1、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范技術(shù)指南的解讀1關(guān)于09年規(guī)范和16年指南的關(guān)系 2016年的技術(shù)指南和2009年的處置規(guī)范不是替代的關(guān)系，“技術(shù)指南”不能代替“處置規(guī)范”。 2009年版的“狂犬病暴露預(yù)防處置規(guī)范” 是我國法律體系中的一部分，屬于法律體系中的“規(guī)、條”法律文件，具有法律的嚴(yán)肅性。2016年的技術(shù)指南是“技術(shù)性指導(dǎo)文件”，是對“規(guī)范或條例”的補充、說明或解釋。但當(dāng)“指南”和“規(guī)范”有沖突時以規(guī)范為準(zhǔn)。 2規(guī)范第一條 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。3規(guī)范第二

2、條 按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級 接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔為級。 裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為級。（指南中將“，”改為“；”） 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為級。指南增加了：暴露于蝙蝠為級暴露。45注：a.暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。 b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病59。（美國CDC 明確指出：所有的哺乳動物都可患狂犬病。魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇屬于冷血動物，不會感染和傳播狂犬病。） c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III

3、級暴露。（WHO 推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于III 級暴露6） d.暴露于蝙蝠屬于III 級暴露。 e.暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。如果傷人動物在10 日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實驗室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。6WHO 及美國CDC 均推薦10 日觀察法6, 18, 19, 22，但也同時明確指出： 10 日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2 次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史； 10 日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況

4、、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。 暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如有可能，應(yīng)對可疑動物進行識別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死后進行實驗室檢測，在等待實驗室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進行疫苗的暴露后預(yù)防接種。如實驗室檢測陽性，應(yīng)立即進行回顧性風(fēng)險評估以確定所有可能暴露人群，并應(yīng)給予其暴露后預(yù)防程序。如可疑動物無法進行實驗室檢測或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防，如果動物經(jīng)適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z測證實未感染狂犬病則暴露后預(yù)防可以終止。當(dāng)健康且接受過正確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養(yǎng)犬、貓或雪貂傷人時，如易于進行10 日觀察，尤其是當(dāng)傷者在過去的 3 個月內(nèi)曾經(jīng)接

5、受過暴露前預(yù)防或暴露后預(yù)防免疫治療時，在確保給予傷者恰當(dāng)?shù)膫谔幚砬疤嵯?，可推遲加強免疫接種。7 規(guī)范第三條 狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。 規(guī)范第四條 判定為級暴露者，無需進行處置。關(guān)鍵點：門診的名稱？名稱是工作內(nèi)容的反映 人員配置？由誰判斷？ 醫(yī)師8規(guī)范第五條 判定為級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為級暴露者且免疫功能低下的，或者級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置。（需要有詳細(xì)的服務(wù)流程和制度保障）規(guī)范第六條 判定為級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即

6、處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。指南指出：隨后接種狂犬病疫苗的“隨后” ，是建議在24小時內(nèi)，否則，主動免疫有失敗的可能。9規(guī)范第七條 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清

7、洗，做到全面徹底。（是否做到了？如何做的？）（民用設(shè)備用于醫(yī)療服務(wù)？自行配制清洗液是否符合相關(guān)法規(guī)？）消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。（自行配制消毒劑是否符合相關(guān)法規(guī)？）10國外文獻報道Haupt W, Rabien-risk of exposure and current trends in prevention of human cases. Vaccine, 1999, 17:17421749已知的處理情況不清楚未注射抗血清37/463/46多部位受傷和/或傷在頭、頸部27/46-延遲治療2天（平均3.23天）18/

8、462/46傷口處理不徹底15/4620/46首針注射用腦組織疫苗2/46-免疫缺陷病人（慢性酒精中毒/糖尿?。?/46-疫苗在臀部注射1/46-角膜移植1/46-暴露后治療失敗46例分析 據(jù)Haupt對19851995年10年間，應(yīng)用PCECV后發(fā)生的46例失敗病例的分析， 這些病例中43例發(fā)生在印度，3例在泰國。對其危險因素的分析：有15例是因為傷口處理不徹底或不恰當(dāng)，20例是傷口處理狀況不清楚。11規(guī)范第八條 如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。 傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透

9、氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。（傷口清洗處置無例外；處置人員的資質(zhì)？）12指南指出： 暴露后處置有兩個主要目標(biāo)，一是預(yù)防狂犬病的發(fā)生，二是預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染，促進傷口愈合和功能恢復(fù)。對于II 級和III 級暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理

10、包括對傷口內(nèi)部進行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置，這對于預(yù)防狂犬病發(fā)生，避免繼發(fā)細(xì)菌感染具有重要意義6, 18, 136。 傷口處理包括對每處傷口進行徹底的沖洗、消毒以、后續(xù)的外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。 傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15 分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留6, 31, 37, 137,138。13規(guī)范第九條 特殊部位的傷口處理 眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖

