1、圍手術(shù)期處理新目的與要求目的與要求 1.掌握手術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估，術(shù)后觀察護(hù)理，熟悉術(shù)后監(jiān)護(hù) 2.掌握術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和治療重難點(diǎn) 重點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，術(shù)后并發(fā)癥的原因及處置 難點(diǎn)：掌握不同種類手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備分類和常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥防治概述（1）圍手術(shù)期定義 從決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間（2）組成 手術(shù)前期、手術(shù)中期、手術(shù)后期（3）目的和意義手術(shù)前期：提高機(jī)體對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力手術(shù)中期：仔細(xì)操作、減少損傷手術(shù)后期：提高機(jī)體的抗感染能力和修復(fù)能力， 防止并發(fā)癥，以利順利康復(fù)嚴(yán)于術(shù)前，慎于術(shù)中，善于術(shù)后概述(4)手術(shù)類型（手術(shù)時(shí)機(jī)分類） 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急

2、癥手術(shù)(5)手術(shù)耐受力 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)、體液平衡、重要器官功能、心理、內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)等 耐受力良好 耐受力不良手術(shù)前準(zhǔn)備一、心理準(zhǔn)備心理活動(dòng)特點(diǎn)：恐懼、緊張、焦慮心理準(zhǔn)備的方法：解釋、安慰心理準(zhǔn)備的要點(diǎn) 對(duì)入院病人要熱情 進(jìn)行術(shù)前教育 術(shù)前與家屬談話 術(shù)中對(duì)全麻病人應(yīng)注意安慰體貼 手術(shù)后及時(shí)巡視和檢查病人 一般準(zhǔn)備二、生理準(zhǔn)備 （指維護(hù)生理狀態(tài)的準(zhǔn)備，使病人能在較好的狀態(tài)安全的渡過(guò)手術(shù)） 1.適應(yīng)性鍛煉：有效咳嗽、咯痰、深呼吸的訓(xùn)練；床上排大小便的訓(xùn)練；戒煙2周 2.輸血、補(bǔ)液：備血，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，貧血及低蛋白血癥等3.預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷等是防

3、止手術(shù)感染的重要環(huán)節(jié)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素：感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；胃腸手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)；開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)；癌腫手術(shù)；大血管手術(shù)；植入人工制品的手術(shù)；器官移植手術(shù)。術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開(kāi)始是首次給藥，手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)，或失血大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑，總預(yù)防時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（3）腹部術(shù)后取低半坐位或斜坡臥位特殊監(jiān)測(cè)：中心靜脈監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度拆線部位和時(shí)間（切口部位、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等決定）（1）麻醉要求 術(shù)前禁食8-12小時(shí)，禁飲4小

4、時(shí)。5-2小時(shí)或麻醉開(kāi)始是首次給藥，手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)，或失血大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑，總預(yù)防時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí)。呃逆 多為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激。如果鎮(zhèn)痛效果良好，原則上應(yīng)早期床上活動(dòng)，短期內(nèi)下床活動(dòng)。有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱、特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人不宜早期活動(dòng)。血漿白蛋白低于30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白小于0.多因低血壓或心房纖顫的心源性栓塞。處理：術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)中，術(shù)后保暖，加溫等。4.胃腸道準(zhǔn)備 （1）麻醉要求 術(shù)前禁食8-12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。 （2）胃腸道準(zhǔn)備 控制飲食 術(shù)前1-2天流質(zhì)飲食，結(jié)腸或直腸手術(shù)術(shù)前2-3天流質(zhì)飲食

5、，幽門梗阻的病人，術(shù)前洗胃 清潔腸道 一般病人術(shù)前一日肥皂水灌腸，直腸或結(jié)腸手術(shù)前一日及當(dāng)天清潔灌腸或結(jié)腸灌洗 藥物治療：直腸或結(jié)腸手術(shù)術(shù)前腸道抗菌藥5.其他準(zhǔn)備 留置胃管或?qū)蚬?術(shù)前晚的處理(鎮(zhèn)靜睡眠) 術(shù)日清晨的檢查(體溫、血壓)特殊準(zhǔn)備（手術(shù)耐受力不良)1、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良血漿白蛋白低于30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白小于0.15g/L，需術(shù)前腸外或內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2、腦血管病多因低血壓或心房纖顫的心源性栓塞。危險(xiǎn)因素有老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙等。近期有腦卒中者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。3、心血管高血壓患者血壓小于160/100mmHg，對(duì)于有高血壓患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓驟然升高，和麻

