1、腦室引流護理查房講課人：張紅第1頁，共45頁。主要內(nèi)容病例介紹護理措施相關(guān)知識第2頁，共45頁。病情簡介第3頁，共45頁。 姓名 ：徐國安 性別：男 年齡：歲 診斷 、腦出血術(shù)后 、高血壓級：很高危 、高血脂癥 、冠心病支架術(shù)后 心房纖顫病例簡介第4頁，共45頁。病情簡介現(xiàn)病史 患者 晨 乘飛機降落浦東國際機場時，突感左側(cè)肢體乏力伴麻木，急診送 瑞金醫(yī)院查頭顱示;右側(cè)基底節(jié)及丘腦出血，予以保守治療，小時候患者意識下降、呼之不應(yīng)，急診行兩側(cè)腦室引流術(shù)氣管切開，術(shù)后予以預(yù)防感染、化痰、脫水、控制血壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支差等治療，目前病情穩(wěn)定，兩側(cè)腦室外引流中。 第5頁，共45頁。病情簡介 既往史

2、患者冠心病心臟支架植入術(shù)年，高脂血癥年，高血壓年平時口服降壓藥控制血壓，最高血 轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)康復(fù)治療。平車推入我科，入科后查體： 次分 次分。,自動睜眼，簡單遵囑氣管切開中，無語言，兩側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑,對光反射存在，帶入胃管、尿管、氣管插管各一根，腦室引流管根，引流少量血性液體；右上肢肢體肌力級，右下肢肢體肌力級，左側(cè)肢體肌力級，雙下肢肌肉萎縮肌張力偏低，雙側(cè)征、征及征均為引出。第6頁，共45頁。護理措施第7頁，共45頁。護理診斷:清理呼吸道無效 與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān) 護理措施：呼吸道護理：翻身，叩背，及時吸痰，監(jiān)測血氧飽和度。定時做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可適當(dāng)增加霧化次數(shù)

3、，必要時給予纖維支氣管鏡吸痰第8頁，共45頁。護理診斷：體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?護理措施：高熱護理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋及并應(yīng)用冰毯機等物理降溫措施，體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫。第9頁，共45頁。護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入量不足，機體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)護理措施：加強營養(yǎng)：除靜脈供給營養(yǎng)外，要適時予鼻飼飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，必要時給予輸人血白蛋白等。第10頁，共45頁。護理診斷：有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、局部受壓過久有關(guān)護理措施：皮膚護理：每翻身一次，給予骨隆突處貼痊愈妥保護，給予背部護理，保持床單位干燥，整潔，無渣屑，及時處理大

4、便第11頁，共45頁。護理診斷：有感染的危險:與患者長期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)護理措施：做好肺部護理，及時翻身拍背吸痰，侵入性操作注意無菌操作第12頁，共45頁。護理診斷：有便秘的危險 有長期臥床、腸蠕動減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)護理措施：三天未解大便者，遵醫(yī)囑予灌腸。第13頁，共45頁。護理診斷：自理能力缺陷:與意識障礙有關(guān)護理措施：予患者做好口腔護理、洗臉、會陰沖洗、擦澡等晨晚間護理。 第14頁，共45頁。護理診斷：有廢用綜合癥的危險 與患者長期臥床，肢體不能活動有關(guān)護理措施：康復(fù)科定時予患者做康復(fù)鍛煉、保持肢體功能位。 第15頁，共45頁。相關(guān)知識第16頁，共45頁。腦室引流

5、管的護理第17頁，共45頁。主要內(nèi)容概 述1腦室引流目的2腦室引流管護理要點3腦室引流管意外脫出處理案418第18頁，共45頁。概 述 腦室穿刺是指在頭頂額部經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，將硅膠引流管放置于腦室額角，將腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)增高的應(yīng)急性手術(shù)。是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療第19頁，共45頁。腦室引流的部位 腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)，脊髓中央管及蛛網(wǎng)膜下系的無色透明液體。 腦室引流管通常引流的部位為側(cè)腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側(cè)腦室三角部插管引

6、流，但仰臥時易使引流管受壓，且患者不舒服。第20頁，共45頁。顱內(nèi)壓顱腔內(nèi)容物對顱腔管壁產(chǎn)生的壓力。正常值：成人()兒童 ()顱內(nèi)容物由顱組織、腦脊液、血液組成。第21頁，共45頁。腦室引流的目的搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)進行腦室系統(tǒng)檢查以明確診斷和方位腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜連粘術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓經(jīng)腦室引流管注藥沖洗控制顱內(nèi)感染顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術(shù)，以降低顱，內(nèi)壓避免開顱術(shù)中顱內(nèi)壓聚降引發(fā)腦疝。第22頁，共45頁。腦室引流管護理引流速度及量的控制腦室引流高度b嚴(yán)格無菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護理f保持引流管的通暢e第23頁，

