1、檢驗前質(zhì)量(zhling)控制福建省立醫(yī)院檢驗科 伍嚴安共四十一頁一、什么是檢驗前質(zhì)量控制二、為什么要進行檢驗前質(zhì)量控制三、檢驗前質(zhì)量控制常見問題與改進(gijn)措施四、檢驗后質(zhì)量控制中的危急值報告問題共四十一頁質(zhì)量問題是臨床實驗室的核心。全面質(zhì)量控制(TQC)新概念(ginin):是指對影響檢驗結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制的過程。包括檢驗前,中,后三個環(huán)節(jié)。 檢驗前質(zhì)量控制：標本的正確采集及轉(zhuǎn)送 檢驗中質(zhì)量控制：標本的測定 檢驗后質(zhì)量控制：報告的規(guī)范、審核、及時發(fā)出一、什么是檢驗(jinyn)前質(zhì)量控制共四十一頁二、為什么要進行檢驗(jinyn)前質(zhì)量控制1、檢驗前質(zhì)量控制(kngzh

2、)是檢驗質(zhì)量控制(kngzh)的重要組成部分。共四十一頁為什么要進行檢驗(jinyn)前質(zhì)量控制以上可見,檢驗誤差原因(yunyn)中，檢驗前（分析前）因素可達到近2/3。共四十一頁為什么要進行檢驗前質(zhì)量(zhling)控制2、目前本院檢驗科已通過醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可（ISO15189），這一體系就是包括檢驗前,中,后全過程的質(zhì)量控制體系。今后還要定期復審。 通過醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可（ISO 15189）是衡量醫(yī)學實驗室水平，申請國家重點(zhngdin)檢驗?？频谋貍錀l件。共四十一頁三、檢驗(jinyn)前質(zhì)量控制常見問題與改進措施（一）我院目前(mqin)檢驗流程共四十一頁檢驗(j

3、inyn)流程：1.檢驗申請：病房與門診大部分項目-醫(yī)生在醫(yī)生工作站上申請。細菌(xjn)培養(yǎng)、骨髓象、染色體、產(chǎn)前篩查等除電腦申請外，還要開紙質(zhì)申請單，要求填寫清楚。2.檢驗前準備：患者；護士；醫(yī)師3.采集標本： （1）布管：在電腦上將試管條碼與患者信息、項目綁定，并在試管上寫上患者姓名、病區(qū)、床位。 （2）確定采集時間：采集標本后再次掃描或統(tǒng)一回車以確定采集時間。共四十一頁檢驗(jinyn)流程：4.標本送檢驗科:工人或醫(yī)務人員與檢驗科人員當面簽收交接。5.檢驗科檢測標本。6.檢驗(jinyn)科出具檢驗(jinyn)報告:電腦統(tǒng)一格式。部分檢驗報告有專門格式。是危急值的要進行危急值報告。

4、共四十一頁檢驗流程(lichng)：結(jié)果查詢7.檢驗結(jié)果查詢：（1）檢驗結(jié)果一旦審核(shnh)發(fā)出，臨床科室就可在醫(yī)生工作站上可查詢檢驗結(jié)果。（2）大部分紙質(zhì)報告由各病區(qū)自己打印。部分特殊報告單由檢驗科打印，由各病區(qū)工人送到病區(qū)。（3）門診檢驗報告單由門診病人在自助打印機上打印。（4）對血液標本檢驗報告有疑問7天內(nèi)向檢驗科提出。共四十一頁免疫室7895臨檢室7880生化室7896微生物室6381PCR室6378二內(nèi)科化驗室7895門診檢驗科7823門診抽血室7821主任室7897檢驗流程(lichng)：結(jié)果查詢檢驗科聯(lián)系電話急診化驗室6127骨髓室7838共四十一頁檢驗(jinyn)流程：

5、檢驗(jinyn)報告單申請檢驗時，應將患者信息填齊全(qqun)，才能使檢驗報告單上的信息完整：共四十一頁（二）醫(yī)生(yshng)開單環(huán)節(jié)對需要填寫化驗單的檢驗項目，請醫(yī)生填清楚所有項目：患者：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、診斷(zhndun)盡量填清標本：來源、檢驗項目醫(yī)生：簽名日期其他必須的項目：如產(chǎn)前篩查的孕周等，骨髓檢查、染色體檢查的診斷、簡要病史等。開乙型肝炎標志物項目：HBsAg、乙肝兩對半、乙肝HBcAb IgM、乙肝PCR等需要患者簽知情同意書。共四十一頁（三）患者(hunzh)準備環(huán)節(jié)體力活動（運動）對檢驗結(jié)果的影響：運動會引起血液成分的改變，因此，檢驗前要求患者處于良好的

