1、外科學(xué)理論腹外疝特點(diǎn)和作用一、概論疝的定義腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。A hernia occurs when the contents of a body cavity bulge out of the area where they are normally contained 流行病學(xué)腹外疝是普外科領(lǐng)域里最常見的疾病之一美國(guó)腹外疝的發(fā)病率每年超過70萬人我國(guó)的腹外疝發(fā)病率會(huì)超過每年一百萬人男女比率約為15:1年齡在60歲及以上的患者約占60%80%.好發(fā)部位腹股溝疝（ Inguinal hernia ）： Making up 75%

2、 of all abdominal wall hernias 股疝（ Femoral hernia ）： Rare and usually occurring in women切口疝（ Incisional hernia ）臍疝（ Umbilical hernia ）白線疝（ hernia of linea alba ）疝(Hernia)的病因腹壁強(qiáng)度減弱 先天性 后天性腹內(nèi)壓增加疝(Hernia)的病因腹壁強(qiáng)度減弱:腹膜鞘狀突未閉腹內(nèi)斜肌下緣高位寬大的腹股溝（黑氏）三角臍環(huán)閉鎖不全外科手術(shù)肥胖者過多的脂肪浸潤(rùn)老齡的肌肉退化萎縮膠原代謝異常疝(Hernia)的病因腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽慢性便秘晚

3、期妊娠腹水排尿困難嬰兒啼哭舉重嘔吐腹腔內(nèi)腫瘤疝(Hernia)的組成疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝被蓋臨床類型 可復(fù)性疝：Reducible hernia 難復(fù)性疝: Irreducible hernia 嵌頓性疝: Incarcerated hernia 絞窄性疝: Strangulated hernia臨床類型易復(fù)性疝（reducible hernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝。Asymptomatic reducible hernia:New lump Ache without tenderness Sometimes painful May be reducedLump incr

4、eases in size with abdominal pressure increased (such as coughing) 臨床類型難復(fù)性疝 (irreducible hernia): 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝。 Irreducible hernia Usually painful Without pain Incarcerated hernia Lead to strangulation nausea and vomiting may occur 臨床類型嵌頓性疝 (Incarcerat

5、ed hernia): 疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。 Incarcerated hernia Irreducible Pain followed quickly by tenderness Symptoms of bowel obstruction (nausea and vomiting) Ill with or without fever 臨床類型絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全

6、阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。 絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。Strangulated hernia Irreducible Pain followed quickly by tenderness Symptoms of bowel obstruction (nausea and vomiting) Ill with or without fever 二、腹股溝疝Inguinal hernia概念(Inguinal area)腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界

7、為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。分類腹股溝斜疝(Indirected inguinal hernia)：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝(Directed inguinal hernia)：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。 雙側(cè)腹股溝直疝腹股溝區(qū)解剖層次（Anatomy）位于髂腰部的三角形區(qū)域，上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)為腹直肌外緣。腹壁層次由淺及深分為9層解剖（Anatomy）解剖（Anat

8、omy）內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。 解剖（Anatomy）直疝三角（Hesselbachs triangle） 直疝三角的組成： 腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)邊 腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊 腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是

9、腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。 分 型I 型：疝環(huán)缺損直徑（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II 型：疝環(huán)缺損直徑（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III 型：疝環(huán)缺損直徑（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫

10、筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV 型：復(fù)發(fā)疝。Physical examPatient standing and facing the examiner. Visual inspection in the inguinal area. Gentle continuous pressure on the hernial mass towards the inguinal ring is generally effective 鑒別診斷直疝與斜疝鑒別睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液睪丸下降不全急性腸梗阻直疝與斜疝鑒別斜疝直疝流行病學(xué)多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管

11、突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較多極少陽性（鞘膜積液）陰性（疝塊）透光試驗(yàn)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療 各種修補(bǔ)術(shù)非手術(shù)治療一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)。 年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者可配用疝帶。嵌頓性疝手法復(fù)位法： 如嵌頓時(shí)間較短（35小時(shí)內(nèi)），沒有腹 部壓痛和腹膜刺激癥狀。 病史長(zhǎng)的巨大疝，疝帶手術(shù)方法高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)內(nèi)環(huán)修補(bǔ) 腹股溝管壁修補(bǔ)Ferguson 法在切斷

12、疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上，加強(qiáng)腹股溝管前壁適用于兒童和年青人的小型斜疝。Bassini 法切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。手術(shù)后，精索移位。適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。Halsted 法加強(qiáng)腹股溝管后壁,不同之處，在于精索位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶的對(duì)合縫合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜縫合。適用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝McVay 法將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜

