1、麻醉與監(jiān)測荊門二醫(yī) 楊吉安一、麻醉監(jiān)測的安全性 麻醉監(jiān)測是麻醉醫(yī)師隨時間變化認(rèn)識和評估潛在生理問題的過程，是麻醉管理中的重要組成部分，為麻醉和外科醫(yī)師以及體外循環(huán)醫(yī)師提供了維持和控制生理體征必不可少的幫助和支持。 使用恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。在導(dǎo)致更為嚴(yán)重和不可逆損傷以前，應(yīng)該盡早地處理麻醉后發(fā)生的異常，以減少不幸事件的發(fā)生。二、麻醉監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn) 美國ASA建立了麻醉的基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，即標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)。 標(biāo)準(zhǔn) 要求手術(shù)室中必須有專職人員；麻醉過程中持續(xù)監(jiān)測；根據(jù)臨床觀察和病人的反應(yīng)變化，隨時調(diào)整麻醉處理。 標(biāo)準(zhǔn) 注重持續(xù)評估病人的氧合、通氣、循環(huán)和溫度的變化。特別強調(diào)以下幾點：

2、1.全麻時使用具有氧濃度下限報警的氧濃度分析儀；2.任何麻醉管理中都要對血氧進(jìn)行定量評估；3.確保所有的麻醉在整個管理過程中有足夠的通氣，促進(jìn)在全麻中使用潮氣量和呼末二氧化碳監(jiān)測；4.持續(xù)顯示監(jiān)測ECG。至少每間隔5min確定動脈血壓，以確保足夠的循環(huán)穩(wěn)定。在全麻中，可以通過電子、觸摸和聽診法檢查脈搏的質(zhì)量，以連續(xù)評估循環(huán)功能；5.氣管內(nèi)插管要求進(jìn)行呼出氣二氧化碳定性監(jiān)測，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳分壓監(jiān)測；6.在所有的麻醉中都可以進(jìn)行連續(xù)體溫監(jiān)測。當(dāng)改變或預(yù)料到病人的體溫變化時，應(yīng)連續(xù)測量并記錄在麻醉記錄單上。三、血流動力學(xué)監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測可分為無創(chuàng)性和創(chuàng)傷性兩大類。

3、 無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測是指采用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，具有安全、無或很少發(fā)生并發(fā)癥的特點。 創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測是指經(jīng)體表將各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭置入心腔或血管腔內(nèi)，連接各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理指標(biāo)，并通過對所測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和計算獲得相應(yīng)的參數(shù)數(shù)據(jù)，從而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的診治和預(yù)后的評價。四、動脈壓監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素。 動脈血壓的數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力。動脈壓COPVR。 動脈壓監(jiān)測，又名血壓監(jiān)測，是圍手術(shù)期最基本的血流動力學(xué)監(jiān)測項目，是反映心臟前后負(fù)荷、

4、心肌氧耗與做功以及周圍循環(huán)的指標(biāo)之一。 血壓的測量方法可分為無創(chuàng)測量法和有創(chuàng)測量法。（一）無創(chuàng)測量法 無創(chuàng)測壓法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為手動測壓法和自動測壓法兩大類，前者包括搏動現(xiàn)實法、聽診法和觸診法；后者分為自動間斷測壓法與自動連續(xù)測壓法。一、手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，該方法所用的設(shè)備簡單，便于攜帶，但用手法控制袖帶充氣費時費力，且不能連續(xù)監(jiān)測，不能及時反映患者血壓的變化，故目前僅用于門診及病房內(nèi)患者的血壓監(jiān)測。手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：1.袖帶：袖帶使用不當(dāng)事導(dǎo)致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。一般袖帶寬度應(yīng)比上臂周徑大20%，袖帶太窄或包裹太松，測得的血壓值偏高；而袖帶太寬，

5、測得的血壓值相對較低。2.肥胖患者或嬰兒測壓時應(yīng)注意其準(zhǔn)確性。肥胖者手臂較一般人粗而不結(jié)實，使用標(biāo)準(zhǔn)寬度袖帶，充氣后部分壓力仍作用于脂肪組織，故讀數(shù)就不夠準(zhǔn)確。小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用寬度為2.5cm的袖帶。3.放氣速度：放氣過快易導(dǎo)致測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg的速度可提高測壓的準(zhǔn)確性。4.校對：血壓計應(yīng)定期校對，誤差不可超過3mmHg。二、自動測壓法 自動測壓法又稱自動化無創(chuàng)測壓法（NIBP），是目前臨床麻醉和ICU中使用最廣泛的血壓監(jiān)測方法之一。NIBP的優(yōu)點：（1）無創(chuàng)傷，重復(fù)性好，操作簡單，易于掌握；（2）適用范圍廣泛，

