1、2022-7-51水腫的診斷與鑒別診斷水腫的診斷與鑒別診斷 Edema太原市人民醫(yī)院呼吸消化科太原市人民醫(yī)院呼吸消化科尹學(xué)瑞尹學(xué)瑞 2022-7-52主要內(nèi)容主要內(nèi)容水腫的定義、分類(lèi)水腫的定義、分類(lèi)水腫的發(fā)生機(jī)制水腫的發(fā)生機(jī)制水腫的診斷水腫的診斷 病史要點(diǎn)病史要點(diǎn) 體檢重點(diǎn)體檢重點(diǎn) 重要輔助檢查重要輔助檢查水腫的鑒別診斷水腫的鑒別診斷重點(diǎn)要求：水腫的重點(diǎn)要求：水腫的診斷診斷與與鑒別診斷鑒別診斷2022-7-53 水腫的定義水腫的定義人體人體組織間隙組織間隙有過(guò)多的液體積聚有過(guò)多的液體積聚 使組織腫脹。使組織腫脹。不包括不包括內(nèi)臟器官局部的水腫：內(nèi)臟器官局部的水腫： 腦水腫、肺水腫腦水腫、肺水腫

2、水腫既是水腫既是癥狀癥狀又是又是體征體征。積液積液：體腔內(nèi)過(guò)多液體積聚。：體腔內(nèi)過(guò)多液體積聚。 胸腔、腹腔、心包積液胸腔、腹腔、心包積液 2022-7-54 水腫的分類(lèi)水腫的分類(lèi)部位部位 全身性、局部性全身性、局部性病因病因 心源性、腎源性、肝源性、心源性、腎源性、肝源性、 營(yíng)養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌代謝性、營(yíng)養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌代謝性、 炎性、血管神經(jīng)性水腫等。炎性、血管神經(jīng)性水腫等。特點(diǎn)特點(diǎn) 凹陷性、非凹陷性凹陷性、非凹陷性2022-7-55 水腫的分類(lèi)水腫的分類(lèi)（1 1）顯性水腫或凹陷性水腫）顯性水腫或凹陷性水腫 當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時(shí)，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿(mǎn)感、當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時(shí)，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽

3、滿(mǎn)感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時(shí)出現(xiàn)凹皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時(shí)出現(xiàn)凹陷性壓痕。陷性壓痕。（2 2）隱性水腫）隱性水腫 細(xì)胞間液組織液增加，但可流動(dòng)水細(xì)胞間液組織液增加，但可流動(dòng)水不多，指壓時(shí)沒(méi)有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過(guò)不多，指壓時(shí)沒(méi)有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過(guò)正常時(shí)的正常時(shí)的10%。2022-7-56 組織間液量的恒定，有賴(lài)于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外液體交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)。這兩方面調(diào)節(jié)之一發(fā)生異常，即可引起水腫。 水腫的發(fā)生機(jī)制水腫的發(fā)生機(jī)制 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 局部水腫局部水腫機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)機(jī)體內(nèi)

4、外液體交換平衡失調(diào)(鈉、水潴留鈉、水潴留) 全身性水腫全身性水腫 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 2022-7-57有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（組織液靜水壓+血漿膠體滲透壓）2022-7-58水腫的發(fā)生機(jī)制水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換血管內(nèi)外液體交換的失平衡的失平衡毛細(xì)血管流體靜壓升高：右心衰竭毛細(xì)血管流體靜壓升高：右心衰竭血漿膠體滲透壓降低：低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低：低白蛋白血癥微血管通透性增加微血管通透性增加: 急性腎炎急性腎炎淋巴回流受阻：絲蟲(chóng)病淋巴回流受阻：絲蟲(chóng)病體內(nèi)外液體交換體內(nèi)外液體交換的失平衡的失平衡 鈉水潴留鈉水潴留:

