1、任何n 發(fā)病機理n85MG病人血中有AChRAb，其與AChR和Ach結合部位相結合，競爭性地直接抑制Ach的結合；n與AChR上非Ach結合部位結合，通過空間妨礙作用，間接抑制Ach的結合；n通過Ab介導的細胞毒作用，而破壞AChR。n也有可能抗AChR周圍突觸后膜的Ab，通過激活補體，破壞該部突觸后膜，結果AChR脫落。 n5060患者首先眼外肌受累，1981年Grob報道首發(fā)眼瞼下垂25，復視25。n首發(fā)為肢體無力如下：下肢無力13，上肢無力3。n首發(fā)為延髓肌受累如下：表情呆板、面頰無力3，構音困難、進食嗆咳1。臨床表現(xiàn)：肌無力臨床表現(xiàn)：肌無力特征：骨骼肌的病理性易疲勞現(xiàn)象。病理性肌疲勞

2、：肌無力在長時間休息后消失或明顯改善，活動后出現(xiàn)或加重。波動性： 病程中：緩解和復發(fā)。50有自發(fā)緩解，但很少持續(xù)超過1-2月。 一天中：肌無力在夜間睡眠休息后消失，下午加重稱為朝輕夕重。（少數(shù)在晨起時重，尤其夜間未服藥者）加重常由上呼吸道感染誘發(fā) 肌無力的分布：某些肌肉易感肌無力的分布：某些肌肉易感首發(fā)：眼外肌面、咀嚼、咽喉、頸部肌肢體近端肌眼外?。簄首發(fā)：為50，最終為85-90% 。n眼瞼下垂，單獨發(fā)生或并發(fā)復視，可雙側不對稱。n復視可不按神經(jīng)分布n持續(xù)向上凝視常誘導或加重上瞼下垂n常伴閉眼無力（也見于肌營養(yǎng)不良）n成人單側無痛性上瞼下垂，無復視和瞳孔異常，常提示為MGn眩光下加重，冷刺激

3、減輕肌無力肌無力表情表情肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌 ：n8080受累及，受累及，5-105-10為首發(fā)或唯一受累處。為首發(fā)或唯一受累處。n表現(xiàn)：談話聲音逐漸變弱、帶鼻音，食肉困難、飲水表現(xiàn)：談話聲音逐漸變弱、帶鼻音，食肉困難、飲水嗆咳，進食時間延長，常伴體重下降嗆咳，進食時間延長，常伴體重下降。四肢或軀干?。核闹蜍|干?。簄常常受累，僅極少數(shù)為首發(fā)受累，僅極少數(shù)為首發(fā)n四肢：四肢：近端重于遠端，雙側同時受累多于一側近端重于遠端，雙側同時受累多于一側，很少很少單獨受累。單獨受累。n軀干：豎脊肌易受累，常有抬頭困難；還可累及膈肌、軀干：豎脊肌易受累，常有抬頭困難；還可累及膈肌

4、、腹直肌、肋間肌、膀胱和直腸外括約肌腹直肌、肋間肌、膀胱和直腸外括約肌n呼吸肌受累及出現(xiàn)呼吸困難為呼吸肌受累及出現(xiàn)呼吸困難為重癥肌無力危象重癥肌無力危象其它表現(xiàn)n肌萎縮輕微或無肌萎縮輕微或無n腱反射正常，偶有活躍，罕見錐體束征，共濟腱反射正常，偶有活躍，罕見錐體束征，共濟正常正常n眼和頸后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，眼和頸后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，但無客觀感覺異常但無客觀感覺異常n心肌受累達心肌受累達4040其它表現(xiàn)其它表現(xiàn)n神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：850例患者發(fā)現(xiàn)錐體束征者例患者發(fā)現(xiàn)錐體束征者15例。例。360例患者伴有癲例患者伴有癲癇癇12例（例（3.3%）。發(fā)作類型：全身性強直陣