6、包括各年齡段的患者和擬行各種大小手術(shù)的患者；（3）自動測壓，能夠按需要定時測壓，省時省力；（4）能夠自動檢出袖帶的大小，確定充氣量；（5）血壓超過設(shè)定的上下限時能啟動報警。應(yīng)該注意的是：雖然自動測壓法為無創(chuàng)性，但在臨床中如不注意正確使用，如頻繁測壓、測壓時間過長或測壓間隔太短，有發(fā)生疼痛、上臂瘀點和瘀斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的可能。因此，對意識障礙、有外周神經(jīng)病變、動靜脈功能不全及心律不齊等患者使用時應(yīng)注意。（二）有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測一、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的指征1.各類危重患者、循環(huán)功能不全、體循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管手術(shù)及顱內(nèi)手術(shù)等；2.嚴(yán)重低血壓、

7、休克和需反復(fù)測量血壓的患者，以及用間接法測壓有困能或脈壓狹窄難以測出者；3.術(shù)中血流動力學(xué)波動大，患者需大量或反復(fù)使用血管活性藥物治療時，連續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)壓力不僅可保證測壓的及時性和準(zhǔn)確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用藥物引起的血壓變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)；4.術(shù)中預(yù)計有大量失血或大量液體轉(zhuǎn)移的患者；5.術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋或控制性降壓的患者；6.采用動脈壓波形分析法或染料稀釋法測量心排量時，由周圍動脈內(nèi)插管獲得動脈壓波形成周圍動脈連續(xù)采血分析染料的濃度；7.需反復(fù)采集動脈血樣作血氣分析的患者，為減少采取動脈血樣的困難及頻繁動脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張動脈內(nèi)置管。（二）周圍動脈置管途徑 理論上周圍淺表動

8、脈只要內(nèi)徑夠大、可捫到搏動，均可供置管測壓。 可根據(jù)手術(shù)部位、術(shù)中患者體位、局部動脈通暢情況以及預(yù)計留管時間等因素綜合考慮選擇適當(dāng)?shù)耐庵軇用}。 原則上應(yīng)選擇即使由于插管引起局部動脈阻塞，其遠(yuǎn)端也不易發(fā)生缺血性損害的動脈。 因部位表淺、手部側(cè)枝循環(huán)比較豐富，故橈動脈常為首選，此外依次可選用股動脈、腋動脈、尺動脈、足背動脈、肱動脈。新生兒亦可采用臍動脈或顳淺動脈。1.橈動脈：在做橈動脈插管前可測試尺動脈供血是否暢通。清醒病人可用改良Allen 試驗監(jiān)測，以判斷橈動脈穿刺置管后缺血并發(fā)癥的危險性。改良Allen 試驗：（1）患者若手部寒冷，應(yīng)先將手浸入溫水中，使動脈搏動更清楚，且便于察看手掌部顏色；

9、（2）測試者用手指分別壓迫尺、橈動脈，終止血流。囑患者將手舉過頭部并做握拳、放松動作數(shù)次，然后緊緊握拳；（3）放松對尺動脈壓迫，但保持對橈動脈的壓迫，囑患者將手下垂，并自然伸開；（4）觀察手、掌部顏色由蒼白轉(zhuǎn)紅的時間。若尺動脈暢通和掌淺弓完好，轉(zhuǎn)紅時間多在3秒左右，最長不超過6秒。若顏色恢復(fù)延遲至715秒為可疑，說明尺動脈充盈延遲、不暢。當(dāng)手部顏色在15秒以上仍未變紅，說明尺動脈血供有障礙；（5）測定橈動脈通暢情況可重復(fù)以上試驗，用壓迫尺動脈代替對橈動脈的壓迫。 對于不能配合的患者如患兒、意識不清和全麻后患者，可采用多普勒血流檢測儀或指脈波容積描記圖以判斷手掌部的血流供應(yīng)及平行循環(huán)供血情況。

