1、第三篇 第九章 感染性心內(nèi)膜炎001 1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法 2、熟悉該病的病理、并發(fā)癥 3、了解其病因和發(fā)病機(jī)理 講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎概 述 病因 鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25

2、% 急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起 亞急性者，草綠色鏈球菌最常見自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。 術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%

3、以上 一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動(dòng)力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等（二）非細(xì)菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制 （三）短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥 循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生 （四）細(xì)菌感染無菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔

4、進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌 二、急性 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 病 理感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物 一、發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀 二、心臟雜音 8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致 臨床表現(xiàn) 三、周圍體征 多為非特異性，近已不多見，包

5、括：瘀點(diǎn)；脂（趾）甲下線狀出血；Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑，Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、動(dòng)脈栓塞 贅生物引起動(dòng)脈栓塞占2040，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位 五、感染的非特異性癥狀（一）脾大 見于15 % 50%、病程6周的患者，急性者少見（二）貧血 較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致 一、心臟 心力衰竭為最常見并

6、發(fā)癥 心肌 膿腫常見于急性患者 急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起 化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者 心肌炎 并發(fā)癥二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見于亞急性患者三、轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性患者四、神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞；腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；腦出血；中毒性腦??；腦膿腫；化膿性腦膜炎 、三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見于急性患者免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者腎膿腫，不多見 一、常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高

7、。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快 二、免疫學(xué)檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 三、血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn) 已用過抗生素者，停藥27天后采血 四、X線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征 主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬 五、心電圖 偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 六、超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅

8、生物10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞 UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥UCG顯示主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物 陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。 超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn) 抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)治 療 最小抑

9、菌濃度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible，S),中介(intermediate, I)和耐藥（resistant , R）,指導(dǎo)臨床用藥。例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC1.0ug/ml) 金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青號(hào)）如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選penicillin，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染 兩性霉素B或氟康唑 外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心內(nèi)膜炎 雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā) 雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查，證實(shí)有贅生物(10mm) 主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流 未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般6個(gè)月 治愈后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再