1、工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：人力資源和社會(huì)保障部 制職工姓名性別出生年月日身份證號(hào)碼工作單位聯(lián)系電話職工、工種或工作崗位參加工作時(shí) 間申請(qǐng)工傷或視同工傷事故時(shí)間診斷時(shí)間傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地 址受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）： 受傷害職工或親屬意見(jiàn) 本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。簽字 年 月 日用人單位意見(jiàn)： 所填情況屬實(shí)，同意 所受事故傷害為工傷。法定代表人簽字印章年 月 日行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：印章年 月 日備注： 傷者已參加工傷保險(xiǎn) 工傷認(rèn)定文書(shū)送達(dá)地址及代

2、收人確認(rèn)書(shū)為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書(shū)，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書(shū)代收人。或本人不能直接接收文書(shū)的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門(mén)作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書(shū)面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門(mén)。因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門(mén)、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書(shū)未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書(shū)退回之日視為送達(dá)之日。送達(dá)地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 代收人姓名： 代收人身份證號(hào)碼 :聯(lián)系電話： 送達(dá)地址： 傷者或直系親屬

3、簽名： 年 月 日工傷職工登記表組織機(jī)構(gòu)代碼： 單位名稱（章）：電腦序號(hào)姓名性別公民身份號(hào)碼民族出生日期參加工作時(shí)間居住或通訊地址用工形式工種發(fā)生工傷或確定職業(yè)病時(shí)間交通事故第三責(zé)任方賠償金額傷殘程度鑒定時(shí)間繳費(fèi)人員類別工傷類型工傷類型標(biāo)識(shí)認(rèn)定部位或職業(yè)病名稱傷殘程度鑒定等級(jí)工傷認(rèn)定時(shí)間工傷證號(hào)個(gè)人選擇工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)人選擇工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)二護(hù)理依賴程度鑒定時(shí)間認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系工傷認(rèn)定 申請(qǐng)日期工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)編號(hào)傷殘程度鑒定結(jié)論表號(hào)護(hù)理依賴程度鑒定級(jí)別傷害經(jīng)過(guò)事故類別受傷前十二個(gè)月平均月繳費(fèi)工資退休金供養(yǎng)親屬基本情況姓名公民身份號(hào)碼性別出生日期供養(yǎng)關(guān)系聯(lián)系電話郵政編碼現(xiàn)居住地址備注單位

4、負(fù)責(zé)人：填報(bào)人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期： 年 月 日說(shuō)明： 1.工傷類型：（1）因工致殘（2）因工死亡（3）職業(yè)??； 2.工傷類型標(biāo)識(shí)（1）傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)（2）無(wú)業(yè)人員職業(yè)病（3）退休人員職業(yè)?。?）退休傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)（5）陳舊性工傷（6）無(wú); 3.交通事故第三責(zé)任方賠償金額:如果事故類別為交通事故需填此欄； 4.發(fā)生工傷或確定職業(yè)病時(shí)間：如果是因工死亡，填寫(xiě)死亡時(shí)間； 5.其他項(xiàng)請(qǐng)參照工傷認(rèn)定結(jié)論表號(hào)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論表號(hào)、工傷證等材料填寫(xiě)； 6.退休金：如果工傷人員為已退休的1-4級(jí)新增人員需填寫(xiě)此欄； 7.認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：選擇勞動(dòng)關(guān)系、本人、工會(huì)、親屬；工傷信息變更表組織機(jī)構(gòu)代碼： 單位名稱（章）：公民身份號(hào)碼姓名變更原因變更項(xiàng)目原登記內(nèi)容現(xiàn)登記內(nèi)容工傷類型工傷類型標(biāo)識(shí)發(fā)生工傷或確定職業(yè)病時(shí)間受傷前十二個(gè)月平均月繳費(fèi)工資事故類別認(rèn)定部位或職業(yè)病名稱認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系工傷認(rèn)定申請(qǐng)日期工傷認(rèn)定時(shí)間工傷證號(hào)個(gè)人選擇工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)人選擇工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)二工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)編號(hào)傷殘程度鑒定結(jié)論表號(hào)傷殘程度鑒定時(shí)間傷殘程度鑒定等級(jí)護(hù)理依賴程度鑒定時(shí)間護(hù)理依賴程度鑒定級(jí)別交通事故第三責(zé)任方賠償金