10、另外，在老年、周圍血管硬化者，無選擇性地進(jìn)行橈動脈插管測壓，有可能造成手部供血不足和組織壞死，故對此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎。2.腋動脈：有廣泛的側(cè)支循環(huán)，腋動脈結(jié)扎或血栓形成并不會引起遠(yuǎn)端肢體的血流障礙。腋動脈穿刺若發(fā)生血腫，可壓迫損傷神經(jīng)，應(yīng)作緊急探查和減壓。3.股動脈：位于腹股溝韌帶中點下方，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈。穿刺成功率高，但管理不便，感染機會大，不適宜于長時間保留導(dǎo)管。4.尺動脈：可代替橈動脈置管測壓，特別是經(jīng)Allen 試驗證實手部血供以橈動脈為主者，選用尺動脈可提高安全性，但成功率較低。5.足背動脈：穿刺前要了解脛后動脈血供情況，以免引起拇趾缺血壞死。方法是壓迫足背動脈后觀察趾甲顏色

11、轉(zhuǎn)紅時間。若顏色迅速恢復(fù)，說明有良好的側(cè)枝血流，進(jìn)行足背動脈穿刺置管是安全的。6.肱動脈：肱動脈因缺少側(cè)枝循環(huán)，一旦阻塞易導(dǎo)致前臂和手部缺血壞死，后果嚴(yán)重。但臨床研究顯示選擇肱動脈穿刺測壓，動脈阻塞或栓塞的發(fā)生率很低。（三）置管技術(shù)以橈動脈為例分為經(jīng)皮動脈穿刺置管和直視動脈穿刺置管兩種方法。經(jīng)皮動脈穿刺包括對穿法、直入法和導(dǎo)絲法。（四）測壓裝置1.壓力計測壓2.壓力傳感器測壓測壓裝置連接管道可顯著影響整個測壓系統(tǒng)的效果，硬、短、粗的連接管道效果最好。管道過長增加脈壓、有氣泡減小脈壓。目前的要求是使用高頻效應(yīng)換能器，用內(nèi)徑2.03.0mm、長60120cm的硬質(zhì)連接管，并保證測壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡

12、連續(xù)沖洗可有效防止凝血。連續(xù)沖洗液中肝素的濃度24u/ml（五）測壓時應(yīng)注意的問題1.不同部位的壓差 在周圍動脈不同部位測壓，要考慮到不同部位的動脈壓差。仰臥時，測定主動脈、大動脈及其分支和周圍動脈壓力時，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)地增寬。決定血流的平均動脈壓從主動脈至周圍小動脈則逐漸降低。 例如足背動脈離心臟的距離約為橈動脈離心臟距離的兩倍，平臥時同時測量兩處的壓力，不但波形不同（離主動脈越遠(yuǎn)，由高頻成分組成的脈搏波切跡就越不明顯），且壓力數(shù)值也有顯著不同。足背動脈收縮壓可較橈動脈約高10mmHg，而舒張壓約低10mmHg。2.零點 采用傳感器測壓時，傳感器固定的高度應(yīng)在右心

13、房水平，即右側(cè)第四肋間隙平腋中線水平。 當(dāng)患者體位改變時應(yīng)隨時調(diào)整傳感器的高度，避免由此而造成測壓誤差。3.導(dǎo)管口方向 采用動脈內(nèi)置管測壓比較正確的測法應(yīng)該是管口方向與血流方向垂直，但臨床上常難以實現(xiàn)。通常測定動脈壓的導(dǎo)管口是迎向血流方向，因此測出的壓力是血管內(nèi)側(cè)壓與血液流動的動壓之和。 當(dāng)血流速度較慢時，管口方向的影響可以忽略不計。但在心率增快、血流速度增加以及動脈管腔由于導(dǎo)管插入而遭阻塞形成“終端”動脈時，可造成動脈壓力波的反響、共振，使測得的壓力數(shù)值顯著高于實際數(shù)值。4.直接測壓和間接測壓的比較 直接測壓和間接測壓之間有一定的差異。收縮壓在100150mmHg范圍之內(nèi)，兩者結(jié)果相仿；超過

