1、十二指腸結(jié)核病史特征患者蔣銀杰，男，56歲，未婚，職業(yè)農(nóng)民主訴：上腹部疼痛1周，再發(fā)加重1天現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，以劍突下為主，呈持續(xù)性燒灼樣疼痛，伴反酸，口苦，無惡心，嘔吐，無黑便，嘔血，2016年4月 27我院門診查CT提示：十二指腸降段腫物（浸潤性改變），服用胃藥后無明顯緩解，4月29日入院 一般情況：食欲、睡眠欠佳，20天體重減輕10KG既往史：無特殊查體：體型消瘦，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，余無特殊。入院后治療：暫予抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，癥狀緩解不明顯入院后輔查三大常規(guī)：血常規(guī)：HGB:107g/L，L:0.870*109/L,(1-3.7);大小便

2、常規(guī)正常 血生化：肝功：ALB：26g/L，前白蛋白：43mg/L,電解質(zhì)：K:3.04mmol/L, NA:133mmol/L, CL:93.64mmol/L,腎功能正常，血脂：CHOL:2.45mmol/L乙肝五項(xiàng)：陰性入院后輔查腫瘤標(biāo)志物：CA125：88.860U/ml,余正常甲功正常凝血功能：FIB:5.63g/L,D-二聚體：6.55mg/L.入院后輔查胸片：兩肺多發(fā)斑點(diǎn)影，性質(zhì)待查，建議CT胃鏡（門診4月27號(hào)）：十二指腸乳頭對(duì)側(cè)可見一2.5x2.5cm不規(guī)則隆起，表面糜爛，活檢鉗觸之局部囊性感，暫未活檢5月2號(hào)腹部CT：十二指腸占位性病變，考慮十二指腸癌并腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能

3、性大；肝內(nèi)低密度影，考慮囊腫，轉(zhuǎn)移瘤待排入院后輔查肺部CT提示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，肺結(jié)核？轉(zhuǎn)移瘤？縱膈淋巴結(jié)腫大5月3號(hào)超聲胃鏡：超聲所見：病灶處可見低回聲團(tuán)塊，大小約3.4x2.5cm，向腔外突出，以腔內(nèi)浸潤為主，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，局部呈無回聲改變，5層結(jié)構(gòu)消失，多普勒顯示乏血供，中央深挖2點(diǎn)后見牛奶狀液體溢出，活檢6點(diǎn)，出血少。治療經(jīng)過考慮十二指腸癌，予請(qǐng)腫瘤科及胃腸外科會(huì)診，腫瘤科考慮十二指腸癌，建議待病理后予誘導(dǎo)化療，再評(píng)估行手術(shù)治療胃腸外科會(huì)診：建議肝膽外科會(huì)診治療經(jīng)過請(qǐng)呼吸科會(huì)診建議：完善結(jié)核及肺癌相關(guān)指標(biāo)，PCT等檢查5月5日出現(xiàn)高熱，最高39.6，予血培養(yǎng)，抗感染等治療

4、。血象：白細(xì)胞不高，中性粒7.520 x109/L,稍升高肝膽外科會(huì)診：待病理結(jié)果后轉(zhuǎn)科治療治療經(jīng)過病理結(jié)果提示：粘膜重度炎癥改變，未見腫瘤細(xì)胞，抗酸陰性血培養(yǎng)陰性，PCT：1.480ng/ml,真菌葡聚糖正常，革蘭氏陰性菌：正常，鱗狀細(xì)胞癌抗原陰性，痰培養(yǎng)：白色假絲酵母菌 ：陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞：陰性治療經(jīng)過5月7號(hào)再次胃鏡活檢，待病理繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液等治療治療經(jīng)過病理結(jié)果提示：重度粘膜慢性炎癥，伴大量壞死及肉芽組織增生，考慮為 潰瘍病變，可見大量泡沫細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，大量抗酸染色（+）診斷考慮十二指腸結(jié)核最終的結(jié)局5月10日出院，出院前抽血HIV抗體：陽性追問有冶游史。 十二指腸結(jié)核病理