6、醉師共同處置，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)決定實(shí)施或擇期手術(shù)。伴心臟病患者，進(jìn)行Goldman指數(shù)評(píng)分。4、肺功能障礙肺功能評(píng)估 胸部X線檢查紅細(xì)胞增多PaO2小于60mmHg和PaCO2大于45mmHgFEV1小于50%處理：停止吸煙，呼吸鍛煉，急性呼吸道感染推遲治愈后1-2周，支氣管擴(kuò)張藥物應(yīng)用等。5、腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查（血腎功能、電解質(zhì)等），透析（計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行），慎用氨基糖甙類抗生素、非甾體抗炎藥、麻醉劑及時(shí)糾正腎前因素6、糖尿病術(shù)前評(píng)估糖尿病慢性并發(fā)癥和血糖控制僅飲食控制病情，術(shù)前無(wú)需特殊準(zhǔn)備口服降糖藥患者，繼續(xù)服用手術(shù)的前一天，如口服長(zhǎng)效降糖藥如氯磺丙脲，應(yīng)術(shù)前2-3天停用。禁食患者

7、應(yīng)用葡萄糖加胰島素維持血糖5.6-11.2mmol/L平時(shí)用胰島素，術(shù)前應(yīng)用葡萄糖加胰島素，手術(shù)清晨停胰島素伴酮癥酸中毒患者，需急診手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒，血容量不足，電解質(zhì)失衡等。7、凝血功能障礙仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查尤為重要。術(shù)前停用阿司匹林7天，術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥物噻氯匹定和氯吡格雷。血小板小于50109/L,建議輸血小板，大手術(shù)或涉及血管部位，血小板大于75109/L，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板不小于100109/L。脾腫大或免疫引起血小板破壞，不建議常規(guī)預(yù)防性輸血小板。緊急情況，藥物引起血小板減少，可輸入血小板。8、下肢靜脈血栓形成的預(yù)防健康宣教物理

8、治療藥物治療急癥手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、重點(diǎn)詢問(wèn)病史與必要的體格、輔助檢查2、作必需的緊急處理與最基本的準(zhǔn)備3、已具備手術(shù)探查適應(yīng)證無(wú)需再做輔助檢查手術(shù)后處理一、常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑 包括診斷，實(shí)施的手術(shù)，檢查方法和治療措施等。監(jiān)測(cè) 常規(guī)監(jiān)測(cè)：體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量，24小時(shí)出入量 特殊監(jiān)測(cè)：中心靜脈監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度靜脈輸液引流管常用導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃腸減壓管腹腔引流管引流管處理原則 妥善固定、通暢引流、觀察記錄、適時(shí)拔管 二、臥位按麻醉要求（1）全麻未醒：去枕平臥，頭偏向一側(cè)（2）腰麻：去枕平臥或頭低臥位12小時(shí)（3）硬膜外麻：平臥位46小時(shí)按手術(shù)部位要求（1）顱腦手術(shù)：15-300頭高腳

9、低斜坡位（2）頸、胸部術(shù)后可取高半坐位（3）腹部術(shù)后取低半坐位或斜坡臥位（4）脊椎或臀部手術(shù)區(qū)俯臥位或仰臥位（5）休克病人：下肢抬高15-200，頭部和軀干抬高20-300（6）肥胖病人：取側(cè)臥位 三、各種不適疼痛 術(shù)后疼痛可以引起呼吸、循環(huán)、胃腸道、骨骼肌功能變化，甚至引起并發(fā)癥。常用藥物：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼等藥物劑量小，間隔時(shí)間逐漸延長(zhǎng)、盡早停用。呃逆 多為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激。處理：壓迫眶上緣，二氧化碳吸入，抽吸胃內(nèi)積氣、液，鎮(zhèn)靜或解痙等。 明確膈下積液，則及時(shí)處理。四、胃腸道麻醉、手術(shù)對(duì)小腸蠕動(dòng)影響很小，胃蠕動(dòng)恢復(fù)較慢，右半結(jié)腸需48小時(shí)，左半結(jié)腸72小時(shí)。胃和空腸手術(shù)后，恢復(fù)需