5、攣發(fā)作）。發(fā)作類型：全身性強直陣攣發(fā)作4例，肌陣例，肌陣攣發(fā)作攣發(fā)作1例，部分復雜性發(fā)作例，部分復雜性發(fā)作4例，部分簡單性發(fā)作例，部分簡單性發(fā)作3例。還可有例。還可有自主神經(jīng)功能障礙、周圍神經(jīng)功能障礙等。機制可能均與泛化自自主神經(jīng)功能障礙、周圍神經(jīng)功能障礙等。機制可能均與泛化自身免疫應答產(chǎn)生針對相應部位抗體有關。身免疫應答產(chǎn)生針對相應部位抗體有關。n心臟受損表現(xiàn)：心臟受損表現(xiàn)：ECG可表現(xiàn)為可表現(xiàn)為T波平坦、倒置，波平坦、倒置，ST段壓低、竇性段壓低、竇性心動過速、過緩伴不齊，少數(shù)有二聯(lián)律和心動過速、過緩伴不齊，少數(shù)有二聯(lián)律和Q波，心肌酶可升高，波，心肌酶可升高，用新斯的明后，這些異常完全恢復

6、。用新斯的明后，這些異常完全恢復。n平滑肌受損表現(xiàn)：可出現(xiàn)眼內肌受累，另有報道伴發(fā)麻痹性腸梗平滑肌受損表現(xiàn)：可出現(xiàn)眼內肌受累，另有報道伴發(fā)麻痹性腸梗阻、動力性梗阻性腎盂積水，經(jīng)用糖皮質激素治療，隨阻、動力性梗阻性腎盂積水，經(jīng)用糖皮質激素治療，隨MG的好的好轉而改善。轉而改善。n10-19的病人合并甲狀腺疾病，或其他結締組織病。的病人合并甲狀腺疾病，或其他結締組織病。眼肌型oMGn任何年齡均可起病，相對高峰是任何年齡均可起病，相對高峰是 10歲和歲和 40歲的男性歲的男性n 50的患者以的患者以oMG起病，其中起病，其中10-20可以自愈、可以自愈、20-30始終局限于眼外肌、而在剩下的始終局限

7、于眼外肌、而在剩下的50-70中，絕大多中，絕大多數(shù)（數(shù)（ 80）可能在起?。┛赡茉谄鸩?年內發(fā)展成為年內發(fā)展成為gMG。n上瞼下垂最常見，可累及單側或雙側，多不對稱且時有波上瞼下垂最常見，可累及單側或雙側，多不對稱且時有波動，其次為眼球活動障礙和復視動，其次為眼球活動障礙和復視nCNS能通過額外增加神經(jīng)元刺激以代償無力的一側，可導能通過額外增加神經(jīng)元刺激以代償無力的一側，可導致健側肌肉的過度收縮致健側肌肉的過度收縮(hering法則法則)，如用手將下垂眼瞼，如用手將下垂眼瞼上抬，健側眼裂變小；雙眼側視時，健側出現(xiàn)分離性眼震；上抬，健側眼裂變?。浑p眼側視時，健側出現(xiàn)分離性眼震；可合并眼輪匝肌無

8、力。可合并眼輪匝肌無力。 女性MG患者的特點n發(fā)病高峰發(fā)病高峰20-40n胸腺瘤發(fā)生率較低胸腺瘤發(fā)生率較低n延髓肌型少見，但女性患者明顯多于男性延髓肌型少見，但女性患者明顯多于男性n兒童和老年，兒童和老年，I型占絕對多數(shù)，育齡期女性型占絕對多數(shù)，育齡期女性I型和型和IIb型占優(yōu)型占優(yōu)n誘發(fā)或加重的誘因與男性有差異，月經(jīng)、妊娠、分娩可使病情加誘發(fā)或加重的誘因與男性有差異，月經(jīng)、妊娠、分娩可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象（體內性激素變化大，可使免疫系統(tǒng)受干擾）重，甚至出現(xiàn)危象（體內性激素變化大，可使免疫系統(tǒng)受干擾）n合并其他合并其他AID者多：者多：1.8-17.5%的患者合并甲亢的患者合并甲亢nACh

