1、血小板減少藥源性（HIT）.第1頁，共18頁。原因：(1) 真性減少，即患者由于自身疾病導致的血小板減少，如特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、白血病、肝。腎疾病、藥物反應等。(2) 假性減少（血小板正常而結果顯示減少），如血小板聚集(EDTA抗凝劑依賴)、大血小板的存在、采血不順等，（血小板聚集，或直方圖、散點圖顯示異常） 人工辨別.第2頁，共18頁。全血細胞分析儀電阻抗法：根據(jù)顆粒體積大小通過檢測產生的脈沖來區(qū)別和計數(shù)大血小板的影響：許多病理情況如腫瘤、急性心肌梗死、妊娠等大血小板會增多，儀器會錯計為小紅細胞。可用核酸熒光染色法進行測定（血小板含有RNA，成熟的紅細胞沒有RNA ）簡單的方法

2、還是人工計數(shù)和推片鏡檢其他影響： 穿刺不順、未及時混勻會使血液產生細小凝塊，造成血小板假性減少常見于新生兒、兒童、肥胖者、長期輸液的重癥患者等。對于此類標本，可與臨床溝通重新抽血或采末梢血均可。另外，標本放置時間過長、血小板冷凝集、低溫均可導致血小板假性減少 。.第3頁，共18頁。流行病學在我國HIT的發(fā)生率尚無流行病學數(shù)據(jù)國外報道的發(fā)病率為3 5。.第4頁，共18頁。 HIT抗體多為IgG型，該型抗體未致病性抗體，IgG通過Fob段與肝素PF4復合物結合，通過Fc段與血小板表面的crRII(CD32)結合，進而觸發(fā)血小板的活化與聚集，活化的血小板又進一步釋放PF4，使肝素誘導的血小板活化持續(xù)

3、進行 ，從而產生連鎖反應。.第5頁，共18頁。HIT 抗體具有抗原性患者易發(fā)生血栓栓塞事件懷疑HIT時，要立即停用一切類型的肝素制劑(包括低分子肝素)，并開始替代抗凝治療。目前推薦使用的抗凝藥物有以下5種： 達那肝素(danaparoid，證據(jù)等級：1B) 來匹盧定(1epirudin，證據(jù)等級：1C) 阿加曲班(argatroban，證據(jù)等級：1C) 磺達肝葵鈉(fondaparinux，證據(jù)等級：2C) 比伐盧定(bivalimdin，證據(jù)等級：2C) 。.第6頁，共18頁。HIT分型I型：非免疫介導由肝素與循環(huán)血小板直接相互作用引起血小板聚集和活化，造成的一過性輕度血小板減少患者常無明顯

4、的臨床癥狀，且血小板計數(shù)下降時間較短，無需停用肝素即可恢復，是一種良性過程，并不增加使用者的血栓栓塞危險II型：免疫介導肝素誘導是由于免疫系統(tǒng)對肝素血小板因子4(plate let factor 4。PF4)復合物的識別所造成。使用肝素后，體內血小板被激活，釋放出PF4，形成肝素PF4復合物，此復合物激活免疫系統(tǒng)產生抗肝素PF4抗體(通常為IgG，少數(shù)情況下可為IgA 或IgM)，通過活化血小板、損傷內皮細胞而激活凝血系統(tǒng)最終導致血小板減少和血栓形成。.第7頁，共18頁。1.典型HIT(typicalonset) :最常見，占7O，血小板計數(shù)下降通常發(fā)生于肝素治療后514 d 。2.速發(fā)型HI

5、T(rapid onset):見于25 30患者，血小板計數(shù)在肝素治療后24h內快速下降?；颊叱Ｔ跀?shù)周內(95) 血栓形成(發(fā)生率35一75) 肝素誘導的皮膚損傷(發(fā)生率10 20) 急性全身反應(發(fā)生率為25) 失代償性彌散性血管內凝血 鑒別：肝素相關性血小板減少癥、抗磷脂綜合征、DIC、血栓性血小板減少性紫癜、非肝素藥物性血小板減少癥和輸血后紫癜等。HIT可與其他原因所致的血小板減少癥同時存在。 極少數(shù)患者靜脈使用肝素后30 min內，發(fā)生急性炎癥反應，如：高血壓、心動過速、呼吸困難、胸痛、心肺抑制等，與急性肺栓塞相似，稱為“假性肺栓塞” 。.第9頁，共18頁。臨床表現(xiàn)的診斷方法不能早期診

