1、病因及其因果推斷CausesandCausalInference的課件本章要點1.病因的概念、分類 2.常見病因模型3.流行病學(xué)研究病因的方法4.判斷因果聯(lián)系的常用標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)研究必然涉及病因的推斷病因推斷的核心任務(wù)是排除各種可能的偏倚，確保其真實性病因推斷的主要邏輯推理方法是假設(shè)演繹法、Mill準(zhǔn)則、概率性推廣的歸納統(tǒng)計推理。一、人們對病因認(rèn)識的發(fā)展過程上帝、妖怪 人疾?。ㄉ窳P學(xué)說）金木水火土人疾?。闼匚ㄎ镏髁x學(xué)說）病原微生物人疾?。ㄉ镏虏W(xué)說）病因宿主環(huán)境（生態(tài)學(xué)模型天平模式）或宿主病因環(huán)境（生態(tài)學(xué)模型三角模式）生物環(huán)境社會環(huán)境理化環(huán)境機體遺傳（生態(tài)學(xué)模型輪狀模式） 病因模型生態(tài)學(xué)模型

2、疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型 生態(tài)學(xué)模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮分類 流行病學(xué)三角 輪狀模型宿主環(huán)境動因生物環(huán)境社會環(huán)境遺傳內(nèi)核宿主理化環(huán)境 圖6 流行病學(xué)三角圖7 輪狀模型社會經(jīng)濟因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機制）疾病 疾病因素模型疾病因素模型 疾病因素模型特點 病因分類操作性強 較強的實踐指導(dǎo)意義 沒有動因確定的困難層次 外圍的遠因 致病機制的近因 病因網(wǎng)絡(luò)模型 按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)1.宿主因素： 遺傳 免疫 心理 內(nèi)分泌 2.環(huán)境因素：

3、 外環(huán)境中各種有害因素的總和。 生物因素 理化因素 社會因素 二、病因的定義那些能使人群發(fā)病概率升高的因素。三、病因的分類（一）按來源分類（二）按作用分類1.必需病因： 結(jié)果發(fā)生必具有該病因，但具有該病因并不一定都發(fā)生該結(jié)果。結(jié)核桿菌結(jié)核2.充分病因： 如果有該病因存在，則一定發(fā)??；但發(fā)病并不一定都存在該病因。 急性闌尾炎腹痛腹痛一定由闌尾炎引起？3.充分必需病因： 該病因存在，則一定發(fā)病，發(fā)病一定有該病因存在。 接觸高壓電引起電擊， 電擊必因接觸高壓電。4.復(fù)合病因： 既不是必需病因，也不是充分病因，它們的存在只是增加發(fā)病概率。 霍亂：胃酸被沖淡，飲生水等。四、病因鏈(因果聯(lián)接方式) 多病因

4、學(xué)說把與發(fā)病有關(guān)的各種事物均看作病因，其中有的與發(fā)病直接有關(guān)，另一些可能只與發(fā)病有間接關(guān)系，但都是不可少的。 各病因因素之間的關(guān)系是是復(fù)雜的。1.無因自然無果，有果必然有因，但有因未必全有果。因果無果白喉與白喉桿菌2.一因多果因果1果2果3吸煙肺癌冠心病慢支3.多因一果因2因3因1果缺乏運動肥胖高血脂高血壓冠心病4.多因多果高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒 高血壓、冠心病、大腸癌5.因因協(xié)同引起一果因1因2果吸煙接觸石棉肺癌6.因因相加引起一果因1因2因3果未免疫機體遭受深部創(chuàng)傷被土壤中破傷風(fēng)桿菌污染破傷風(fēng)繁殖 破傷風(fēng)7.因果相聯(lián)引起一果感染病毒感冒誘發(fā)結(jié)核運用鏈霉素超量使用鏈霉素耳聾2.一

5、因多果因果1果2果3吸煙肺癌冠心病慢支3.多因一果因2因3因1果缺乏運動肥胖高血脂高血壓冠心病五、病因研究方法（一）描述疾病分布（二）提出假說常用的邏輯推理方法： 1.求同法 2.求異法 3.同異并用法 4.類比法 5.剩余法 6.歸納統(tǒng)計推理（三）驗證病因假說： 即判斷有無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。 病例對照研究 隊列研究 實驗研究（四）排除虛假聯(lián)系 設(shè)計不合理、各種偏倚引起 續(xù)發(fā)關(guān)聯(lián) 關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）圖10 關(guān)聯(lián)分類總結(jié)聯(lián)系：某2個事件經(jīng)常伴隨發(fā)生。統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系：以人群為對象，通過統(tǒng)

6、計學(xué)方法進行檢驗證實的聯(lián)系。偶然聯(lián)系：經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法檢驗無關(guān)聯(lián)的聯(lián)系。統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（2）E與D有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時間先后否圖9 因果關(guān)系判斷進程提出假設(shè)排除偶然排除虛假前因后果（五）病因判定的標(biāo)準(zhǔn)1.關(guān)聯(lián)的時間順序2.關(guān)聯(lián)的強度3.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性4.關(guān)聯(lián)的合理性5.結(jié)論的論證強度（一）關(guān)聯(lián)的時間順序 懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實驗和隊列研究病例對照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔石棉暴露 肺癌石棉暴露3年后發(fā)生肺癌 非石棉引起15-20年例如 （二）關(guān)聯(lián)的強度 關(guān)聯(lián)的強度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導(dǎo)致強關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治試驗的絕對效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強 測定 (1) OR、RR，PF（預(yù)防分?jǐn)?shù)）或功效比例等 (2)劑量-反應(yīng)關(guān)系：等級OR或RR，各等級絕對效應(yīng)，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 (3)生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性（三）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到特點觀察性研究實驗性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè) （四）關(guān)聯(lián)的合理性 (1) 解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合 (2