14、或低于此范圍就會出現(xiàn)差別，一般認(rèn)為直接測得的動脈壓比間接法略高，收縮壓常常會高出520mmHg。在休克、低血壓和低體溫患者，由于血管收縮，差別還會增加。5.外科考慮某些情況需要上、下肢分別測壓，如主動脈縮窄、胸主動脈瘤手術(shù)。前者需要比較手術(shù)前后上、下肢壓力差，以判斷手術(shù)效果；后者阻斷后上肢監(jiān)測上半身血壓，而下肢監(jiān)測下半身血壓，以保證重要臟器的血供。（六）常見并發(fā)癥1.血栓形成 血栓形成多由于導(dǎo)管留置而引起。隨著導(dǎo)管留置時間延長，血栓形成的發(fā)生率增加。穿刺針導(dǎo)管越粗，與動脈血管內(nèi)徑相比越大，越容易損傷血管內(nèi)膜，容易阻礙導(dǎo)管周圍的血流而形成血栓。另外，導(dǎo)管的外形和材料也會影響血栓形成的發(fā)生率。 為

15、了減少長時間留管拔管后血栓形成，一般主張在測壓結(jié)束拔除動脈內(nèi)導(dǎo)管時，壓迫阻斷近端動脈血流，用注射器連接測壓導(dǎo)管邊吸邊拔，盡量吸出導(dǎo)管周圍的小凝血塊。拔管后局部加壓包扎注意松緊，既要防止血腫形成，也要防止長時間過度壓迫而促使血栓形成。2.栓塞 栓子多來自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、沖洗時誤入氣泡或混入測壓系統(tǒng)的顆粒狀物質(zhì)。一般認(rèn)為用連續(xù)沖洗法可減少血栓栓塞的機會。3.出血和血腫 穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當(dāng)也可在發(fā)生血腫的基礎(chǔ)上引起感染。拔除橈動脈測壓管后，應(yīng)局部壓迫并高舉上肢10分鐘，然后加壓包扎以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。4.感染 導(dǎo)管留置時

16、間越長，感染機會越多，一般導(dǎo)管留置不要超過3-4天。當(dāng)局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。五、中心靜脈壓的監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）是指位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是評價右心排除回心血量能力的指標(biāo)。臨床上常采用中心靜脈穿刺置管來監(jiān)測中心靜脈壓。（一）中心靜脈穿刺置管的指征1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者需監(jiān)測中心靜脈壓；2.需接受大量、快速輸血輸液的患者，利用中心靜脈壓的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度；3.心血管代償功能不全患者，進(jìn)行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著變化如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等；4.需長期輸液、靜脈抗菌素治療或化

17、療者；5.全胃腸外營養(yǎng)治療；6.經(jīng)帶管安裝心臟臨時起搏器者；7.研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用時收集有關(guān)資料。(二)中心靜脈穿刺置管的途徑和方法1.頸內(nèi)靜脈 根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進(jìn)針，即前、中、后路；1）前路：在頸部中線旁開3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，確認(rèn)胸鎖乳突肌前緣中點進(jìn)針，針干與皮膚呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈；也可在甲狀軟骨上緣水平觸及頸動脈搏動，在搏動的外側(cè)旁開0.51.0cm進(jìn)針，針干與皮膚呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭進(jìn)針。此進(jìn)路可避免發(fā)生氣胸

18、，但易誤傷頸總動脈。2）中路：在胸鎖乳突肌下端的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣之間形成的三角形頂端處約離鎖骨上緣23橫指作為進(jìn)針點，針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向尾端進(jìn)針。若試探未成功，針尖向外偏斜510指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，常能成功。遇有肥胖、小兒以及全麻后患者，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺點會有一定困難。此時利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時先確認(rèn)此切跡，在其上方約11.5cm進(jìn)針，針干與中線平行，與皮膚呈3045角進(jìn)針，一般23cm即可進(jìn)入靜脈，若未成功，針尖略偏向外側(cè)即可進(jìn)入靜脈。3）后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、

19、下1/3交點或鎖骨上23橫指處作為進(jìn)針點。在此部位頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。穿刺時肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)刺入過深，以免損傷頸總動脈。2.鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈有經(jīng)鎖骨下和鎖骨上兩種進(jìn)路1）鎖骨下進(jìn)路：患者上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便于進(jìn)針。鎖骨中、外1/3交接處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。若未穿到靜脈，可退至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。由于壁層胸膜向上延伸可超過第一肋或穿透了靜脈的

