1、顱內(nèi)壓增高概述和診斷第一節(jié) 概 述顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。第一節(jié) 概 述顱內(nèi)壓顱腔腦組織腦脊液血液一、顱內(nèi)壓的形成與正常值成人：0.7-2.0kpa(70-200mmH2O)兒童：0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)第一節(jié) 概 述 二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)血壓：收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降

2、呼吸：呼氣時(shí)壓力略增，吸氣時(shí)壓力稍降顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：除部分靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)外，主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。第一節(jié) 概 述第一節(jié) 概 述二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kpa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌則增加，而吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多，以維持顱內(nèi)壓不變。當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kpa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量減少，另外，有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。第一節(jié) 概 述二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5,超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的810，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重

3、的顱內(nèi)壓增高。第一節(jié) 概 述三、顱內(nèi)壓增高的原因 1、顱腔內(nèi)容物的體積增大腦組織體積增大（腦水腫）腦脊液增多（腦積水）顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注（腦靜脈血栓形成），腦血流量增加（腦動(dòng)靜脈瘺） 2、顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變小顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。 3、先天性畸形使顱腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥等。 正常情況腦水腫顱內(nèi)血腫腦積水腦膜瘤腦膿腫第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理 （一） 影響顱內(nèi)壓增高的因素 1、年齡 嬰幼兒及小兒的顱縫未閉合或尚未牢固融合，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開，老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多。 第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理 （一） 影響顱內(nèi)壓增高

4、的因素 2、病變的擴(kuò)張速度 第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理 （一） 影響顱內(nèi)壓增高的因素 3、病變部位 在顱腦中線或顱后窩的占位性病變，容易發(fā)生梗阻性腦積水，顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位性病變，可引起顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收障礙。 4、伴發(fā)腦水腫的程度 5、全身系統(tǒng)性疾病 第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理（二） 顱內(nèi)壓增高的后果 1、腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡： 平均動(dòng)脈壓（MAP）顱內(nèi)壓（ICP） 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓（CPP） 腦血管阻力（CVR）腦血流量(CBF) 第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理（二） 顱內(nèi)壓增高的后果 1、腦血流量的降低，腦缺血甚

5、至腦死亡： 正常的腦灌注壓為9.3-12kpa(70-90mmHg)，如因顱內(nèi)壓增高而引起腦灌注壓下降，則可通過血管擴(kuò)張，以降低血管阻力的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)使上述公式的比值不變，從而保證了腦血流量的穩(wěn)定。 如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kpa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理（二） 顱內(nèi)壓增高的后果 2、腦移位和腦疝 第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理（二） 顱內(nèi)壓增高的后果 3、腦水腫 血管源性腦水腫 多發(fā)生在腦損傷、腦腫瘤等病變的初期，主要是由毛細(xì)血管的通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致。 細(xì)胞中毒性腦水

6、腫 可能是由于某些毒素直接作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。 第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理（二） 顱內(nèi)壓增高的后果 4、庫欣（Cushing）反應(yīng) 顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)），心跳和脈博緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化即為庫欣反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例。血壓升高，相對(duì)緩脈Harvey Cushing (1863-1939)Man of the Century in NeurosurgeryFather of Neuros

7、urgery美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)成立于1931年the Cushing Association美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書館Harvey Cushing LibraryHarvey CushingMan of the Century in NeurosurgeryM. G. YasargilFather of Modern Neurosurgery顯微神經(jīng)外科的創(chuàng)始人Pioneer of microneurosurgery in China朱賢立教授第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理（二） 顱內(nèi)壓增高的后果 5、胃腸功能紊亂及消化道出血 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，消化道粘膜血管收縮造成缺

8、血。應(yīng)激性潰瘍第一節(jié) 概 述四、顱內(nèi)壓增高的病理生理（二） 顱內(nèi)壓增高的后果 6、神經(jīng)源性肺水腫 下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高一、顱內(nèi)壓增高的類型 1、彌漫性顱內(nèi)壓增高 其特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高一、顱內(nèi)壓增高的類型 2、局灶性顱內(nèi)壓增高 因顱內(nèi)有局限的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)

