1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展詹昱新神經(jīng)外科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 通過口服或鼻飼等方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)們靜脈進(jìn)入肝臟能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收營(yíng)養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件一、反流與誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣?體位？胃工作正常嗎？意識(shí)障礙？鎮(zhèn)靜？輸注途徑有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長(zhǎng)期 4w 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù)胃管 十二指腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期 4周? 管飼喂養(yǎng)輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者

2、耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次性輸注每次200 ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間歇性重力滴注每次250-500 ml，速率450 ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正常或病情不嚴(yán)重時(shí)可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間增加護(hù)士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應(yīng)輕容易接受活動(dòng)時(shí)間少文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%泵輸注法：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是以推注方式給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU輸注泵顯著降低腸內(nèi)

3、營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較， 護(hù)士進(jìn)修雜志可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 營(yíng)養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返 流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12誤吸-機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究表明，

4、誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素體 位抬高床頭30-45，你做到了嗎？研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營(yíng)養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生床頭抬高角度推薦正確評(píng)估床頭抬高的角度胃腸動(dòng)力障礙Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9 胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，

5、如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級(jí)推薦）中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006） GRV評(píng)估價(jià)值要考慮病人的特點(diǎn)，以及單位時(shí)間的喂養(yǎng)量GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式與單位時(shí)間輸注量相關(guān)GRV動(dòng)態(tài)觀察優(yōu)于單次測(cè)定結(jié)果GRV評(píng)價(jià)應(yīng)考慮到病情的變化以下標(biāo)準(zhǔn)可以參考2次以上GRV200 mlOr1次以上GRV250 mlOr喂養(yǎng)量的50%誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后鼻腸管、PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵監(jiān)測(cè)胃潴留暫停EN確定管道位置正確加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)吸出吸入物嚴(yán)格執(zhí)行四度原則加強(qiáng)監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件二、

6、腹瀉定義由于某種原因使腸蠕動(dòng)過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)3次/d,糞便量200g/d,其中水分糞便總量的85%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營(yíng)養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)腹瀉的原因腹瀉的原因及對(duì)癥處理輸注速度過快污 染 營(yíng)養(yǎng)液配方抗生素濫用喂養(yǎng)速度從20ml/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營(yíng)養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)選用抗真菌藥物腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則

7、 尋 找原 因?qū)ΠY處理皮膚護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）堵管的防治措施沖管的推薦意見脫管的防治措施-管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺(tái)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件四、高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的

8、一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)高血糖的處理根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次（D級(jí)推薦）血糖正?；颊撸恐軝z測(cè)血糖1次-3次（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：10mmol/L （D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：8.3mmol/L ，注意避免低血糖發(fā)生 （D級(jí)推薦）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖 連接錯(cuò)誤 輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件五、給藥錯(cuò)誤王婷，許勤. 重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2010，5（17）：169-171六、連接錯(cuò)誤輸注途徑如何避免管道連接錯(cuò)誤避免管道連接錯(cuò)誤推薦措施防治措施-導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑護(hù)士的責(zé)任在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任： 在腸內(nèi)全對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè) 對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理