6、休息狀態(tài)或正?；顒印?標本(biobn)收集時間對檢驗結(jié)果的影響：血液中很多物質(zhì)存在時間的周期變化。因此，標本采集應該相對固定時間，以減少時間變化所造成的結(jié)果波動，便于結(jié)果的動態(tài)觀察和比較。 共四十一頁患者準備(zhnbi)環(huán)節(jié)飲食對檢驗結(jié)果的影響：多數(shù)檢驗項目尤其是血液生化檢驗受飲食影響較大，因此(ync)要求采血前應禁食12小時，次日晨空腹采血液標本。 藥物對檢驗結(jié)果的影響：藥物影響主要表現(xiàn)為：一些藥物使體內(nèi)某些物質(zhì)濃度發(fā)生變化。藥物可干擾分析過程中的化學反應。為此一般要求病人停用藥物天后才采集標本，以免產(chǎn)生偏倚影響診斷和治療。 共四十一頁患者準備(zhnbi)環(huán)節(jié)生活習慣對檢驗結(jié)果的影響

7、：吸煙，醺酒，均可一起血液中某些物質(zhì)(wzh)濃度的改變，因而要求患者在受檢前禁止吸煙飲酒。血脂測定前要求患者連續(xù)天素食后才能采集標本。共四十一頁（四）標本(biobn)采集環(huán)節(jié) 關鍵要素臨床護士加強查對：避免張冠李戴。 采血體位對結(jié)果的影響：應坐位或臥位標本采用部位的選擇：血液標本不可在輸液時同側(cè)采集，更不允許利用原有輸液針頭采血。止血帶的使用：止血帶壓迫時間不宜過長，過緊，采血時間力爭在一分鐘內(nèi)完成(wn chng)。 樣本質(zhì)量：迅速輕柔地混勻血液，要避免溶血和抗凝標本形成凝塊。 共四十一頁輸入成分未完全代謝，造成該成分偏高；脂血干擾化學反應(huxu fnyng)，影響血小板、血脂的測定

8、相似(xin s)成分部分結(jié)果偏高其它成分結(jié)果偏低（稀釋）標本采集環(huán)節(jié) 關鍵要素臨床護士與治療有關的錯誤采血輸液（尤其是輸入葡萄糖或電解質(zhì)）同時同側(cè)采血危急時可選擇對側(cè)或其它部位靜脈輸液（常見為脂肪乳或葡萄糖）結(jié)束后即刻采血至少3h到5h之后，如不是危急標本最好在24h后共四十一頁 K：8.09 mmol/L Na：133 mmol/L Cl：125 mmol/L ALT： 12 U/L AMY：14 U/L患者血生化(shn hu)結(jié)果：一個腹瀉的急診病人會有這樣(zhyng)的結(jié)果嗎？致電臨床醫(yī)生：喂，你好，請問患者是否在使用含鉀的治療藥物，是否有高鉀癥狀？患者正在輸入KCL！復查標本采集

9、環(huán)節(jié) 關鍵要素臨床護士共四十一頁Glu：45.83 mmol/L CO2 16 mmol/L K ： 2.0 mmol/L Na：117 mmol/L Cl： 85 mmol/L Ca2 ： 1.57 mmol/L患者(hunzh)血生化結(jié)果：一個清醒(qngxng)的病人會有這樣的結(jié)果嗎？致電臨床：喂，你好，請問患者是否有糖尿病高滲性昏迷或酮癥酸中毒的癥狀？還是正在點滴葡萄糖，并從輸液側(cè)抽血？抽第一份血時患者正在點滴葡萄糖，并從輸液側(cè)抽血！復查標本采集環(huán)節(jié) 關鍵要素臨床護士1小時20分鐘后第二份血標本：Glu：4.73 mmol/L CO2 21 mmol/L K ： 3.2 mmol/L