20、前后壁后可刺破胸膜及肺，引起氣胸。2）鎖骨上進(jìn)路：患者肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1.52cm即可進(jìn)入靜脈。進(jìn)針過程中針尖實際上是離開鎖骨下動脈與胸膜，而在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部中行進(jìn)，因此安全性可有保證。3.股靜脈 穿刺時，在腹股溝韌帶下方中點觸及股脈搏動，于搏動內(nèi)側(cè)0.51cm進(jìn)針即可。 股靜脈置管雖可避免氣胸、頸動脈或鎖骨下動脈損傷等并發(fā)癥，但因其穿刺部位位于腹股溝，易引起感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，故不推薦常規(guī)使用。（三）操作

21、中注意事項1.穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側(cè)，雖可抽得回血但置入導(dǎo)引鋼絲會遇阻力。此外，當(dāng)穿刺針進(jìn)入過深，頂于血管的對側(cè)壁，置入導(dǎo)引鋼絲時也會遇到阻力。遇到這種情況不能用暴力強行推進(jìn)鋼絲，應(yīng)改變穿刺針的方向和深淺或重新穿刺；2.掌握多種進(jìn)路，不要片面強調(diào)某一進(jìn)路的成功率而反復(fù)多次的穿刺。在操作過程中一定要注意患者的體位和局部解剖標(biāo)志之間的關(guān)系。（四）影響中心靜脈壓測定值的因素1.導(dǎo)管位置 測定CVP時，導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)。經(jīng)外周靜脈置入導(dǎo)管時，常依據(jù)體表穿刺位置估計導(dǎo)管需插入的長度。遇到導(dǎo)管扭曲或進(jìn)入了異位血管，導(dǎo)管尖端就無法達(dá)到上述

22、位置，而使測壓不準(zhǔn)。故插管后最好常規(guī)作X線透視或者拍片以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管的位置。2.標(biāo)準(zhǔn)零點 中心靜脈壓值僅數(shù)厘米水柱，零點發(fā)生偏差將顯著影響測定值?，F(xiàn)常以右心房中部水平線作為標(biāo)準(zhǔn)零點，仰臥位時相當(dāng)于第四肋間前、后胸徑中點（腋中線）的水平線，側(cè)臥位時則相當(dāng)于胸骨右緣第4肋間水平?；颊唧w位發(fā)生改變時應(yīng)隨時調(diào)整零點。零點位置偏高，中心靜脈壓偏低。3.胸內(nèi)壓 影響CVP的因素除了心功能、血容量和血管張力外，胸內(nèi)壓也是重要的影響因素之一?；颊呖人?、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸內(nèi)壓而改變CVP的測量數(shù)值。機械通氣時常會使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測壓時如果患者情況許可，最好暫停機械

23、通氣。如果不能暫停機械通氣，在呼氣末測量CVP誤差最小，因為此時胸膜壓接近于大氣壓。4.測壓系統(tǒng)的通暢度（五）CVP測定常見的并發(fā)癥1.血腫 導(dǎo)致血腫的主要原因是穿刺過程中誤傷鄰近靜脈的頸動脈、頸橫動脈或鎖骨下動脈。穿刺過程中一旦誤傷動脈，直接壓迫止血，一般不引起血腫。但正在進(jìn)行抗凝治療或有凝血功能障礙的患者，血腫形成的風(fēng)險較大，故穿刺置管應(yīng)慎重，有條件的話可在超聲引導(dǎo)下穿刺置管。2.氣胸 是較常見的并發(fā)癥。當(dāng)穿刺時難度較大、穿刺過程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音降低，應(yīng)考慮氣胸可能，必要時可通過胸片明確診斷，并及早作胸腔閉式引流。穿刺時損傷肺尖，發(fā)生局限性氣胸，患者

24、可無臨床癥狀，肺上小的刺破口也可自行閉合。但若穿刺后患者進(jìn)行機械通氣，則有可能引起張力性氣胸，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。3.血胸、水胸 穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿透，同時又將胸膜刺破，血液經(jīng)破口流入胸腔，則形成血胸。胸腔存在負(fù)壓可造成血液大量流入，此時導(dǎo)管可位于中心靜脈內(nèi)。若中心靜脈導(dǎo)管誤入胸腔或縱膈，液體注入上述部位，就引起水胸或水縱膈。 為避免水胸或水縱膈的發(fā)生，插管后應(yīng)常規(guī)測試導(dǎo)管尖端是否位于血管腔內(nèi)，方法是降低輸液瓶高度，使之低于心臟水平，同時放開輸液調(diào)節(jié)器，觀察回血是否通暢。胸片也有助于診斷。為爭取時間，臨床上一旦出現(xiàn)肺受壓癥狀，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并作胸腔閉式引流。4.空氣栓塞 空氣經(jīng)

