1、門(mén)脈高壓課件門(mén)脈高壓癥概述n門(mén)靜脈壓力正常值門(mén)靜脈壓力正常值: :1.27-2.35kPa1.27-2.35kPa（13-24cmH2O13-24cmH2O）, ,平均平均1.76kPa1.76kPa（18cmH2O18cmH2O）, ,2.35kPa2.35kPa即為門(mén)脈高壓即為門(mén)脈高壓. .n定義：指各種原因引起門(mén)脈系統(tǒng)壓力增高后，在定義：指各種原因引起門(mén)脈系統(tǒng)壓力增高后，在臨床上具有脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜臨床上具有脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等這些癥狀的疾病。脈曲張和嘔血、腹水等這些癥狀的疾病。解解 剖剖 概概 要要門(mén)靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)：門(mén)靜脈系統(tǒng)的解剖特

2、點(diǎn)：門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間的四個(gè)交通支門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間的四個(gè)交通支: :n胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 最主要最主要n直腸下端、肛管交通支直腸下端、肛管交通支n前腹壁交通支前腹壁交通支n腹膜后交通支腹膜后交通支病理生理病理生理n門(mén)靜脈無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量和流出阻門(mén)靜脈無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量和流出阻力形成并維持。門(mén)靜脈血流阻力增加，常是門(mén)靜力形成并維持。門(mén)靜脈血流阻力增加，常是門(mén)靜脈高壓癥的始動(dòng)因素。脈高壓癥的始動(dòng)因素。n按阻力增加的部位，可將門(mén)靜脈高壓癥分為肝前、按阻力增加的部位，可將門(mén)靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)和肝后三型。n肝前型：肝外門(mén)靜脈血栓

3、，先天性畸形，外在壓肝前型：肝外門(mén)靜脈血栓，先天性畸形，外在壓迫迫n肝后型：布加綜合癥、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的右肝后型：布加綜合癥、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的右心衰心衰病理變化病理變化n脾腫大、脾功能亢進(jìn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)： 脾大脾大+ +外外周血細(xì)胞減少周血細(xì)胞減少n交通支擴(kuò)張：主要為食管遠(yuǎn)端和胃交通支擴(kuò)張：主要為食管遠(yuǎn)端和胃底粘膜下層的靜脈曲張（原因）底粘膜下層的靜脈曲張（原因）n腹水腹水 ：四個(gè)因素：四個(gè)因素 低蛋白血癥、淋低蛋白血癥、淋巴液生成增加、巴液生成增加、 水鈉潴留、靜脈內(nèi)水鈉潴留、靜脈內(nèi)水分外滲水分外滲 門(mén)脈高壓性胃病門(mén)脈高壓性胃病 肝性腦病肝性腦病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n脾腫大、脾功

4、能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)n嘔血、黑便嘔血、黑便n腹水腹水n非特異性全身癥狀非特異性全身癥狀診斷診斷 體檢時(shí)能觸及脾，就可能提示有門(mén)靜脈高體檢時(shí)能觸及脾，就可能提示有門(mén)靜脈高壓。如有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等壓。如有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征，表示門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重。如果能觸到體征，表示門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重。如果能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小而可以觸到。還可有慢性肝病的其他征小而可以觸到。還可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、

5、睪丸萎縮等萎縮等n輔助檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)n1 1、血象：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞和小板計(jì)數(shù)、血象：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞和小板計(jì)數(shù)減少最為明顯。減少最為明顯。n2 2、肝功能檢查、肝功能檢查 血漿白蛋白降低而球蛋白增高血漿白蛋白降低而球蛋白增高, ,白白/ /球蛋白比例倒置。凝血酶原時(shí)間可以延長(zhǎng)。還球蛋白比例倒置。凝血酶原時(shí)間可以延長(zhǎng)。還應(yīng)作乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。應(yīng)作乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。 n3 3、腹部超聲和、腹部超聲和CTCT檢查檢查 可以顯示腹水、肝密度及可以顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門(mén)靜脈擴(kuò)張。多普勒超聲可以顯示血質(zhì)地異常、門(mén)靜脈擴(kuò)張。多普勒超聲可以顯示血流量。流