5、腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降 腎小管重吸收增多腎小管重吸收增多激素的作用激素的作用 心房利鈉肽心房利鈉肽 ANP（心鈉素、利鈉素心鈉素、利鈉素） 腦利鈉肽腦利鈉肽 BNP 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) RAS 抗利尿激素抗利尿激素ADH 2022-7-59 產(chǎn)生水腫的因素 1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) 腎小管重吸收 2、毛細(xì)血管濾過(guò)壓：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓右心衰竭 3、毛細(xì)血管通透性：燒傷、炎癥急性腎炎 4、血漿膠體滲透壓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋低蛋白血癥 5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等絲

6、蟲(chóng)病2022-7-510水腫的臨床表現(xiàn)水腫的臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀：體重增加，面部腫脹，虛胖，腹圍增大，：體重增加，面部腫脹，虛胖，腹圍增大， 鞋子變緊，下肢水腫鞋子變緊，下肢水腫體檢體檢：皮膚腫脹，變薄，發(fā)亮，彈性差，皺紋變淺，：皮膚腫脹，變薄，發(fā)亮，彈性差，皺紋變淺， 指壓時(shí)呈凹陷，稱(chēng)為凹陷性水腫指壓時(shí)呈凹陷，稱(chēng)為凹陷性水腫 影響水腫分布的因素影響水腫分布的因素 重力作用，組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，局部血流動(dòng)力學(xué)重力作用，組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，局部血流動(dòng)力學(xué)水腫分布規(guī)律水腫分布規(guī)律 站立者或坐位：足部、踝部水腫站立者或坐位：足部、踝部水腫 長(zhǎng)期臥床者：骶尾部長(zhǎng)期臥床者：骶尾部2022-7-511 水腫的診斷水腫的

7、診斷- -問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)1、原因和誘因、原因和誘因2、開(kāi)始部位、開(kāi)始部位3、時(shí)間及發(fā)展快慢、時(shí)間及發(fā)展快慢4、分布與性質(zhì)、分布與性質(zhì)5、伴隨癥狀、伴隨癥狀2022-7-512水腫的診斷水腫的診斷 病史要點(diǎn)病史要點(diǎn)時(shí)間、急緩時(shí)間、急緩開(kāi)始開(kāi)始部位部位、蔓延情況、蔓延情況是否是否對(duì)稱(chēng)、凹陷性對(duì)稱(chēng)、凹陷性與與體位、活動(dòng)體位、活動(dòng)的關(guān)系；的關(guān)系；尿量尿量伴隨癥狀伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽、咯痰、咯血、：心悸、氣促、咳嗽、咯痰、咯血、 腹脹、腹圍增大、腹痛、食欲及體重腹脹、腹圍增大、腹痛、食欲及體重 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹與與藥物藥物、月經(jīng)、妊娠月經(jīng)、妊娠的關(guān)系的關(guān)系既往史既往史：慢性咳

8、嗽、哮喘；肝炎；甲狀腺疾?。唬郝钥人?、哮喘；肝炎；甲狀腺疾?。?糖尿??；高血壓??；長(zhǎng)期大量飲酒糖尿?。桓哐獕翰。婚L(zhǎng)期大量飲酒2022-7-513發(fā)發(fā) 展展 快快 慢慢緩慢緩慢心源性、肝源性心源性、肝源性較快較快腎源性腎源性突然發(fā)生突然發(fā)生血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫2022-7-514開(kāi)開(kāi) 始始 部部 位位心源性：下垂部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無(wú)肝源性：腹水，頭面、上肢常無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良：足部開(kāi)始，漸蔓全身營(yíng)養(yǎng)不良：足部開(kāi)始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯粘液水腫：顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫經(jīng)前期緊張綜合