11、洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。14規(guī)范第十條 首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好（狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)能同時滿足傷口處置和疫苗接種兩方面的法規(guī)） 接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。 技術(shù)指南：增加了于第0（

12、注射當(dāng)天）天兩劑，第7和21天各一劑的Zagreb“2-1-1” 接種方案。 注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。 如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。15預(yù)防狂犬病 只需就診3次“2-1-1”2016版技術(shù)指南最新推薦程序暴露后免疫程序的演變“2-1-1”程序的保護性研究暴露后預(yù)防成本效益評價“2-1-1”適用性162009版處置規(guī)范暴露后處置：5針法程序暴露后處置：5針法程序、2-1-1程序2016版技術(shù)指南為什么新增2-1-1程序？“2-1-1”程序是WHO推薦程序 “2

13、-1-1”程序節(jié)約就醫(yī)成本和社會資源國家藥監(jiān)局2009年已批準(zhǔn)使用“2-1-1”的狂犬病疫苗產(chǎn)品，安全有效使用5年“2-1-1”“5針法”技術(shù)指南：“2-1-1”程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用此程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品17“2-1-1”程序的誕生“2-1-1” 誕生于1984年， 由Zagreb研究院在WHO資助下研發(fā)。研究者使用不同免疫針次、劑量和間隔時間的免疫應(yīng)答, 最終優(yōu)化為”2-1-1”?！?-1-1”被稱為經(jīng)濟、簡便、有效的接種程序。上世紀(jì)80年代開始在歐洲發(fā)達國家使用。安全有效使用30年。1992年，WHO狂犬病專家委員會第八次會議正式推薦。此后在WHO的每次報告中均做推薦：2004年

14、WHO狂犬病專家磋商報告、2010年WHO狂犬病疫苗立場性文件、2012年WHO狂犬病專家磋商第二次報告Vodopija I.,et al.Antibody response to PCEC rabies vaccine following abbreviated (3 dose) immunization schedules. Ibid:pp.175-17818參考文獻：中國生物制品學(xué)雜志, 2006,19(2):206-207；中國生物制品學(xué)雜志，2008,21(4):327-328；中華流行病學(xué)雜志，2009，1(30): 33；Vaccine,2011,29:2679-2681;Cli

15、nical and Vaccine Immunology,2010,17:688-690;Clinical and Vaccine Immunology, 2011: 1477-1479;Human Vaccine, 2011,7(2): 1-5.VERO細(xì)胞疫苗兩種肌內(nèi)注射程序：經(jīng)典5針法、“2-1-1”2種程序首針免疫后第14天、45天抗體陽轉(zhuǎn)率100%免疫原性研究VERO細(xì)胞疫苗血清學(xué)效果評價19一項在武漢進行的單盲研究，納入300例狂犬病II級暴露的中國受種者，平均隨機分為兩組，分別按照Essen5針程序（0-3-7-14-28）或Zagreb（2-1-1）程序肌肉接種瑞必補爾，兩組的

16、平均年齡分別為35.83歲和38.13歲，比較兩種程序的耐受性和免疫原性。8. Hu Q., Liu MQ, Zhu ZG, et al. Comparison of safety and immunogenicity of purified chick embryo cell vaccine using Zagreb and Essen regimens in patients with category II exposure in China. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(6):1645-9. 9. Briggs DJ. The immunologica

17、l basis for immunization series: module 17: rabies. 2011. /iris/bitstream/10665/44517/1/9789241501088_eng.pdfRVNA GMT (IU/mL)RVNA GMT0.5IU/mL的受種者百分比（%）RVNA：狂犬病病毒中和抗體 GMT：幾何平均滴度暴露后按照兩種程序接種PCECV第14天100%受種者達保護性抗體水平*8*能夠保護人體免受狂犬病的RVNA GMT并沒有特定值，但WHO推薦接種后0.5IU/mL的RVNA GMT為達到足夠免疫反應(yīng)的證據(jù)920組別2-1-15針法10歲34561

18、1-20歲373121-50歲9212951-60歲356960歲3738合計235323多中心臨床（武漢、北京、廣東）研究對象：558例入組免疫原性研究十二五重大專項子課題人用狂犬病疫苗IV期臨床試驗研究（項目編號 : 2011ZX09304-5） 對暴露后健康人群免疫后中和抗體陽轉(zhuǎn)率均可達到100%， 各年齡段無顯著差異 兩種程序14天后抗體陽轉(zhuǎn)率無顯著差異 2-1-1程序7天陽轉(zhuǎn)率更高，可能產(chǎn)生有效抗體更早21實際保護效果2013.9.6，貴州鎮(zhèn)寧縣城關(guān)鎮(zhèn)祝英村一犬傷11人2013.9.20，湖南邵陽市邵東縣一犬傷7人2013.10.12，貴州六枝特區(qū)新窯鄉(xiāng)吳家寨一犬傷2人2013年10