13、弓（或聯(lián)合肌腱）在精索后方縫合于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁的目的。術(shù)后精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。 無張力疝修補(bǔ)術(shù)1. 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2. 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）3. 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)） 補(bǔ)片修補(bǔ)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1. 經(jīng)腹膜前法（TAPP)2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4. 單純疝環(huán)縫合法 腔鏡下修補(bǔ)經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(Transabdominal Preperitoneal, TAPP)全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(T

14、otally Extraperitoneal, TEP)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 1. 手法復(fù)位：(1) 嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2) 年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則2. 手術(shù)治療：(1) 不具有手法復(fù)位指征者。(2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3) 絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4) 手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。嵌頓性和絞窄性疝的處理原則3. 手術(shù)注意事項(xiàng)：(1) 如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行

15、性嵌頓的可能。 (2) 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。 (3) 必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4) 凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。復(fù)發(fā)疝 真性復(fù)發(fā)疝 遺留疝 新發(fā)疝在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生的疝初次疝手術(shù)時(shí)，除手術(shù)處理的疝外，還有另外的疝。 手術(shù)后再發(fā)生的疝，疝的類型與初次手術(shù)時(shí)相同或不同，但解剖部位不同。 腹股溝直疝腹股溝直疝指從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5多見于老年男性常為雙側(cè)。病因主要是腹壁發(fā)育不健全老年人因肌肉萎縮退化慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難斜疝股疝直疝Tri

16、angle inguinalXXX臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失腫塊不進(jìn)入陰囊，極少嵌頓?？人詴r(shí)指尖有膨脹性沖擊感。內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)，仍有疝塊出現(xiàn)治療采用手術(shù)療法加強(qiáng)腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜直疝修補(bǔ)方法，與斜疝相同術(shù)前須考慮其發(fā)病的誘因股疝（Femoral hernia）疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝病因女性骨盆寬，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛，腹內(nèi)壓增高，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，自卵圓窩突出。由于解剖的原因容易發(fā)生嵌頓和絞窄。股疝經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝多見于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女右側(cè)較多見占

17、腹外疝的5。易嵌頓股管解剖股管有兩口： 上口為股環(huán)， 下口為卵圓窩 。股管有四緣： 前緣為腹股溝韌帶， 后緣為恥骨梳韌帶， 內(nèi)緣為腔隙韌帶， 外緣為股靜脈。 臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。 鑒別診斷腹股溝疝 脂肪瘤大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)淋巴結(jié)腫大髂腰部寒性膿腫治療股疝易嵌頓，易發(fā)展為絞窄，手術(shù)治療最常見的手術(shù)方法是McVay 修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法 切口疝（Incisional hernia）切口疝 （incisional hernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。

18、主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。 多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝 。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。治療治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。 對(duì)于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilical hernia）。病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的

19、情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。治療：非手術(shù)治療：適于2歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術(shù)治療：原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)。臍疝（Umbilical hernia）概念：白線疝（hernia of linea alba）是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹疝。下腹部?jī)蓚?cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強(qiáng)度較高，故很少發(fā)生白線疝。 治療：疝塊較小

20、而無明顯癥狀者，可不必治療。癥狀明顯者可行手術(shù)修補(bǔ)。 白線疝（Hernia of linea alba）患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余年，腫塊不能回納伴腹痛4小時(shí)而入院?；颊?0年前右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立行走或咳嗽時(shí)突出，腫塊突出時(shí)伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時(shí)無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時(shí)前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時(shí)伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。入院查體：一般情況可，心肺正常，腹平坦，右下腹明顯壓痛，無反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹

21、股溝區(qū)可見12cm8cm8cm大小腫塊，直達(dá)陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納至腹腔，腫塊透光試驗(yàn)陰性。診斷為？患兒，男6歲， 病情由病兒母親敘述主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊可復(fù)性腫塊4年病史：病兒2歲時(shí)，患“百日咳”后發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊有一“核桃”樣的腫塊， 在哭啼、咳嗽，久立時(shí)腫塊出現(xiàn)， 平臥時(shí)消失無任何不適感。 檢查:T37,P86次/分,BP12/8KPa,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常,頭,面,頸(一)胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清晰，心率齊， 未聞及病理性雜音。腹平軟，肝臟未捫及， 腹水征(一)，腸鳴音正常， 立位時(shí)右側(cè)陰囊內(nèi)可觸及一個(gè)677cm3小腫塊 光滑柔軟，無觸痛透光試驗(yàn)(一)， 平臥時(shí)腫塊消失，外環(huán)口增大， 壓迫內(nèi)環(huán)口腫塊不再突出， 外環(huán)口增大在咳嗽時(shí)有沖擊感 1.本病診斷及依據(jù) 2.如何治療,手術(shù)應(yīng)