9、征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大2022-7-515分分 布布 與與 性性 質(zhì)質(zhì)全身性全身性: 心源性、腎源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良心源性、腎源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良 性、特發(fā)性等性、特發(fā)性等局部性局部性:炎癥、絲蟲(chóng)病橡皮腫、血管神經(jīng)性等炎癥、絲蟲(chóng)病橡皮腫、血管神經(jīng)性等2022-7-516伴隨癥狀伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺伴呼吸困難、發(fā)紺心臟病心臟病黃疸、蜘蛛痣黃疸、蜘蛛痣肝源性肝源性伴失眠、煩躁、思想不集中伴失眠、煩躁、思想不集中經(jīng)前期緊經(jīng)前期緊張綜合征。張綜合征。重度蛋白尿重度蛋白尿腎源性腎源性消瘦、體重減輕消瘦、體重減輕-

10、營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良2022-7-517水腫的診斷水腫的診斷 體檢重點(diǎn)體檢重點(diǎn)水腫的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn) 部位、程度、是否凹陷性部位、程度、是否凹陷性 檢查方法檢查方法： ，指腹指腹而非而非指尖指尖， 下壓骨性表面的皮膚，數(shù)秒，下壓骨性表面的皮膚，數(shù)秒， 移開(kāi)手指，觀察是否形成凹陷。移開(kāi)手指，觀察是否形成凹陷。 脛骨前緣，骶骨表面。脛骨前緣，骶骨表面。2022-7-518水腫的臨床檢查分度水腫的臨床檢查分度輕度輕度 眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織 指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快 中度中度 全身組織均見(jiàn)明顯水腫全身組織均見(jiàn)明顯水腫 指壓后凹陷明顯

11、，平復(fù)緩慢指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢 重度重度 全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮， 或有液體滲出，漿膜腔可見(jiàn)積液或有液體滲出，漿膜腔可見(jiàn)積液2022-7-519水腫的診斷水腫的診斷 體檢重點(diǎn)體檢重點(diǎn)一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 生命體征、面容、體位、毛發(fā)的多少及分布生命體征、面容、體位、毛發(fā)的多少及分布 皮膚：顏色及濕度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌皮膚：顏色及濕度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌 頭頸部檢查頭頸部檢查 眼球突出、鞏膜黃染、紫紺、口唇肥厚增大眼球突出、鞏膜黃染、紫紺、口唇肥厚增大 頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、甲狀腺腫大頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、甲狀腺腫大

12、胸部檢查胸部檢查 呼吸頻率、語(yǔ)音震顫、肺部叩診及聽(tīng)診、呼吸頻率、語(yǔ)音震顫、肺部叩診及聽(tīng)診、 心界大小、心臟聽(tīng)診心界大小、心臟聽(tīng)診 腹部檢查腹部檢查 腹部外形：膨隆、舟狀腹部外形：膨隆、舟狀 腹壁靜脈曲張、脾腫大、移動(dòng)性濁音、腹壁靜脈曲張、脾腫大、移動(dòng)性濁音、 肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性2022-7-520水腫的診斷水腫的診斷 重要輔助檢查重要輔助檢查血常規(guī)血常規(guī) 血紅蛋白降低、全血細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少血紅蛋白降低、全血細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少尿常規(guī)尿常規(guī) 蛋白尿蛋白尿肝功能肝功能 低白蛋白、高球蛋白、膽紅素升高、酶學(xué)異常低白蛋白、高球蛋白、膽紅素升高、酶學(xué)異常腎功能腎功能

13、 血尿素氮、肌酐一過(guò)性血尿素氮、肌酐一過(guò)性 / 持續(xù)升高持續(xù)升高血脂血脂 甲狀腺功能甲狀腺功能影像學(xué)影像學(xué) 胸部胸部X線、線、 X線鋇餐、線鋇餐、 下肢及腹部超聲、超聲心動(dòng)圖下肢及腹部超聲、超聲心動(dòng)圖其他其他 自身抗體、選擇性腔靜脈造影、腎上腺皮質(zhì)自身抗體、選擇性腔靜脈造影、腎上腺皮質(zhì)/性腺性腺2022-7-5212022-7-5222022-7-523水腫的鑒別診斷水腫的鑒別診斷 心源性心源性 腎源性腎源性 肝源性肝源性 營(yíng)養(yǎng)不良性營(yíng)養(yǎng)不良性 內(nèi)分泌代謝性?xún)?nèi)分泌代謝性 妊娠性妊娠性 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 藥物性藥物性 血清病血清病 蛋白丟失性胃腸病蛋白丟失性胃腸病 特發(fā)性特發(fā)性 功能性功能性 局部炎

