1、第十篇 理化因素所致疾病 有機(jī)磷殺蟲藥中毒學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀掌握有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療掌握阿托品、長托寧和膽堿酯酶復(fù)活劑的作用原理及使用，阿托品化的表現(xiàn)了解血液凈化療法在有機(jī)磷殺蟲劑中毒中的應(yīng)用講授目的和要求有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀講授主要內(nèi)容概述病因中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀1.有機(jī)磷殺蟲藥中毒概況：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%國外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施概 述有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀 2.有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì)

2、有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式 PYOXRRO有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀常見的有機(jī)磷殺蟲劑 劇毒類（LD5010mg/kg）中度毒類 （LD50 在100 1000mg/kg） 高毒類 （LD50在10100mg /kg） 低毒類 （LD50 在1000 5000mg/kg）甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）對(duì)硫磷（1605）毒鼠磷樂果敵百蟲乙酰甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對(duì)硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲

3、殺磷（速撲殺）有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀病 因 使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后612小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄 48小時(shí)后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀乙酰膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖中毒機(jī)制有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用 膽堿酯酶（體內(nèi)） 真性 假性 乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì) 存在于中樞神

4、經(jīng)白質(zhì) 紅細(xì)胞 血清、肝、 交感神經(jīng)節(jié) 腸黏膜下層、 運(yùn)動(dòng)終板 腺體中 水解乙酰膽堿脂酶作用最強(qiáng) 水解丁酰膽堿脂酶 （難水解乙酰膽堿）有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶 有機(jī)磷殺蟲藥 + 磷酰化膽堿酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀中毒機(jī)制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic sym

5、ptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediate syndrome) 遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy)有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱 受體亞型 分 布毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀 副交感神經(jīng) 交感神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃腸平滑肌+支氣管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血

6、管ACH腎上腺ACH E NE-瞳孔+心率-胃腸平滑肌-支氣管平滑肌+大多數(shù)血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)ACH骨骼肌有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚

7、胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀中間型綜合征與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀實(shí)驗(yàn)室檢查全血

8、膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑史典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無其它殺蟲劑混合中毒有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀中毒程度的判定 目的-決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀

9、， ChE活性50%30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30%有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀治 療緊急處理清除毒物應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿藥對(duì)癥處理血液凈化治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣， 清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀清除毒物 離開現(xiàn)場 清理毒物 清洗皮膚 洗胃 導(dǎo)瀉注意：洗胃時(shí)，2NaHCO3對(duì)敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀有

10、機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀解毒治療解毒劑種類： 復(fù)能藥（重活化劑） 抗膽堿藥 復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量 聯(lián)合、重復(fù)有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀膽堿酯酶復(fù)能藥肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性作用原理（附圖） 常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 雙復(fù)磷DMO4 ，雙解磷TMB4膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性作用明顯PAM-I、PAM-Cl 內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷療效好DMO4 敵百蟲、敵敵畏療效好有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀膽堿酯酶復(fù)能藥的作用原理有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀抗膽堿藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚

11、期呼吸肌麻痹無效應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過速、高熱慎用阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴(kuò)大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀復(fù)方制劑 解磷注射液是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用輕度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重復(fù)用藥35次有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀解毒治療方法有機(jī)磷

12、殺蟲藥中毒優(yōu)秀長 托 寧新型選擇性抗膽堿藥通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injection化學(xué)名：3- (2-環(huán)戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環(huán) 烷鹽酸鹽分子式：C20H29NO2HCl分子量：351.92 有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀長托寧抗膽堿作用的選擇性 放射性配體受體結(jié)合實(shí)驗(yàn) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn) 證實(shí)長托寧主要選擇性作用于M受體亞型M1、M3，對(duì)M2無明顯作用長托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對(duì)心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀長托寧與阿托品的藥代動(dòng)力學(xué)比較藥物達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）分布排泄長托寧

13、0.5610.34廣泛代謝產(chǎn)物（尿、膽）阿托品0.683.75廣泛50原形，50代謝（尿）與阿托品相比，長托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用??；作用時(shí)間長、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀長托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量 中毒程度 首次用藥劑量（mg/人） 重復(fù)用藥劑量（mg/人） 長托寧 氯磷定 長托寧 氯磷定 輕 度 12 01000 1 0500 中 度 2410001500 12 5001000 重 度 4615002500 2310001500有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀停藥及出院標(biāo)準(zhǔn)中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察停藥1224小時(shí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀對(duì)癥治療保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀血液凈化治療（1）血液凈化的適應(yīng)證重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒藥物、毒物達(dá)致死量者藥物或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床癥狀重，一般治療無效已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者有機(jī)磷殺蟲藥中毒優(yōu)秀（2）血液灌流血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，使