9、構(gòu)移位。 第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高一、顱內(nèi)壓增高的類型 根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同： （1） 急性顱內(nèi)壓增高： （2） 亞急性顱內(nèi)壓增高； （3） 慢性顱內(nèi)壓增高。第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病 1、 顱腦損傷 2、 顱內(nèi)腫瘤 3、 顱內(nèi)感染 4、 腦血管疾病 5、 腦寄生蟲病 6、 顱腦先天性疾病：腦積水，狹顱癥 7、良性顱內(nèi)壓增高：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎比較多見 8、 腦缺氧第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高三、臨床表現(xiàn) 1、 頭痛 2、 嘔吐 3、 視神經(jīng)乳頭水腫 以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。視乳頭水腫：雙側(cè)彌漫性視盤水腫第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高三、臨床表現(xiàn) 4、意識(shí)

10、障礙及生命體征變化 5、其他癥狀和體征：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高四、診斷 病史，癥狀與體征第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高四、診斷 輔助檢查 1、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT） 2、磁共振成像（MRI） 3、腦血管造影（cerebral angiography） 4、頭顱X線攝片 5、腰椎穿刺第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高五、治療原則 1、 一般處理 2、 病因治療 3、 降低顱內(nèi)壓治療 4、 激素應(yīng)用 5、 冬眠低溫療法或亞低溫療法 6、 腦脊液體外引流 7、 巴比妥治療 8、 輔助過度換氣 9、 抗生素治療 10、癥狀治療第三節(jié) 急性腦疝概念 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔

11、的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀體征，稱為腦疝（brain hernia）第三節(jié) 急性腦疝病因： 1、外傷所致各種顱內(nèi)血種 2、 顱內(nèi)膿腫 3、 顱內(nèi)腫瘤 4、 顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變 5、 醫(yī)源性因素第三節(jié) 急性腦疝分類： 1、小腦幕切跡疝又稱顳葉疝，為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下； 2、枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)； 3、大膜鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。三種腦疝：Tentorial H

12、ernia(A);Tonsilar Hernia(B);Subfalcine Hernia(C)第三節(jié) 急性腦疝病理： 擠壓腦干 血管受到牽拉 腦干內(nèi)部出血由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同則側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻。大腦后動(dòng)脈動(dòng)眼神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)眼神經(jīng)小腦幕切跡疝瞳孔改變大小:先縮小，再散大光反應(yīng): 直接和間接對(duì)光反應(yīng)均不存在眼球活動(dòng)：受限動(dòng)眼神經(jīng) () 發(fā)自中腦的腳間窩走行于大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間緊貼小腦幕切跡邊緣 動(dòng)眼神

13、經(jīng) ()在海綿竇內(nèi)走形于外側(cè)壁經(jīng)眶上裂入眶動(dòng)眼神經(jīng) ()虹膜控制瞳孔大小，含兩種平滑肌纖維：A.瞳孔括約肌（Sphincter pupillae）圓形，由動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)副交感神經(jīng)支配B.瞳孔放大肌（Dilator pupillae）放射狀，由動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)交感神經(jīng)支配瞳孔改變 早期：動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小晚期：動(dòng)眼神經(jīng)損傷，瞳孔括約肌缺少神經(jīng)支配，瞳孔散大光反應(yīng)的通路1、右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損右眼：直接對(duì)光反射消失 間接對(duì)光反射消失左眼：直接對(duì)光反射存在 間接對(duì)光反射存在2、右側(cè)視神經(jīng)受損右眼：直接對(duì)光反射消失 間接對(duì)光反射存在左眼：直接對(duì)光反射存在 間接對(duì)光反射消失動(dòng)眼神經(jīng) ()Superior rectus (1)Medial rectus(2)Inferior rectus(3)Inferior oblique(4)上直肌外直肌下直肌上斜肌內(nèi)直肌下斜肌滑車神經(jīng)支配外展神經(jīng)支配小腦幕切跡疝的特點(diǎn)顳葉溝回通過小腦幕切跡向下疝入后顱窩早期動(dòng)眼神經(jīng)受壓腦干壓迫部位：中腦（大腦腳，錐體束，運(yùn)動(dòng)功能受損）神志：腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)晚期影響呼吸中樞第三節(jié) 急性腦疝臨床表現(xiàn) 1、 小腦幕切跡疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀 瞳孔改變 運(yùn)動(dòng)障礙 意識(shí)改變 生命體征紊亂枕骨大孔疝的特點(diǎn)小腦扁桃體通過枕骨大孔疝入頸段椎管腦干受壓部位：延髓（呼吸、心跳中樞）早期動(dòng)眼神經(jīng)受壓不明顯第三節(jié)