25、穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管置入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器并準(zhǔn)備置管前12秒內(nèi)有大量空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。穿刺時患者取頭低位，多可避免此類意外。5.心包填塞 多由心臟穿孔引起，可能與導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦脒^深有關(guān)，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。當(dāng)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后及上腹部疼痛、煩躁和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包填塞的可能。由于病情進(jìn)展迅速，在心搏停止前常難以作出正確的診斷。遇有上述緊急情況應(yīng)：1、立即中斷靜脈輸注；2、降低輸液瓶的高度，使之低于患者的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱膈內(nèi)積血或積液，然后慢慢拔

26、除導(dǎo)管；3、如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮作心包穿刺減壓；4、嚴(yán)密觀察患者，防止心包積血再次發(fā)生。預(yù)防：1、選用適當(dāng)硬度且尖端柔軟的導(dǎo)管；2、導(dǎo)管插入不要過深，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈或右心房入口處；3、防止導(dǎo)管移動深入，應(yīng)在皮膚入口處縫固導(dǎo)管或裝固定夾；4、經(jīng)常檢查中心靜脈導(dǎo)管，觀察回血情況及測壓水柱液面是否隨呼吸波動和壓值是否顯著異常；5、有懷疑時可經(jīng)導(dǎo)管注25ml造影劑進(jìn)行x線檢查，以判斷導(dǎo)管尖端的位置。6.感染 導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間過久可引起血栓性靜脈炎。無菌操作不嚴(yán)格、反復(fù)穿刺、局部組織損傷和局部血腫均可增加感染的幾率。導(dǎo)管預(yù)留期間無菌護(hù)理非常重要。當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋

27、的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、局部壓痛和炎癥時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)。7.血栓形成 導(dǎo)管源性血栓形成是中心靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，在所有的穿刺路徑中鎖骨下徑路的血栓發(fā)生率最低。靜脈內(nèi)血栓形成可能導(dǎo)致靜脈不通暢、上腔靜脈綜合征及肺動脈栓塞。因此長期放置中心靜脈導(dǎo)管的患者應(yīng)警惕此并發(fā)癥的發(fā)生。（六）CVP變化的意義 CVP的正常值為412mmH2O。臨床上常根據(jù)CVP的變化來估計患者的血流動力學(xué)狀況。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。 正常情況下，CVP的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈回流量和肺循環(huán)阻力等

28、因素，尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。 在液體輸注過程中，CVP不高，表明右心室能排出回心血量，可作為判斷心臟對液體負(fù)荷的安全指標(biāo)。對CVP監(jiān)測不應(yīng)過分強調(diào)所謂正常值，更不能強求輸液以維持所謂的正常值而引起輸液過量。作為反映心功能的指標(biāo)，連續(xù)觀察其動態(tài)變化比單次的絕對值更有指導(dǎo)意義。一般CVP不高或偏低，輸血、補液是安全的。 臨床上，在多數(shù)病人CVP變化與PCWP變化之間存在一定相關(guān)，在PCWP升高3060 分鐘后CVP也開始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延遲相。盡管CVP監(jiān)測不能判斷左室功能，但對右心功能監(jiān)測有肯定價值。在沒有條件監(jiān)測PCWP時，CVP監(jiān)測仍有相當(dāng)重要

29、的意義。 心臟泵血功能依賴于CVP，心排血量和CVP之間的關(guān)系可描繪成心功能曲線。在一定限度內(nèi)，心排血量隨CVP升高而增加，形成心功能曲線的上升支；超過一定限度，進(jìn)一步增加CVP就引起心排血量不變或下降，形成心功能曲線的下降支。 監(jiān)測CVP的目的是提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量。由于心排血量不能常規(guī)測定，臨床工作中常依據(jù)動脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征并結(jié)合CVP變化對病情作出判斷，指導(dǎo)治療。 CVP的局限性，僅反映右心室的功能情況，不能評價左心功能和肺水腫。引起中心靜脈壓變化的原因及處理CVP動脈壓可能的原因處理低低血容量不足補充血容量低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補充血容