10、2-3天。食道、胃、和小腸手術(shù)后，顯著腸梗阻、神志欠清楚，以及急性胃擴(kuò)張的病人應(yīng)插鼻胃管，間斷負(fù)壓，沖洗通暢，留置2-3天直至正常胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。胃或腸造口導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行體位引流或間斷負(fù)壓引流?？漳c造口可在術(shù)后第2天滴入營(yíng)養(yǎng)，約3周拔除。五、活動(dòng)如果鎮(zhèn)痛效果良好，原則上應(yīng)早期床上活動(dòng)，短期內(nèi)下床活動(dòng)。有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱、特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人不宜早期活動(dòng)。六、縫線拆除拆線部位和時(shí)間（切口部位、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等決定）部 位 拆線時(shí)間頭面頸部 45天下腹部、會(huì)陰部 67天胸部、上腹部、臀部、背部 79天四肢及關(guān)節(jié)附近 1012天減張縫合 14天耐受力良好 耐受力不良七、術(shù)后

11、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（1）全麻未醒：去枕平臥，頭偏向一側(cè)肺栓塞：是內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征?？漳c造口可在術(shù)后第2天滴入營(yíng)養(yǎng)，約3周拔除。原因：傷口感染，肺炎，肺膨脹不全，尿路感染，靜脈炎等。伴酮癥酸中毒患者，需急診手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒，血容量不足，電解質(zhì)失衡等。術(shù)前晚的處理(鎮(zhèn)靜睡眠)高血壓患者血壓小于160/100mmHg，對(duì)于有高血壓患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓驟然升高，和麻醉師共同處置，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)決定實(shí)施或擇期手術(shù)。緊急情況，藥物引起血小板減少，可輸入血小板。特殊監(jiān)測(cè)：中心靜脈監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度呃逆 多為神經(jīng)中樞或膈肌直

12、接受刺激。肺栓塞：是內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。血小板小于50109/L,建議輸血小板，大手術(shù)或涉及血管部位，血小板大于75109/L，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板不小于100109/L。擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù)拆線部位和時(shí)間（切口部位、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等決定）伴心臟病患者，進(jìn)行Goldman指數(shù)評(píng)分。外科手術(shù)切口類型 1.清潔傷口（類） 2.可能污染傷口（類） 3.感染傷口（類）切口愈合分級(jí) 1.甲級(jí)愈合 2.乙級(jí)愈合 3.丙級(jí)愈合切口愈合記錄 、/甲、乙、丙1.手術(shù)切口分類、愈合分級(jí)及記錄七、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1、術(shù)后出血：原因：術(shù)中止血不完

13、善，凝血功能障礙等臨床表現(xiàn)：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能。鑒別診斷：肺栓塞，心律失常，氣胸，心肌梗塞和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。處理：迅速再次手術(shù)止血。 2、術(shù)后發(fā)熱、低體溫*術(shù)后發(fā)熱：是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀。非感染性：發(fā)熱出現(xiàn)時(shí)間較感染性發(fā)熱早。原因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過(guò)敏，麻醉劑引起的肝中毒等。感染性：術(shù)后第一24小時(shí)出現(xiàn)高熱，排除輸血反應(yīng)，多考慮鏈球菌或梭菌感染，吸入肺炎，或原已存在感染。原因：傷口感染，肺炎，肺膨脹不全，尿路感染，靜脈炎等。高危因素：體弱，高齡，糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良，吸煙，肥胖，使用免疫抑制藥物，已存在感染等。*術(shù)后低體溫：原因：麻醉，手術(shù)，輸注冷的液體，庫(kù)

14、存血等。處理：術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)中，術(shù)后保暖，加溫等。3、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 術(shù)后死亡原因第二位肺膨脹不全：多見(jiàn)于老年，肥胖，吸煙，呼吸道疾患病人。最常見(jiàn)于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。防治：叩擊胸背，深呼吸，咳嗽，化痰，吸引分泌物等。術(shù)后肺炎：多見(jiàn)肺膨脹不全，異物吸入，大量分泌物等。術(shù)后死亡病人50%與肺炎有關(guān)，50%有革蘭氏陰性桿菌引起。肺栓塞：是內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床表現(xiàn)：突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血，暈厥：不明原因的急性右心衰竭或休克，血氧飽和度下降，肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，P2亢進(jìn)等。處理：一般處理，呼吸支持，循環(huán)支持，溶栓、抗凝等。4、術(shù)后感染腹腔膿腫和腹膜炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹痛，腹部觸痛，白細(xì)胞升高。處理：開(kāi)腹引流，穿刺引流，抗生素治療。真菌感染 一般為假絲酵母菌所致。多發(fā)生長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人。若發(fā)生持續(xù)發(fā)熱，又未發(fā)現(xiàn)確鑿的病原菌，應(yīng)考慮真菌感染的可能。治療：兩性霉素B氟康唑等。5、切口并發(fā)癥血腫、積血、凝血