1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛如何實(shí)施-我希望護(hù)士如何做許昌市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科苑志輝第1頁(yè)，共50頁(yè)。目錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分 -我希望護(hù)士如何做ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分護(hù)士在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的作用醫(yī)生希望護(hù)士做什么第2頁(yè)，共50頁(yè)。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分 -我希望護(hù)士如何做第3頁(yè)，共50頁(yè)。重癥病人不良經(jīng)歷不容忽視ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性生理不適疼痛睡眠障礙疲勞感出汗飲食差口渴心理不適對(duì)環(huán)境噪音不適對(duì)醫(yī)護(hù)操作不適交流障礙孤獨(dú)害怕死亡無(wú)安全感第4頁(yè)，共50頁(yè)。重癥病人不良經(jīng)歷不容忽視ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性第5頁(yè)，共50頁(yè)。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良后果應(yīng)激反應(yīng)第6頁(yè)，共50頁(yè)。過(guò)度鎮(zhèn)靜昏迷

2、呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)第7頁(yè)，共50頁(yè)。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良后果意外拔管第8頁(yè)，共50頁(yè)。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良后果心理反應(yīng)第9頁(yè)，共50頁(yè)。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良后果生理反應(yīng)第10頁(yè)，共50頁(yè)。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良后果第11頁(yè)，共50頁(yè)。重癥病人獲得恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU工作的重要組成部分ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性解除焦慮、恐懼減輕應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床旁護(hù)理、診斷和治療恢復(fù)病人的晝夜

3、生理節(jié)律第12頁(yè)，共50頁(yè)。重癥病人獲得恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU工作的重要組成部分ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性先 鎮(zhèn)痛后 鎮(zhèn)靜第13頁(yè)，共50頁(yè)。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性重癥患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛！第14頁(yè)，共50頁(yè)。無(wú)論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。不再推薦采用NRS評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛2012美國(guó)IPAD指南第15頁(yè)，共50頁(yè)。2012美國(guó)IPAD指南對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。對(duì)于

4、不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CCPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語(yǔ)或英語(yǔ)以外的其他語(yǔ)言，效度尚需證實(shí)(B)。不再推薦采用NRS評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛第16頁(yè)，共50頁(yè)。Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS分值 描述 定義 7危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣

5、管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 4安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡 2非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1不能喚醒 對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第17頁(yè)，共50頁(yè)。肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分第18頁(yè)，共50頁(yè)。譫妄評(píng)估（CAM-ICU）常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分第19頁(yè)，共50頁(yè)。20

6、12美國(guó)IPAD指南藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無(wú)0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12長(zhǎng)期50 18.6無(wú)5g/kg/min大于5min5-50g/

7、kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過(guò)敏，丙泊酚輸注綜合征，長(zhǎng)期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無(wú)1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心動(dòng)過(guò)緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失第20頁(yè)，共50頁(yè)。常見鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物比較咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+鎮(zhèn)靜過(guò)度+定向力障礙+迷走張力增加+便秘+第21頁(yè)，共50頁(yè)。常見鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物比較咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒第22頁(yè)，共50頁(yè)。23第23頁(yè)，共50頁(yè)。常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑

8、安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10丙泊酚1.003.000.504.00嗎啡0.030.213mg/h五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第24頁(yè)，共50頁(yè)。常用藥物比較藥物起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)137min時(shí)間消除半衰期蘇醒時(shí)間咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min25第25頁(yè)，共50頁(yè)。咪達(dá)唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：

9、生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1mg/hr。咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第26頁(yè)，共50頁(yè)。丙泊酚最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦

10、損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。相關(guān)研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)腎功能具有保護(hù)。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與VitE相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h；據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.53.0mg/kg.h。五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第27頁(yè)，共50頁(yè)。右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1起效快分布半

11、衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無(wú)呼吸抑制抗交感激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第28頁(yè)，共50頁(yè)。鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)： 72hr：丙泊酚、咪唑安定長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)靜： 初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚 維持階段：咪唑安定、丙泊酚 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 當(dāng)已使用藥物出現(xiàn)耐受時(shí)，更換29第29頁(yè)，共50頁(yè)。器官功能血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡

12、、瑞芬太尼、地佐辛 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼 鎮(zhèn)靜：咪唑安定、右美托咪定30第30頁(yè)，共50頁(yè)。器官功能腎功能不全者 鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚肝功能不全代謝障礙（減量） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（有意識(shí)評(píng)價(jià)必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托咪定31第31頁(yè)，共50頁(yè)。每日喚醒（一般每日7：007：30停藥）記錄開始清醒時(shí)間評(píng)估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動(dòng)或不配合，靜注35mg咪達(dá)唑侖以下情形避免行每日喚醒 1.因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí) 3.接受神經(jīng)肌肉

13、阻滯劑的患者 4.過(guò)去24小時(shí)發(fā)生心肌缺血 5.顱高壓患者第32頁(yè)，共50頁(yè)。 常用藥物組合33藥物組合起效到達(dá)峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間消除半衰期蘇醒時(shí)間丙泊酚+瑞芬太尼非常快短短短短咪唑安定+芬太尼快長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)第33頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)士在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的作用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分 -我希望護(hù)士如何做第34頁(yè)，共50頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，沒(méi)你不行！護(hù)士在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的作用第35頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)士在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的作用Intensive Crit Care Nurs.2006:22(6):338-345).鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，沒(méi)你不行！第36頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)士在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的作用Crit Care Med, 2008,36:2054-2060護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案提高累積拔管成功率鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，沒(méi)你不行！第37頁(yè)，共50頁(yè)。醫(yī)生希望護(hù)士做什么鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分 -我希望護(hù)士如何做第38頁(yè)，共50頁(yè)。我希望護(hù)士怎么做第39頁(yè)，共50頁(yè)。我希望護(hù)士怎么做第40