1、aSAH后急性腦積水的治療：腦室外引流還是腰池引流？郭宗鐸 孫曉川 朱繼 何朝暉 張曉冬重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目中國神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地重慶市神經(jīng)外科質(zhì)量控制中心自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種具有高病死率和病殘率的臨床綜合征，多由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起。在ISAT實驗中，1年隨訪死亡率為8.1%-10.1%。腦積水是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者常見并發(fā)癥之一；約7%-37%aSAH會發(fā)生急性腦積水。傳統(tǒng)觀點：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的交通性腦積水，可以進行腰池引流；腦室阻塞引起梗阻性腦積水，腦室外引流是唯一的選擇。aSAH腦積水是交通性腦積水嗎？交通性

2、還是梗阻性腦積水的區(qū)別經(jīng)常并不明顯，有時會共同出現(xiàn)。交通性腦積水：當(dāng)四腦室出口以后腦脊液通路受阻或吸收障礙，第三、四腦室體積增大；梗阻性腦積水：在四腦室以上水平梗阻，三腦室比四腦室擴大明顯?？梢酝ㄟ^觀察腦室系統(tǒng)的大小區(qū)別交通性腦積水和梗阻性腦積水研究發(fā)現(xiàn)在aSAH后腦積水的患者中，以腦室出血為主和SAH為主的患者中三、四腦室的大小并沒有明顯區(qū)別。因此，SAH后交通性腦積水和梗阻性腦積水的判定取決于血液的分布而不是三、四腦室的大小。實際上，由于動脈瘤破裂后血液廣泛的分布在蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)，通過CT的血液分布有助于判定是梗阻性腦積水還是交通性腦積水。在腦室積血為主的aSAH患者中，腰池引流不是

3、禁忌；反而可以促進積血向小腦延髓池流動，廓清腦室積血。在aSAH中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主的交通性腦積水和以腦室積血為主的梗阻性腦積水，使用腰池引流常?？梢匀〉昧钊藵M意的療效。LUMAS實驗：aSAH后腰池引流能夠降低遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生，改善早期臨床預(yù)后。EARLYDRAIN：實驗已經(jīng)完成，結(jié)果尚未公布。aSAH后腰池引流的國際經(jīng)驗應(yīng)用腰池引流可以有效清除基底池的血凝塊。腰池引流的安全性已經(jīng)被多個研究結(jié)果證實，并能夠明顯降低血管痙攣的發(fā)生率，減少缺血事件發(fā)生。腦室外引流并不能有效緩解腦血管痙攣，并可能導(dǎo)致穿刺后出血。其原因與血液和血凝塊主要聚集在腦池和蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)。腰池引流2天后腦脊液廓清：腰

4、池引流與腦室外引流對比。LD EVD腰池引流能夠降低CSF分流的幾率。使用腰池引流后，行CSF永久分流手術(shù)的患者占24%，不使用腰池引流的患者行分流手術(shù)的比率達到了36%。引流方式選擇及引流時機。根據(jù)aSAH后CT顯示的血液分布觀察腰池引流的作用。以SAH為主以腦室積血為主SAH合并腦內(nèi)血腫aSAH后腰池引流的重醫(yī)附一院經(jīng)驗病例1.何xx，男，66歲，SAH，右側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈瘤。術(shù)前術(shù)后病例2.張x，男，42歲，SAH，前交通動脈瘤。術(shù)前術(shù)后病例3.朱xx，男，48歲，SAH，右側(cè)頸內(nèi)動脈床突旁巨大動脈瘤。術(shù)前術(shù)后病例4.楊xx，女，66歲，SAH，左側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈瘤。術(shù)前術(shù)后病例5.

5、李xx，女，48歲，SAH，左側(cè)大腦后動脈P1段動脈瘤術(shù)前術(shù)后病例6.朱xx，男，41歲，SAH，右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤。術(shù)前術(shù)后病例7.羅xx，女，64歲，SAH，右側(cè)頸內(nèi)后交通動脈瘤。術(shù)前術(shù)后手術(shù)方式及手術(shù)時機：早期行腰池引流。臨床癥狀改善：意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，頭痛癥狀緩解。影像學(xué)指標(biāo)改善：快速廓清蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)CSF，緩解腦積水。仍有部分患者經(jīng)腰池引流后腦積水不緩解，需行分流手術(shù)治療（5%-10%，我科數(shù)據(jù)）。aSAH后腦積水處理的重醫(yī)附一院經(jīng)驗病例8.胡xx，男，59歲，右側(cè)頸內(nèi)動脈床突旁血泡樣動脈瘤。有腰池引流管依賴，術(shù)后1.5月行：L-P分流。術(shù)前術(shù)后什么樣的aSAH后腦積水適合行腰池

6、引流？選擇行腰池置管引流術(shù)的指征患者情況：GCS評分8。影像學(xué)指標(biāo)：改良Fisher評分2級以上；頭顱CT提示腦室擴大，腦積水存在。無行腰池置管引流的禁忌。腰池置管引流術(shù)的禁忌凡有腦疝征象，屬絕對禁忌。有明顯ICP增高表現(xiàn)，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中線移位明顯。腰穿部位有皮膚或軟組織感染。腰椎畸形或骨質(zhì)破壞，或有腰椎手術(shù)史。合并血液系統(tǒng)疾病，有凝血功能障礙。腰池置管引流術(shù)后注意事項注意體位變動時引流管的調(diào)整?？刂埔魉俣群鸵髁?。持續(xù)引流，避免堵管。留置引流管時間。腰池置管引流術(shù)的常見并發(fā)癥顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血。顱內(nèi)感染。引流不暢、堵管。過度引流。結(jié)語在aSAH后急性腦積水處理中，應(yīng)用腰池外引流是安全有效的。與腦室外引流相比，