6、斷HIT，也不能提前干預HIT相關栓塞的發(fā)生。國外推薦“4Ts”評分法結合實驗室檢查來診斷HIT，免疫學檢測是檢測患者血漿或血清中HIT抗體，其中 ELISA 是目前診斷HIT的首選實驗室檢查項目。特異性和靈敏度均在90以上。.第10頁，共18頁。目前臨床上HIT的診斷依靠的是臨床表現(xiàn)“4Ts”評分法.第11頁，共18頁。診斷HIT的標準包括 ： 1)使用肝素前血小板計數(shù)正常。 2)血小板減少被定義為：血小板計數(shù)減少305O。 3)典型病例血小板減少一般出現(xiàn)于應用肝素初始治療后的510 d。之前有過肝素暴露者(肝素暴露史100 d)血小板減少可更早出現(xiàn)。 4)急性血栓事件發(fā)生。 5)除外其他原

7、因的血小板減少。 6)停止使用肝素后血小板計數(shù)恢復正常。 7)HIT抗體陽性。.第12頁，共18頁。比伐盧定是一種短效、可逆的人工合成的凝血酶抑制劑。ACUITY臨床試驗對比研究了比伐盧定與傳統(tǒng)的肝素聯(lián)合GP ba抑制劑治療在高危急性冠脈綜合征患者中的療效和安全性。其結果顯示，單用比伐盧定的療效與傳統(tǒng)抗凝藥物相當在防止缺血事件的同時能顯著減低出血的發(fā)生。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準其用于發(fā)生HIT或HIT風險較大的患者行PCI治療時的抗凝用藥?？紤]到患者近期行冠脈造影的可能，結合醫(yī)院藥品供應情況，臨床藥師向醫(yī)生推薦冠脈造影中使用比伐盧定，患者造影4 d后復查血小板計數(shù)正常。.第13頁，共1

8、8頁。替羅非班相關的血小板減少癥的診斷過程實際是一個排除性診斷流程。使用替羅非班后，早期出現(xiàn)嚴重血小板減少，血小板最低值1)，術后或創(chuàng)傷患者，特別是應用普通肝素的心臟、血管或矯形手術后患者。2)中危(發(fā)生率01 1)，普通肝素輸注、應用低分子肝素的術后患者，普通肝素預防或治療劑量應用的內科或產科患者。3)低危(發(fā)生率01)，低分子肝素治療的內科或產科患者。.第16頁，共18頁。處理原則 1)立即停用肝素治療。包括肝素沖管、肝素涂層導管、肝素化透析及其他任何來源的肝素藥物。 2)常規(guī)行超聲檢查。 3)留取血標本送實驗室檢查。 4)開始替代抗凝治療，為預防復發(fā)性血栓形成至少應持續(xù)2、3個月。 5)

9、密切監(jiān)測血栓事件。 6)監(jiān)測血小板計數(shù)直至恢復正常。 7)血小板計數(shù)恢復后，才可應用華法令治療。 8)應避免預防性的血小板輸注，避免加重高凝狀態(tài)而導致新的血栓形成。如果患者有出血或正在進行較大的外科介入手術?？梢钥紤]治療性的血小板輸注。.第17頁，共18頁。HIT是一種自身免疫性疾病，由HIT抗體與PF4復合物抗原識別所造成 。肝素是高度硫酸化的葡胺聚糖，由糖醛酸及右旋氨基葡糖交替連接而成，平均分子量為15 000 Da(3 00030 000 Da)，肝素是已知的帶負電荷最多的生物分子。PF4是趨化因子CXC家族帶正電荷的四聚體，富含賴氨酸和精氨酸，能與帶負電荷的肝素結合，形成具有抗原性的復合物，激活機體產生抗體。生理情況下PF4存儲于血小板的僅顆粒中，并和內皮細胞表面的硫酸乙酰肝素相結合，當受到刺激時便會釋放到血液中_6。血小板受到刺激后，PF4被釋放人血液，通過異性電荷相互作用與抗凝劑肝素相結合，PF4構象改變，具有較強的抗原性，B細胞產生肝素PF4復合物特異性的免疫球蛋白(主要