9、Rab滴度明顯高于男性：雌激素可促進自身抗體產(chǎn)生，雄激滴度明顯高于男性：雌激素可促進自身抗體產(chǎn)生，雄激素作用相反素作用相反n妊娠是否會加重妊娠是否會加重MG存在爭論，但許多患者分娩時癥狀加重、甚存在爭論，但許多患者分娩時癥狀加重、甚至誘發(fā)危象，因此在病情未得到有效控制時不應懷孕至誘發(fā)危象，因此在病情未得到有效控制時不應懷孕老年病人的特征n常表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞咽、咀嚼和講話困難，肌無力持續(xù)存在常表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞咽、咀嚼和講話困難，肌無力持續(xù)存在n構成比例變化：近來發(fā)現(xiàn)老年人患構成比例變化：近來發(fā)現(xiàn)老年人患MG逐漸增多逐漸增多 n男性患者多：以男性多見，百分率明顯高于青壯年男性患者多：以男性多見

10、，百分率明顯高于青壯年n以眼肌癥狀首發(fā)多見：老年和青壯年均以眼肌癥狀首發(fā)為最多，但老以眼肌癥狀首發(fā)多見：老年和青壯年均以眼肌癥狀首發(fā)為最多，但老年者比例明顯高于青壯年，且老年以咽喉肌癥狀為首發(fā)者也較多年者比例明顯高于青壯年，且老年以咽喉肌癥狀為首發(fā)者也較多nI型和型和IIa型多見：老年和青壯年均以型多見：老年和青壯年均以I型為主，但老年型為主，但老年I型和型和IIa型明顯型明顯多于青壯年，多于青壯年，IIb型少于青壯年，型少于青壯年，III型明顯少于青壯年型明顯少于青壯年n合并胸腺增生較少，胸腺異常主要為胸腺瘤。老年人胸腺瘤發(fā)生率漸合并胸腺增生較少，胸腺異常主要為胸腺瘤。老年人胸腺瘤發(fā)生率漸增

11、加，故主張老年患者均應行胸腺摘除術，研究證明手術者療效好增加，故主張老年患者均應行胸腺摘除術，研究證明手術者療效好nRNS陽性率較青壯年低陽性率較青壯年低n危象發(fā)生率較低危象發(fā)生率較低 nCOMPSTON分型 型：伴有胸腺瘤的MG 男女發(fā)病率相當 型：不伴有胸腺瘤且40歲以下的MG 女性多見 型：不伴有胸腺瘤且40歲以上的MG 男性多見 胸腺病變 ：胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者較重。n1960年，發(fā)現(xiàn)可伴有其它自身免疫性疾病 如橋本甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、干燥綜合征 、風濕性關節(jié)炎、SLE、自身免疫性胃炎、惡性貧血、多發(fā)性肌炎、硬皮病、腎炎、自身免疫性血小板減少等。n心臟病

12、變 1984年，Hofstad發(fā)現(xiàn)16MG有心律失常，尸解發(fā)現(xiàn)局限性心肌炎，也有報道左心室功能損害。n 其它 MS、胸腺瘤之外的腫瘤、EP等nACHR-Ab檢測陽性率7090，伴有胸腺瘤的達7693，全身型達8590，而單純眼肌型為3654。一般無假陽性。n胸腺CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤及胸腺增生，常見于40歲以上者。n電生理發(fā)現(xiàn)低頻（3或5Hz）衰減陽性，MG病人AChR數(shù)目減少，安全系數(shù)降低，4090MG病人結果陽性，以全身型明顯。 n（一）病史及臨床表現(xiàn)。n（二）疲勞試驗 受累骨骼肌活動后肌無力明顯加重。n（三）ACHR-Ab檢測 特異性99，敏感性88。但正常者不能排除。 n（四）低頻（3或5Hz

13、）衰減試驗 達1020為陽性，約80的患者出現(xiàn)陽性結果。 n（五）縱隔的放射學檢查10MG病人，尤為老年病人，伴胸腺瘤。相當一部分病人，尤為青年女病人，伴胸腺增生。協(xié)和醫(yī)院組61例眼型病人中，胸腺放射學所見17例（27.87）正常，12例（19.67）增生，32例（52.46）腫瘤。胸腺瘤病人，62可被正側位胸片檢出。胸腺的CT掃描與病理的符合率高達94?？v隔檢查雖無肋于MG診斷，但明確胸腺有腫瘤或增生，早期摘除，對MG治療也有一定好處。n（六）ChEI試驗 1.騰喜龍試驗騰喜龍是短效的ChEI，能迅速使肌無力好轉，故特別適用于MG的診斷和鑒別診斷。2.甲基硫酸新斯的明0.52.0mg肌內注射