30、量高低心功能差，心排血量減少供氧、強心、利尿、糾正酸中毒、適當(dāng)控制補液或謹(jǐn)慎選用血管擴張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管及肺血管正常低心臟排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強心，補液試驗，血容量不足時適當(dāng)補液補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）則提示心功能不全。六、肺動脈壓監(jiān)測一、SwanGanz導(dǎo)管每根導(dǎo)管有三腔和一根金屬導(dǎo)線，導(dǎo)管頂端開口測量肺動脈壓和取血標(biāo)本；導(dǎo)管近端開口測量右房壓或CVP以及供測

31、量心排量時注射冰鹽水或染料；第三個腔開口于氣囊內(nèi)。近年發(fā)展了多種類型。SwanGanz導(dǎo)管主要用于：區(qū)別心源性和非心源性肺水腫；指導(dǎo)正性肌力藥和血管活性藥的使用；診斷肺高壓；發(fā)現(xiàn)心肌缺血；估計左室前負(fù)荷；指導(dǎo)液體治療；評估氧供需平衡。插管技術(shù)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺，依據(jù)壓力和波形的變化判斷導(dǎo)管到達(dá)的位置。管端可達(dá)右房，可記錄到低平的靜脈壓波形；導(dǎo)管進(jìn)入右室可記錄到收縮壓突然升高、舒張壓迅速降至零點的壓力波形；導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈則收縮壓與右室相同，而舒張壓高于右心室；達(dá)到肺動脈分支，則出現(xiàn)接近于肺動脈舒張壓的小振幅波，即為肺毛細(xì)血管楔壓。氣囊排氣，又呈現(xiàn)肺動脈壓力波形。三、肺動脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用 氣囊阻塞肺

32、動脈分支，從導(dǎo)管尖端測得的壓力即PCWP，由于左房與肺循環(huán)之間不存在瓣膜，該壓力是從左房逆流經(jīng)肺靜脈和肺毛細(xì)血管所傳遞的壓力。 正常肺動脈收縮壓15-30mmHg，舒張壓6-12mmHg，平均壓9-17mmHg，PCWP5-12mmHg。 大多數(shù)情況下PCWP可以代替LVEDP和LAP來評價左心功能。在某些條件下也可用肺動脈舒張末壓（PEDP）代替PCWP，從而代替LVEDP來評價左心功能。LVEDP和PCWP：左室前負(fù)荷應(yīng)該由LVEDP表示，臨床上一般以PCWP代替。PCWP高于LVEDP見于COPD、二尖瓣狹窄（MS）、二尖瓣反流（MR）、左向右分流；PCWP低于LVEDP見于主動脈瓣返流

33、（AR）、左室功能不全、室壁順應(yīng)性降低、心室舒張時心房收縮、肺栓塞和肺切除。在以上情況下，不能用PCWP代替LVEDPLAP和PCWP ：心功能正常的情況下，LAP與LVEDP基本一致，也是左室前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。當(dāng)左室和二尖瓣功能正常時，PCWP僅較LAP高12mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評價肺循環(huán)狀態(tài)、左室前負(fù)荷和左室功能。 PCWP和肺動脈舒張末壓（PEDP）：在無肺血管病變時，肺動脈舒張末壓（PEDP）僅比PCWP高13mmHg，且與LVEDP和LAP壓有很好的一致性，故可用PEDP表示PCWP和LAP。PEDP和PCWP之間的壓差6mmHg以上，則提示原發(fā)性肺部病變。再結(jié)合肺泡-動脈氧分壓差（Pa-vO2）即可鑒別呼衰是心源性還是肺源性（Pa-vO2增大為肺源性）。七、心排血量監(jiān)測 心排血量（CO）是反映心泵功能的重要指標(biāo)，受心率、心肌收縮性、前負(fù)荷和后負(fù)荷等因素影響。CO監(jiān)測不僅可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的狀況，而且通過計算出有關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)，繪制心功能曲線，指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的各種治療包括藥物、輸血、補液等。 CO的監(jiān)測方法可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類。一、有創(chuàng)心排血量監(jiān)測包括溫度稀釋法、染料稀釋法、鋰稀釋法和連續(xù)溫度稀釋法等。 1.溫度稀釋法（thermodilution method） 通過借助Sw