1、神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷準(zhǔn)則 中樞性(腦部或脊髓) 周圍性(周圍神經(jīng)或肌肉)2.明確病變的空間分布為局灶性,多 灶性,播散性還是系統(tǒng)性局灶性:中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)某一局限部位的損害,如橈神經(jīng)麻痹,面神經(jīng)麻痹等.多灶性:病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)的兩個(gè)或兩個(gè)以上部位,如視神經(jīng)脊髓炎,多發(fā)性硬化.播散性:侵犯腦,周圍神經(jīng)或肌肉等兩側(cè)對(duì)稱的結(jié)構(gòu),如代謝性或中毒性腦病,多發(fā)性神經(jīng)病周期性癱瘓等.系統(tǒng)性:病變選擇性地?fù)p害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束,如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病亞急性聯(lián)合變性等.脊髓病變的定位診斷: 神經(jīng)根痛有重大意義 按感覺缺失的上界判斷病灶上界時(shí),須 向上推1-3節(jié) 脊髓休克解除后,還可利用反射決定病灶 水平,即反射消失的

2、最高節(jié)段: 根據(jù)反射變化,以反射亢進(jìn)的最高段 常可判斷病變下界. 如膈肌麻痹(C4),但肱二頭肌腱反射亢 進(jìn), 則可表示病變累及C4,尚未累及 C5-6.發(fā)汗實(shí)驗(yàn)有時(shí)有確定下界的意義 曼納(Minor)法: 涂含碘溶液(碘15g,蓖麻 子 油100ml,純酒精900ml)干燥后,均勻地 撒上一層淀粉末.立毛反射: 1)腦立毛反射:用銳物或冷物(冰塊)刺激 頸后三角,正常人同側(cè)半身出現(xiàn)立毛反應(yīng); 橫貫病變時(shí),腦立毛反射不能擴(kuò)布到病灶 水平以下,因而能確定上界.2)脊髓立毛反射: 刺激足底足背的皮膚,立毛反應(yīng)由下向上 擴(kuò)布到脊髓病灶水平以下,可作為判定下 界的參考.反射性皮膚劃紋癥: 在脊髓橫貫病

3、灶水平以下,此種反射往 往過強(qiáng).髓內(nèi)與髓外病變的鑒別髓內(nèi)病變: 起始于中央部位,常見為室管膜瘤,膠質(zhì)瘤,脊髓空洞癥1)分離性感覺障礙:呈節(jié)段性感覺障礙2)很少發(fā)生根痛3)病變節(jié)段內(nèi)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷4)肛周及鞍區(qū)的痛溫覺纖維因緊靠脊髓斷面的外緣,因而會(huì)陰部的痛溫覺多不減退或喪失.5)椎體束癥出現(xiàn)晚6)腰穿,奎肯試驗(yàn)通常.髓外病變:1)感覺障礙自下向上發(fā)展,呈傳導(dǎo)束型2)先出現(xiàn)根痛3) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷4)會(huì)陰部痛溫覺障礙早5)椎體束癥出現(xiàn)早6)腰穿,奎肯試驗(yàn)不通常脊髓髓內(nèi)與髓外病變的區(qū)別癥狀體征 髓內(nèi)病變根性疼痛 極少腦脊液沖擊癥 無感覺障礙類型 節(jié)段型會(huì)陰部感覺 很少受累椎體束征 出現(xiàn)晚病變范

4、圍 節(jié)段較多椎管阻塞 不明顯腦脊液 蛋白增高輕微脊椎X線片 椎間孔無改變 髓外病變 早期出現(xiàn),明顯 有 傳導(dǎo)型 早期出現(xiàn)障礙 出現(xiàn)早 節(jié)段較少(尤其腫瘤) 明顯 蛋白增高明顯 可見擴(kuò)大髓內(nèi)病變的定位診斷:脊髓灰質(zhì)炎,進(jìn)行性脊肌萎縮癥:脊髓空洞癥3.灰質(zhì)前聯(lián)合: 雙側(cè)節(jié)段性痛溫覺消失,觸覺,深感 覺存在.伴反射消失,營養(yǎng)障礙.見于脊髓空洞癥, 脊髓中央管積水,出血等.4.中間側(cè)柱(側(cè)角)細(xì)胞變性: 特發(fā)性直立性低血壓: 立時(shí)收縮壓下降20mmHg以上. 伴橄欖橋腦小腦萎縮和類巴金森綜合癥,稱Shy- Drager綜合癥.:原發(fā)性側(cè)索硬化.如病變主要限于脊髓小腦束,表現(xiàn)為肢體共濟(jì)失調(diào),多為雙側(cè).可見于 Friedreich共濟(jì)失調(diào):感覺性共濟(jì)失調(diào).可見于脊髓癆,黃韌帶肥厚,后側(cè)索聯(lián)合變性等.硬膜外與硬膜下病變鑒別 硬膜外患病率 20%性質(zhì) 良性(神經(jīng)纖維瘤, 腦膜瘤)病程 慢根痛 存在持久棘突叩痛 多見C.S.F沖擊癥 晚疼痛隨體位變化 少見X平片 椎體破壞,椎旁陰影 硬膜下