14、。起效較慢，1030min達最高峰，作用持續(xù)2h。n（七）局部箭毒試驗近年有些MG中心用局部箭毒試驗。結果95全身型MG病人可獲陽性結果。盡管這較安全，還是應當備用呼吸器等。 n鑒別項鑒別項 MG Lambert-Eatonn年齡年齡 青少年，多青少年，多50歲歲n性別性別 女性居多女性居多 男性居多男性居多n伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病 2/3伴癌癥，尤以肺伴癌癥，尤以肺Can患肌分布患肌分布 多有眼外肌受累多有眼外肌受累 下肢下肢上肢，近端上肢，近端遠端遠端 顱神經(jīng)支配肌受累顱神經(jīng)支配肌受累 顱神經(jīng)支配肌多不受累顱神經(jīng)支配肌多不受累n疲勞試驗疲勞試驗 n藥物試驗藥

15、物試驗 可以，但多數(shù)可以，但多數(shù)nACHR-Ab檢測檢測 80 n電生理試驗電生理試驗 低頻、高頻下降低頻、高頻下降10% 低頻下降低頻下降100200n胸腺胸腺CT 腫瘤、增生、退化不良腫瘤、增生、退化不良 n腱反射腱反射 開始正常，迅速減退開始正常，迅速減退/消失消失 開始減退開始減退/消失消失 n小腦功能小腦功能 正常正常 30存在異常存在異常 及感覺異常及感覺異常n治療治療 ChEI等等 鹽酸胍乙啶、手術等鹽酸胍乙啶、手術等n多發(fā)性肌炎n周期性麻痹n進行性肌營養(yǎng)不良n肉毒桿菌毒素中毒n進行性延髓麻痹由于肌無力致呼吸、吞咽困難由于肌無力致呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活及生命體征者。而不

16、能維持基本生活及生命體征者。n鑒別項鑒別項 肌無力危象肌無力危象 膽堿能危象膽堿能危象 反拗性危象反拗性危象 發(fā)生率發(fā)生率 多多 少少 少少 誘因誘因 感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、 抗膽堿能藥過量抗膽堿能藥過量 不明不明 解熱消炎藥等引起膽堿能不足解熱消炎藥等引起膽堿能不足 出汗出汗 少少 多多 不定不定 流涎流涎 無無 多多 不定不定 腹痛腹痛 無無 明顯明顯 無無 肉跳肉跳 無無 明顯明顯 無無 瞳孔瞳孔 大大 小小 正常正常 ChEI反應反應 改善改善 加重加重 無反應無反應 阿托品阿托品 無效無效/加重加重 改善改善 無效無效（一）對癥治療（一）對癥治療 ChEI藥物：新斯

17、的明、吡啶斯的明、酶抑寧等。以吡啶斯的明最常用，副作用較小。30-60mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。對心率過慢，心律不齊，機械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。 （二）對因治療（二）對因治療 免疫抑制劑：如口服強的松45-80mg次/日，持續(xù)3-5個月。靜滴環(huán)磷酰胺200mg，與VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次為一療程；或50mg口服每日2-3次。硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，并可長期與強的松聯(lián)合應用。 n藥物療效欠佳伴有胸腺腫大和危象發(fā)作的病人，可考慮胸腺切除術，但以病程較短（5年以內）青年（35歲以下）女性病人的療效較佳，完全緩解常在術后2-3年，有效率80%。但單純眼型療效差。對有胸腺瘤者，為防惡變，應盡早手術。對不宜手術的年老體弱或惡性胸腺瘤患者，也可以深度X線，有效率約70%左右，病程越短（3年以內），年齡越輕（40歲以下），療效越好，對兒童應從嚴掌握。 伴胸腺瘤的MG手術缺點 （1）術后AchRab增多，病情惡化， 達3 年之久 （2）術后危象高達33%52% （3）術中死亡率4.9% （4）術后遠期療效病不理想，10年 存活率20%48%n有條件時可使用血漿替換療法：也可試用高效價丙種球蛋白