14、癥局部炎癥 肢體靜脈血栓形成肢體靜脈血栓形成 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 慢性上腔靜脈阻塞綜合征慢性上腔靜脈阻塞綜合征 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙 流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫 2022-7-524（一）、心源性水腫（一）、心源性水腫 (右心衰右心衰)特特 點(diǎn)點(diǎn)先出現(xiàn)在身體下垂部位先出現(xiàn)在身體下垂部位對(duì)稱(chēng)、凹陷對(duì)稱(chēng)、凹陷 伴隨癥狀伴隨癥狀 右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大 、靜脈壓靜脈壓 胸、腹水）胸、腹水）2022-7-525發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制心力衰竭心力衰竭 動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈

15、系統(tǒng) 靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng) 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮ADH 鈉水重鈉水重吸收吸收 鈉水潴留鈉水潴留 淤血、缺氧、淤血、缺氧、,壓力壓力 毛細(xì)血毛細(xì)血管壓管壓 通透性通透性 淋巴回淋巴回流障礙流障礙 蛋白合成蛋白合成蛋白吸收蛋白吸收 組織液生成增加組織液生成增加 肝腸肝腸 腎小球?yàn)V腎小球?yàn)V過(guò)率過(guò)率 鈉水排出鈉水排出 血漿膠壓血漿膠壓水水 腫腫2022-7-526（二）、腎源性水腫（二）、腎源性水腫腎性水腫腎性水腫是腎臟疾病的常見(jiàn)癥狀，輕者有眼瞼和面部浮腫，重者出現(xiàn)全身性水腫，并伴有胸水，腹水2022-7-527顏面眼瞼浮腫2022-7-528腎炎性水腫形成原因腎炎性水

16、腫形成原因主要有兩種由腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降而引起的炎性水腫和由腎臟疾病導(dǎo)致的低蛋白血癥引起的腎病性水腫2022-7-529腎病性水腫形成機(jī)制腎病性水腫產(chǎn)生機(jī)制：腎病理狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞表面唾液酸蛋白等帶負(fù)電的糖蛋白被破壞，內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)帶負(fù)電的蛋白質(zhì)的排斥作用下降，大量蛋白質(zhì)從腎小球?yàn)V過(guò)，引起血漿膠體滲透壓下降，造成組織間液積累，從而形成水腫2022-7-5302022-7-531 腎源性水腫腎源性水腫 vs 心源性水腫心源性水腫2022-7-5322022-7-533（三）、肝源性水腫（三）、肝源性水腫肝性水腫（hepatic edema）：肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚。造成肝水腫的疾?。焊斡不?/p>

17、 肝壞死 、肝癌 、急性肝炎、病毒性肝炎等 2022-7-534肝硬化肝硬化肝結(jié)構(gòu)改變肝結(jié)構(gòu)改變肝功能不全肝功能不全肝靜脈回流受阻肝血竇受壓肝淋巴生成腹水腹水門(mén)脈高壓腸系膜毛細(xì)血管血壓腸淋巴生成蛋白合成滅活能力血漿白蛋白醛固酮 ADH血漿膠滲壓血漿膠滲壓鈉水潴留鈉水潴留血容量醛固酮 ADH容量調(diào)節(jié)反應(yīng)肝性水腫發(fā)病機(jī)制示意圖2022-7-535 肝源性水腫臨床表現(xiàn)：腹水為主要癥狀表現(xiàn)，此外還可發(fā)生胸部水腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢和皮下水腫。常伴有黃疸、肝腫大、脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌、肝區(qū)隱痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲減退、進(jìn)食后飽脹、惡心、嘔吐，門(mén)脈高壓癥的癥狀。 2022-7-536【腹