6、量。n4 4、食管吞鋇、食管吞鋇X X線檢查在食管為鋇劑充盈時(shí)，線檢查在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲(chóng)蝕狀改變；曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲(chóng)蝕狀改變；排空時(shí)曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀排空時(shí)曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影，但這在胃鏡檢查時(shí)更為明顯負(fù)影，但這在胃鏡檢查時(shí)更為明顯n5 5腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，可以使門(mén)靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影。確影，可以使門(mén)靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影。確定受阻部位。定受阻部位。診斷診斷n根據(jù)病史（肝炎、血吸蟲(chóng)和酒精中毒等）根據(jù)病史（肝炎、血吸蟲(chóng)和酒精中毒等）和脾功能亢進(jìn)、嘔血、黑便及腹水；結(jié)合和脾功能亢進(jìn)、嘔

7、血、黑便及腹水；結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可確定診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可確定診斷。治療治療原則：治療原則：對(duì)病人的綜合評(píng)價(jià)對(duì)病人的綜合評(píng)價(jià)n不同病人適用不同的手術(shù)方式不同病人適用不同的手術(shù)方式n門(mén)靜脈高壓癥的治療方法多為對(duì)癥門(mén)靜脈高壓癥的治療方法多為對(duì)癥 治療。治療。主要是針對(duì)曲張靜脈出血主要是針對(duì)曲張靜脈出血、 脾臟腫大及脾臟腫大及 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)、大量而頑大量而頑 固性腹水固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)Child Child 肝功能分級(jí)肝功能分級(jí)n肝功能差肝功能差 ( C級(jí)級(jí) )非手術(shù)治療為主非手術(shù)治療為主n肝功能較好肝功能較好 ( A

8、、B級(jí)級(jí))手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療n生命體征的維持n藥物止血n內(nèi)鏡治療n三腔兩囊管壓迫止血n使用方法：胃氣囊使用方法：胃氣囊150-150-200ml 0.25-0.5Kg200ml 0.25-0.5Kgn食管氣囊食管氣囊100-150ml 100-150ml n一般放置一般放置2424小時(shí)，如出血小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察后排空胃氣囊，觀察12-12-2424小時(shí)小時(shí)n不宜超過(guò)不宜超過(guò)3-53-5天天n并發(fā)癥：吸入性肺炎、食并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管、胃底粘膜糜爛、破裂，管、胃底粘膜糜爛、破裂，每隔每隔1212小時(shí)，氣囊排空小時(shí)，

9、氣囊排空10-2010-20分鐘分鐘經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)TIPSS是近年來(lái)介入放射技術(shù)應(yīng)用于是近年來(lái)介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項(xiàng)新進(jìn)展外科臨床的一項(xiàng)新進(jìn)展適應(yīng)證：（適應(yīng)證：（1 1）曲張靜脈破裂）曲張靜脈破裂出血出血 （2 2）肝功能）肝功能ChildChild分分級(jí)級(jí)C C級(jí)級(jí) （3 3）等待肝移植的）等待肝移植的晚期門(mén)靜脈高壓癥病人晚期門(mén)靜脈高壓癥病人 （4 4）外科手術(shù)后復(fù)）外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者發(fā)出血者手術(shù)治療手術(shù)治療肝功能較好肝功能較好 ( A( A、B B級(jí)級(jí)) )斷流術(shù)斷流術(shù)n賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)n手術(shù)適應(yīng)證：既往有大出血病史

10、，本次出血兇猛；手術(shù)適應(yīng)證：既往有大出血病史，本次出血兇猛；經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)不能控制出血。小時(shí)內(nèi)不能控制出血。n首選手術(shù)方式首選手術(shù)方式門(mén)體分流術(shù)門(mén)體分流術(shù):n非選擇性分流非選擇性分流 門(mén)門(mén)- -腔靜脈端側(cè)分流術(shù)（腔靜脈端側(cè)分流術(shù)（PCS-ESPCS-ES）; ; 門(mén)門(mén)- -腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)（腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)（PCS-SSPCS-SS）; ; 腸系膜上腸系膜上- -下腔靜脈下腔靜脈H H型型“橋式橋式”分流分流術(shù)術(shù) （MCS-HMCS-H）; ; 中心性脾中心性脾- -腎靜脈分流術(shù)（腎靜脈分流術(shù)（SRSSRS）。）。n選擇性分流選擇性分流: 遠(yuǎn)端脾遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)腎靜脈分流術(shù) （DSRS） 限制性門(mén)限制性門(mén)-腔靜脈分流術(shù)腔靜脈分流術(shù) n是否行預(yù)防性手術(shù)n單純脾臟切除肝移植術(shù)肝移植術(shù) 最徹底治療門(mén)靜脈高壓癥的手最徹底治療門(mén)靜脈高壓癥的手 術(shù)方法。適用于其他各種治療術(shù)方法。適用