10、Na：132 mmol/L Cl： 98 mmol/L Ca2 ： 2.09 mmol/L共四十一頁 K：7.8 mmol/L Na：140 mmol/L Cl：103 mmol/L 患者血生化(shn hu)結(jié)果：一個正常(zhngchng)待產(chǎn)的孕婦會有這樣的結(jié)果嗎？致電臨床：報血鉀危急值！請問患者是否在輸鉀？護士將已抽進血常規(guī)管（EDTAK2 抗凝）的血倒入生化管復查標本采集環(huán)節(jié) 關鍵要素臨床護士回答：沒有??！有沒有用錯試管后，又把血倒入生化管？共四十一頁標本采集環(huán)節(jié) 關鍵要素臨床(ln chun)護士不能將已抽入含某種添加劑采血管(xugun)的血再倒入其他采血管(xugun)如： 生

11、化管促凝劑血鉀血凝管枸櫞酸鈉生化管促凝劑血鈉血常規(guī)管EDTAK2共四十一頁Glu：0.00 mmol/L 患者血生化(shn hu)結(jié)果：一個清醒的病人會有這樣(zhyng)的結(jié)果嗎？致電臨床：喂，你好，請問患者目前是否清醒？將前一日無信息退回的標本與患者信息綁定后再送檢，標本自抽血已超過24小時！復查標本采集環(huán)節(jié) 關鍵要素臨床護士共四十一頁標本采集環(huán)節(jié)(hunji) 關鍵要素臨床護士穿刺技術及規(guī)范的問題止血帶捆綁(knbng)時間過長捆扎時間最好在1min內(nèi)，不超過2min靜脈閉鎖1 3分鐘內(nèi)血清成分改變舉例 試驗 增加（%） 總蛋白 鐵 總脂質(zhì) 膽固醇 AST 膽紅素 4.9 6.7 4.

12、7 5.1 9.3 8.4共四十一頁標本(biobn)采集環(huán)節(jié) 關鍵要素臨床護士穿刺技術及規(guī)范的問題穿刺不順利(shnl)，反復進針出針反復拍打激活血管內(nèi)凝血，影響凝血結(jié)果引起血管收縮，紅細胞破壞，溶血皮下血腫一次性真空采血管共四十一頁標本采集環(huán)節(jié)(hunji) 關鍵要素臨床護士采血量不準血量滿足不了檢測需求血量過少，真空采血管有殘存負壓，易造成溶血血量與抗凝劑（尤其是液體抗凝劑）比例不合理。血量過少造成標本(biobn)稀釋，影響結(jié)果準確性。采血量過多，抗凝效果受影響如血量較少，但基本滿足需求，可開蓋放去真空血常規(guī)、血凝管出現(xiàn)不易覺察小凝塊 凝血試驗采血量過少，使 APTT、PT時間延長 血

13、沉采血量過少，血沉時間短（快） 共四十一頁標本采集環(huán)節(jié)(hunji) 關鍵要素臨床護士采血后處理不當未充分搖勻 明顯凝塊， 小的纖維蛋白(xin wi dn bi)絲劇烈震蕩 溶血 細胞破裂輕柔地翻轉(zhuǎn)混勻58次ISO15189現(xiàn)場評審時要到病房看護士的抽血共四十一頁標本采集環(huán)節(jié)(hunji) 關鍵要素臨床護士白天急診(jzhn)標本請貼上“急診(jzhn)樣本”的紅色標簽。共四十一頁標本采集環(huán)節(jié) 復雜(fz)的檢查要向病人交代清楚復雜的檢查要向病人交代清楚：如口服(kuf)糖耐量、24小時尿蛋白、24小時尿鈉、尿鉀等項目。共四十一頁利用顏色及前綴(qinzhu)區(qū)分不同項目的容器。分組描述(m

14、io sh)特殊步驟，減少差錯。提示樣本檢測所需的樣本量。提示采集的樣本種類標本采集環(huán)節(jié) 利用條碼系統(tǒng)進行檢驗前質(zhì)量控制共四十一頁標本(biobn)采集環(huán)節(jié) 我院不合格標本統(tǒng)計本院檢驗科對2011年8月至2012年7月的12個月688516份血液標本進行不合格標本分析：不合格標本約0.58%，其中 血漿標本出現(xiàn)凝塊38.4% 無信息21.4% 量少6.0% 溶血15.8% 其他18.4%：標本未及時送檢，造成嚴重誤差；應附上(f shn)紙質(zhì)申請單的填寫不合格；標本送錯地方等。共四十一頁細菌培養(yǎng)標本的采集（一）血培養(yǎng)標本采集一般原則 1.發(fā)熱病人，應在發(fā)熱初期(chq)、發(fā)熱前或發(fā)熱高峰期時采