18、水】2022-7-5372022-7-538 肝源性水腫肝源性水腫 vs 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫2022-7-539 肺水腫肺水腫分類(lèi) 間質(zhì)性肺水腫 肺泡性肺水腫過(guò)多的液體在肺組織間隙與肺泡內(nèi)積聚 的現(xiàn)象2022-7-5401 . 肺毛細(xì)血管血壓增高 左心衰 嚴(yán)重休克 肺靜脈明顯收縮 白細(xì)胞粘附嵌塞于微小靜脈 縱隔腫瘤 肺血容量急劇增加 輸液量大、速度過(guò)快 發(fā)生機(jī)制2022-7-5412 .肺毛細(xì)血管通透性增加 炎癥、吸入有毒氣體、氧中毒3 .血漿膠體滲透壓下降 輕中度下降不易發(fā)生肺水腫4 . 肺淋巴回流障礙 肺間質(zhì)纖維化、癌細(xì)胞肺淋巴道轉(zhuǎn)移 2022-7-542（五）內(nèi)分泌代謝疾病所致

19、水腫（五）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫2022-7-5432022-7-5442022-7-545（六）炎癥性水腫 “炎癥炎癥”定義：具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)定義：具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過(guò)程的中心環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為紅腫、反應(yīng)是炎癥過(guò)程的中心環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為紅腫、熱、痛和功能障礙。炎癥，可以是感染引熱、痛和功能障礙。炎癥，可以是感染引起的感染性炎癥，也可以是由于感染引起起的感染性炎癥，也可以是由于感染引起的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動(dòng)的防御反應(yīng)，但是有益的，是人體的自動(dòng)

20、的防御反應(yīng)，但是有的時(shí)候，炎癥也是有害的，例如對(duì)人體自的時(shí)候，炎癥也是有害的，例如對(duì)人體自身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等等。等。2022-7-546風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 顏面、雙下肢水腫顏面、雙下肢水腫 面部蝶形紅色皮疹，多系統(tǒng)損害，面部蝶形紅色皮疹，多系統(tǒng)損害， 自身抗體陽(yáng)性（自身抗體陽(yáng)性（ANA、抗雙鏈、抗雙鏈DNA抗體、抗抗體、抗Sm抗體）抗體）系統(tǒng)性硬化病系統(tǒng)性硬化病 非凹陷性水腫，雙側(cè)手指及面部開(kāi)始，雷諾現(xiàn)象非凹陷性水腫，雙側(cè)手指及面部開(kāi)始，雷諾現(xiàn)象 皮膚增厚變硬，蠟樣光澤；皮膚增厚變硬，蠟樣光澤； 無(wú)癥狀性心包積

21、液無(wú)癥狀性心包積液 自身抗體陽(yáng)性（自身抗體陽(yáng)性（Sel-70抗體）抗體）皮肌炎皮肌炎 輕度水腫，眶周水腫性紫紅色斑（以上瞼為中心）輕度水腫，眶周水腫性紫紅色斑（以上瞼為中心）2022-7-5472022-7-548藥物所致水腫藥物所致水腫 用藥后發(fā)生，停藥后消失用藥后發(fā)生，停藥后消失 糖皮質(zhì)激素、雌激素、胰島素、鈣拮抗劑、甘草制劑糖皮質(zhì)激素、雌激素、胰島素、鈣拮抗劑、甘草制劑血清病血清病 注射動(dòng)物血清（馬）注射動(dòng)物血清（馬） 眼瞼、顏面、手足眼瞼、顏面、手足 伴全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等伴全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等 蛋白丟失性胃腸病蛋白丟失性胃腸病 一大組慢性胃腸病一大組慢性胃腸病 大