5、十二指腸結(jié)核常同其他胃腸道結(jié)核 一樣, 病變常先發(fā)生于黏膜下組織, 侵及 黏膜則形成大小、深淺不一的潰瘍, 少數(shù) 呈息肉狀或大結(jié)節(jié)狀腫塊, 鏡下可見病 變?yōu)楦衫覙訅乃篮偷湫偷慕Y(jié)核肉芽腫, 病變不典型時(shí)可借助抗酸染色加以確 診病理3 種類型:炎性增生型:十二指腸黏膜呈息肉樣增生, 并有淺 潰瘍形成。 周圍有纖維組織增生及瘢痕 收縮, 病變周圍有多個(gè)融合的淋巴結(jié)時(shí), 常引起十二指腸梗阻。 潰瘍型:病變 黏膜表面破潰后形成潰瘍, 一般不侵犯 肌層, 周圍常有腫大的淋巴結(jié) 。 潰瘍增生型:纖維組織增殖伴有瘢痕形成。臨床表現(xiàn)1.十二指腸結(jié)核缺乏特有的臨床表 現(xiàn), 10 % 50% 的 患 者 可 合 并

6、 肺 結(jié) 核 5 -6 ?；颊叨酁榍鄩涯? 女性多見。 全身情況和營養(yǎng)狀況一般均較差, 癥狀 存在的時(shí)間較長。 早期癥狀多不明顯。 發(fā)病后可出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部飽脹感、或 疼痛不適, 惡心、嘔吐, 嘔吐后上腹部疼 痛或飽脹感減輕, 服用抗酸劑治療無效。臨床表現(xiàn)一般來說, 腹痛和嘔吐是十二指腸結(jié)核 最常見的表現(xiàn)。 多數(shù)患者就診或手術(shù)時(shí) 已有十二指腸梗阻的癥狀和體征, 并發(fā) 十二指腸梗阻時(shí)多無梗阻性腹部疼痛。 患者過去可能有結(jié)核病史如肺結(jié)核、胸 膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等, 也可能有活動(dòng)性結(jié) 核全身表現(xiàn), 如食欲減退、潮熱、盜汗、乏 力、體重減輕等。臨床表現(xiàn)Gupta 等 7 報(bào)道 30 例 患者, 其中 2

7、2 例表現(xiàn)為胃十二指腸梗 阻, 8 例因消化不良誤診為潰瘍病。 其 他少見表現(xiàn)包括大出血、內(nèi)瘺, 內(nèi)瘺的部 位主要是與十二指腸相鄰的器官或組 織, 如腎盂、主動(dòng)脈、膽管、橫結(jié)腸等 8 。 33%的患者可表現(xiàn)為上腹部腫塊。診斷與鑒別診斷由于十二指腸結(jié)核缺乏特異性臨床 表現(xiàn), 故術(shù)前診斷比較困難, 主要是忽略 了本病的存在。 術(shù)前疑診者大部分是患者合并有身體其他部位的結(jié)核病灶, 同 時(shí)又有明顯的消化道癥狀。 十二指腸結(jié)核很難與消化性潰瘍鑒 別。診斷與鑒別診斷1.影像學(xué)檢查:十二指腸結(jié)核的 鋇餐檢查無特殊 X 線征象CT :顯示十二指腸 管壁僵硬, 不規(guī)則擴(kuò)張或增生改變。 腫 大淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死

8、時(shí), 有病變區(qū) 域密度不均、鈣化點(diǎn)等表現(xiàn)。 對(duì)十二指 腸結(jié)核的診斷很難與非特異性十二指腸 炎、十二指腸腫瘤相鑒別。診斷與鑒別診斷內(nèi)鏡檢查:采用十二指腸鏡檢查, 可見病變部有多發(fā)性小潰瘍, 邊緣不整 并呈結(jié)節(jié)性增厚, 或周圍有小結(jié)節(jié)。 中 晚期可見明顯的腸腔狹窄、管壁僵硬。 如取活組織病理檢查則可確定診斷, 但 取材過小, 很難獲得黏膜下的結(jié)核結(jié)節(jié) 改變, 僅可提示為非特異性炎癥, 此時(shí)亦 不能排除十二指腸結(jié)核的可能性。診斷與鑒別診斷診斷性腹腔鏡:采用腹腔鏡可取 腹腔 內(nèi)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行病理 活檢, 與 十二指腸鏡檢查相結(jié)合, 可以診斷十二 指腸結(jié)核。診斷與鑒別診斷剖腹探查術(shù):如上述的檢查不能 明確診斷, 則可行剖腹探查術(shù), 如術(shù)中發(fā) 現(xiàn)十二指腸周圍有粘連或腫塊及淋巴結(jié) 腫大, 應(yīng)取病灶部活組織進(jìn)行快速冷凍 病