7、共45頁。一 、腦室引流的術(shù)后護理一般病情觀察 體溫的變化并術(shù)后至少 內(nèi)每隔 細(xì)心觀察患者的意識、瞳孔、呼 吸、脈搏及血壓做好詳細(xì)的記錄。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時告之醫(yī)生處理。一般護理 絕對臥床休息，床頭抬高 ，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強對患者的口腔護理、皮膚護理、生活護理及心理護理。對于小兒、神志不清、躁動的患者應(yīng)有專人看管，必要時使用約束帶第24頁，共45頁。、嚴(yán)格無菌操作，防止感染更換引流袋及傾倒引流液時應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動病人時應(yīng)夾

8、閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點，每日次，保持病室清潔，紫外燈照射，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時間開顱術(shù)后天，一般不超過天每日定時傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴(yán)格消毒。第25頁，共45頁。、腦室引流高度平臥位： 引流管開口需高出側(cè)腦室1O15cm（即外耳道水平）1側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線高出1518cm2換引流瓶和 引流調(diào)節(jié)瓶高度時應(yīng)避免引流瓶幅度 升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。第26頁，共45頁。 、 引流速度及量的控制正常腦脊液的分泌量是，每分泌量。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時，其分泌量將增加。正常腦脊液是無

9、色、清亮、透明的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時，應(yīng)盡早行檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速。切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量第27頁，共45頁。、引流的觀察術(shù)后 腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性、橙黃色如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動，則提示有腦室出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生做止血處理。發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐

10、、抽搐等癥狀時，應(yīng)馬上將腦脊液送檢性質(zhì)：正常：無色透明，無沉淀腦室出血：鮮紅逐漸加深 。感染:渾濁、絮狀物。第28頁，共45頁。、保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動，波動不明顯時，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通在給患者翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進入 第29頁，共45頁。、拔管護理一般術(shù)后 ，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過 。 拔管

11、前 ，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生第30頁，共45頁。二、腦室引流管意外脫出 應(yīng)急處 理.引流管有脫出，無菌止血鉗夾閉管道，立即通報醫(yī)生及時處理。. 若連針拔出，無菌紗布敷蓋傷口，立即通知醫(yī)生，及時協(xié)助醫(yī)生給予處理（縫合、檢查、抗感染等）. 觀察傷口情況，如有滲出及協(xié)助醫(yī)生給予處理。.護理記錄單予以記錄。第31頁，共45頁。三、并發(fā)癥腦出血（顱內(nèi)壓降得過快，腦組織塌陷，使橋靜脈撕裂，造成硬膜下血腫）顱內(nèi)集氣（當(dāng)雙側(cè)引流裝置壓力不平衡時，空氣可由引流管進入腦室，形成氣顱。）腦疝（

12、引流袋位置過低或變換體位時，接頭脫落，使腦脊液流出過多、過快，顱內(nèi)壓力突然降低，引起腦脊液 動力浮上的巨大變化，使腦干上移而發(fā)生小腦疝。也可因引流不暢，高顱壓得不到糾正，而發(fā)生枕骨大孔疝。）顱內(nèi)感染 （引流管時間放的過長，操作不無菌，更換引流袋、傾倒引流液、搬動病人時忘記夾管，引流液逆流，都可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。） 第32頁，共45頁。第33頁，共45頁?；杳栽u分第34頁，共45頁。格拉斯哥昏迷評分（ )是年和在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評分。它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達患者的意識狀態(tài)。第35頁，共45頁。此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng) 、語言反應(yīng) 、運動反應(yīng)，通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識

13、障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為分，分以下為昏迷，分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。第36頁，共45頁。意識水平睜眼自動睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無語言正常對答時有混淆詞不達意無法理解無語言運動遵囑運動疼痛定位疼痛躲避疼痛屈曲疼痛伸直無反應(yīng)分 表示昏迷 提示建立人工氣道 分預(yù)后不良第37頁，共45頁。睜眼指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（ ）自動睜眼呼吸睜眼 刺痛激 睜眼不能睜眼第38頁，共45頁。指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語言回答（ ）回答切題答非所問 用詞錯亂 只能發(fā)音不能發(fā)音語言第39頁，共45頁。指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運動反應(yīng)（ ）按指示運動對疼痛能定位 對疼痛能逃避 刺激后雙上支屈曲刺激后四肢強直

14、對刺激無反應(yīng)運動第40頁，共45頁。意識水平 使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時應(yīng)遵循 的原則進行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計在沒有藥物影響時的（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動不對稱時，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進行評分有人工氣道的患者進行語言評分時應(yīng)采用 （見下表）最佳語言反應(yīng)插管患者“語言”最佳運動反應(yīng)最佳睜眼遵囑活動定向力好疼痛定位言語錯亂屈曲：收回 自主只能說出單詞屈曲：去皮層 命令只能發(fā)音 伸展 疼痛無反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng)第41頁，共45頁。Thank You !第42頁，共45頁。（六）腦室持續(xù)引流中的故障處理 （）防止引流管曲折：護士應(yīng)隨時檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時糾正。（）防止引流管阻塞：若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)通知醫(yī)生檢查，必要時需更換引流導(dǎo)管。第43頁，共45頁。）防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