22、量血漿蛋白滲入胃腸道大量血漿蛋白滲入胃腸道 低蛋白血癥、水腫低蛋白血癥、水腫 無(wú)蛋白質(zhì)攝入不足，無(wú)肝腎疾病無(wú)蛋白質(zhì)攝入不足，無(wú)肝腎疾病 放射性核素標(biāo)記的蛋白靜脈注射放射性核素標(biāo)記的蛋白靜脈注射2022-7-549（七）局部性水腫（七）局部性水腫局部炎癥局部炎癥 局部紅、熱及觸痛局部紅、熱及觸痛肢體靜脈血栓形成肢體靜脈血栓形成/血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 鑒別：有無(wú)局部炎癥鑒別：有無(wú)局部炎癥下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 小腿，靜脈高度擴(kuò)張、迂曲、隆起小腿，靜脈高度擴(kuò)張、迂曲、隆起 站立時(shí)更明顯站立時(shí)更明顯 足部、踝部水腫足部、踝部水腫 晚期局部皮膚萎縮、色素沉著、慢性潰瘍晚期局部皮膚萎縮、色素沉著、慢

23、性潰瘍2022-7-5502022-7-551局部性水腫局部性水腫慢性上腔靜脈阻塞綜合征慢性上腔靜脈阻塞綜合征原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn)：表現(xiàn)：上肢、面部水腫及青紫，胸壁靜脈曲張，上肢、面部水腫及青紫，胸壁靜脈曲張， 上肢靜脈壓升高，呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸上肢靜脈壓升高，呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸上腔靜脈造影上腔靜脈造影 慢性下腔靜脈阻塞綜合征慢性下腔靜脈阻塞綜合征原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn)：腹脹、腹壁靜脈曲張、下肢與陰囊水腫、肝脾腫大表現(xiàn)：腹脹、腹壁靜脈曲張、下肢與陰囊水腫、肝脾腫大鑒別鑒別-肝硬化：肝硬化： 腹壁靜脈曲張血流方向均

24、向上腹壁靜脈曲張血流方向均向上 下肢靜脈曲張伴精索靜脈曲張下肢靜脈曲張伴精索靜脈曲張 下肢水腫不對(duì)稱(chēng)下肢水腫不對(duì)稱(chēng) 下腔靜脈造影下腔靜脈造影2022-7-552局部性水腫局部性水腫淋巴回流受阻淋巴回流受阻 絲蟲(chóng)病絲蟲(chóng)?。合鹌つ[，下肢、陰囊、陰唇、上肢橡皮腫，下肢、陰囊、陰唇、上肢 乳糜尿乳糜尿/乳糜血尿乳糜血尿 流行病學(xué)資料、血中微絲蚴、皮膚活檢流行病學(xué)資料、血中微絲蚴、皮膚活檢 非特異性淋巴管炎：非特異性淋巴管炎：少見(jiàn)少見(jiàn) 淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴結(jié)切除術(shù)后流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫 少見(jiàn)少見(jiàn) 重癥患者，第重癥患者，第5-65-6天出現(xiàn)，數(shù)天后消退天出現(xiàn)，數(shù)天后消退 凹陷

25、性，范圍不等，皮膚大致正常凹陷性，范圍不等，皮膚大致正常 胸骨上區(qū)淋巴回流受阻胸骨上區(qū)淋巴回流受阻2022-7-553局部性水腫局部性水腫局部淋巴回流受阻引起水腫（局部淋巴回流受阻引起水腫（ 絲蟲(chóng)?。┙z蟲(chóng)?。?022-7-554組織液除了大部分從毛細(xì)血管靜脈端回流外，少部分還從淋巴管回流入血少部分還從淋巴管回流入血2022-7-555淋巴回流受阻引起水腫淋巴回流受阻引起水腫 絲蟲(chóng)病絲蟲(chóng)病2022-7-556作用機(jī)制當(dāng)淋巴管阻塞 淋巴回流受阻組織液中的蛋白質(zhì)分子不能被帶回血液中 組織液膠體滲透壓升高 部分組織液不能經(jīng)淋巴管回流入血 組織液潴留 引起水腫，稱(chēng)為淋巴水腫。2022-7-557常見(jiàn)的淋

