時(shí)的功能(gngnng)代代謝變化謝變化 及其發(fā)病機(jī)制及其發(fā)病機(jī)制 尿毒癥時(shí)，除泌尿功能障礙，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以