15、集。目前認為在發(fā)熱前最好。2.在使用抗生素之前。對已經(jīng)用抗生素而病情又不允許停藥的病人，也應在下次用藥前采集。3. 多次多部位采集。4. 注明用何種培養(yǎng)瓶。標本采集(cij)環(huán)節(jié) 細菌培養(yǎng)標本共四十一頁6. 注明采樣時間。7.任何部位的感染，伴有發(fā)熱(f r)時，應做血培養(yǎng)。尤其是開放性的傷口伴發(fā)熱(f r)。結(jié)果不一致時，以血培養(yǎng)結(jié)果更可靠。標本采集(cij)環(huán)節(jié) 細菌培養(yǎng)標本共四十一頁（二）呼吸道標本的采集 2.痰標本采集指南：清晨，清水漱口3次，深部咳出第一口痰?？人岳щy者可用霧化蒸氣吸入后咳痰。幼兒可用手指輕扣胸骨柄上方(shn fn)、或壓舌板、棉拭子刺激。（可靠的標本應為100個視

16、野中鱗狀上皮細胞10個，有大量白細胞。)不合格痰標本易造成錯誤的培養(yǎng)結(jié)果，易造成抗菌藥物的不合理應用。標本(biobn)采集環(huán)節(jié) 細菌培養(yǎng)標本共四十一頁標本(biobn)運送環(huán)節(jié)標本應及時(jsh)送檢，及時(jsh)處理：檢驗標本送檢的原則是減少運輸和儲存時間，盡量及時(jsh)檢測，以保證檢測質(zhì)量。共四十一頁5、標本(biobn)運送環(huán)節(jié)標本運送條件：轉(zhuǎn)運標本應由工作人員負責，不要讓患者家屬運送標本。標本應放置在抗摔防泄漏的塑料盒中運送。塑料盒上有“生物危害(wihi)”標識。送往院外的標本，如果已知是一、二類傳染病的，運送時還要有進一步的防護措施(防?？疲禾厥獍b、專車、專人）不能在2小

17、時內(nèi)送檢的血液標本、一般應在小時內(nèi)分離血清，以減少血細胞生理代謝和物質(zhì)交換對血清成分的影響。分離血清后置4保存。尿液不能在2小時送檢的應置4保存。共四十一頁共四十一頁四、檢驗后質(zhì)量控制 危急(wij)值報告項目范圍項目范圍血紅蛋白30g/L白細胞0.5*109/L0.310*9/L(血液科)血小板20*109/L1010*9/L(血液科)血糖22mmol/L10mmol/L(新生兒)PT40sAPTT120sFg0.8g/L血清鈣3.0mmol/L血鉀6.2mmol/L血清鈉160mmol/L血氣PH7.5PO270mmHg血液、腦脊液、骨髓細菌培養(yǎng)陽性共四十一頁檢驗(jinyn)后質(zhì)量控制

18、危急值報告出現(xiàn)危急值我們該怎么做 檢驗人員在確立危急值后,會立即電話通知經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生、或值班護士，同時做好記錄，記錄內(nèi)容包括患者(hunzh)、病區(qū)床號、檢驗項目、檢測值、接電話人工號、時間等。檢驗人員會報上自己的工號。 接電話人員應報上自己的工號（或姓名，但因經(jīng)常有同名的人，最好報上工號），做好以上信息的記錄，并通知經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。共四十一頁總之，檢驗前質(zhì)量控制是做好檢驗質(zhì)量全面控制的重要步驟。往往是檢驗科不能或無法控制和干預的環(huán)節(jié)，必須由臨床醫(yī)護人員，患者共同參與和完成。因此，我們衷心希望臨床醫(yī)護人員高度重視并積極參與檢驗前質(zhì)量控制工作。我們愿意經(jīng)常與醫(yī)生護士們交流這方面的經(jīng)驗(jngyn)體會，共同保證檢驗質(zhì)量。共四十一頁內(nèi)容摘要檢驗前質(zhì)量控制福建省立醫(yī)院檢驗科 伍嚴安。包括檢