26、巴回流受阻原因一:惡性腫瘤細(xì)胞侵入壓迫并堵塞淋巴管二：廣泛摘除淋巴結(jié)三：絲蟲(chóng)病成蟲(chóng)堵塞淋巴管2022-7-558惡性腫瘤惡性腫瘤細(xì)胞侵入并堵塞淋巴管腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞大規(guī)模惡大規(guī)模惡性增殖分性增殖分裂，左圖裂，左圖可見(jiàn)組織可見(jiàn)組織腫大，導(dǎo)腫大，導(dǎo)致物理性致物理性壓迫堵塞壓迫堵塞淋巴管淋巴管2022-7-559 導(dǎo)致淋巴管道被嚴(yán)重破導(dǎo)致淋巴管道被嚴(yán)重破 臨床進(jìn)行廣泛摘除淋巴結(jié)壞壞2022-7-560 皮膚腫瘤 如下圖，可見(jiàn)皮膚下腫瘤細(xì)胞如下圖，可見(jiàn)皮膚下腫瘤細(xì)胞增殖造成隆起的包塊增殖造成隆起的包塊2022-7-561 乳房淋巴結(jié)清掃 常見(jiàn)于防止常見(jiàn)于防止乳房癌細(xì)胞乳房癌細(xì)胞擴(kuò)散擴(kuò)散2022-7-5

27、62絲蟲(chóng)病絲蟲(chóng)病 絲蟲(chóng)病絲蟲(chóng)病主要淋巴管道被成蟲(chóng)阻塞，引起下肢和陰主要淋巴管道被成蟲(chóng)阻塞，引起下肢和陰囊的慢性水腫等囊的慢性水腫等2022-7-5632022-7-5642022-7-565局部性水腫局部性水腫血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫 變態(tài)反應(yīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病 突發(fā)、硬而富有彈性、突發(fā)、硬而富有彈性、 皮膚蒼白或蠟樣光澤，中間微凹，邊緣無(wú)明顯界限皮膚蒼白或蠟樣光澤，中間微凹，邊緣無(wú)明顯界限 普通型普通型：顏面、口唇、舌、聲門(mén)：顏面、口唇、舌、聲門(mén) 神經(jīng)精神型神經(jīng)精神型：突發(fā)性頭痛、頭暈、嗜睡、：突發(fā)性頭痛、頭暈、嗜睡、 暫時(shí)性眼肌癱瘓、視力障礙暫時(shí)性眼肌癱瘓、視力障礙神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙所致的

28、局限性水腫神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙所致的局限性水腫 偏癱患肢偏癱患肢 原因：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、循環(huán)障礙、血栓形成原因：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、循環(huán)障礙、血栓形成2022-7-566（八）其他原因所致水腫（八）其他原因所致水腫高溫高溫 夏季，手、足，夏季，手、足， 反復(fù)多年反復(fù)多年 體表血管擴(kuò)張?bào)w表血管擴(kuò)張 肥胖肥胖 散熱困難，不愛(ài)活動(dòng)，散熱困難，不愛(ài)活動(dòng)， 皮下脂肪對(duì)淺靜脈支撐作用減弱皮下脂肪對(duì)淺靜脈支撐作用減弱“旅行者水腫旅行者水腫” 長(zhǎng)時(shí)間站立行走長(zhǎng)時(shí)間站立行走 2022-7-567（九）特發(fā)性水腫（九）特發(fā)性水腫原因未明原因未明內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位的反應(yīng)異常內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位的反應(yīng)異常只發(fā)生于婦女只發(fā)生于婦女下垂部位，臥床休息水腫減輕，勞累時(shí)加重下垂部位，臥床休息水腫減輕，勞累時(shí)加重 晨間晚間體重差別大晨間晚間體重差別大除外心、肝、腎等臟器疾病及營(yíng)養(yǎng)缺乏病除外心、肝、腎等臟器疾病及營(yíng)養(yǎng)缺乏病立臥位水試驗(yàn)立臥位