19、月18日，貴州西秀區(qū)華西辦事處一犬傷31人國家“十二五”科技重大專項項目實際入組44例，其中有效樣本37例。年齡589歲。男22例，女15例。免后7天抗體陽轉(zhuǎn)率達到21.7%（95%CI：8.4-41.0%），14天抗體陽轉(zhuǎn)率即可達到100%，GMT22.75 IU/ml。人用狂犬病疫苗安全性及有效性臨床研究22WHOII類動物暴露患者分別在Zagreb和Essen兩種免疫程序下注射PVRV和PCECV兩種疫苗的安全性與免疫原性的比較：一項針對不同年齡組間的研究23WHOII類動物暴露患者分別在Zagreb和Essen兩種免疫程序下注射PVRV和PCECV兩種疫苗的安全性與免疫原性的比較：一項

20、針對不同年齡組間的研究2-1-1接種程序的安全性 PVRV與PCECV安全性比較結(jié)果 我們記錄了免疫注射后發(fā)生的局部和全身不良反應(yīng)以比較兩種疫苗在不同年齡組間的安全性（表1-5）。在各個年齡組間，PCECV和PVRV其不良反應(yīng)發(fā)生率并無差別。然而，比較不同年齡組間結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是接種PVRV或PCECV， 5歲年齡段患者其發(fā)生全身不良反應(yīng)的幾率更高(59.0%, 36/61)，特別是發(fā)生發(fā)熱的比例更高(67.5%, 27/40)。24 規(guī)范第十一條 正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 規(guī)范第十二

21、條 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。25規(guī)范第十三條 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。規(guī)范第十四條 狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原

22、有程序（同時AEFI程序)。技術(shù)指南：建議應(yīng)該更換。26中國臨床使用人用狂犬病疫苗基本情況表 更換疫苗時的考慮與分析27疫苗比活抗原編號EV71蛋白百分率（%）殘留宿主細(xì)胞蛋白百分率（%）宿主細(xì)胞蛋白類型比活值（U/g）B96.73.3Vero865.5C95.05.0Vero291.8比活是疫苗單位體積中抗原含量與蛋白含量的比值質(zhì)譜方法分析腸道病毒71型疫苗原液的主要蛋白成分，中國病毒病雜志2013,3（6）:410-41428狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況的分析與應(yīng)對一例兒童暴露后預(yù)防接種狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重過 敏反應(yīng)的分析29過敏源分析30抗體水平分析31一例兒童暴露后預(yù)防接種狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重

23、過敏反應(yīng)的分析討論 盡管有注射PCECV疫苗和注射PVRV疫苗患者注射后報道有輕微的全身反應(yīng)，如頭痛，惡心，腹痛，肌痛等，但如此例這類嚴(yán)重的過敏反應(yīng)卻很少見。事實上我們很難確定過敏反應(yīng)是由狂犬疫苗引起的，特別是由疫苗中一個容易被忽視的組分所致。事實上，大部分已報道的病毒疫苗引起的過敏反應(yīng)都是由動物源性的明膠所致。因此，在給有過敏史的病人在選擇合適的狂犬疫苗注射時必須慎重。然而，正如Grill所說，對疑似狂犬暴露病人而言，注射狂犬疫苗或抗體血清其收益大于風(fēng)險。對于疑似暴露的兒童來說，即使其對雞蛋和牛奶的中度過敏，也很有必要對其采用狂犬疫苗治療。32一例兒童暴露后預(yù)防接種狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的

24、分析 中和抗體滴度分析顯示（圖1），該兒童的RVNA滴度水平持續(xù)低于正常5歲兒童，這可能是由于在抗過敏治療中應(yīng)用了激素，而激素能抑制機體產(chǎn)生抗體的能力。盡管中國藥典（2010）規(guī)定PVRV不能與激素合用，本例的研究證明PVRV依然能夠產(chǎn)生足夠的中和抗體（ 0.5 IU/ml），并且在首次注射的365天后持續(xù)產(chǎn)生保護。在我們的研究中，激素治療和應(yīng)用PVRV注射之間有3天的間隔期，因此一個值得研究的問題是，如果病人正在接受激素治療的同時需要立即注射PVRV的情況下，我們該如果做？33一例兒童暴露后預(yù)防接種狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的分析 綜上所述，此例對PVRV嚴(yán)重過敏的患者的治療難度較大，過程較復(fù)

25、雜。幸運的是，較之很多其他國家只有一種狂犬疫苗，我國市場上有多種多樣的狂犬疫苗可供選擇。本研究說明，目前市場上十分必要存在多種的狂犬疫苗。同時醫(yī)師在選擇合適的疫苗和免疫策略時，應(yīng)充分了解病人的既往史，特別是過敏史。34狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況的分析與應(yīng)對一例狂犬疫苗接種后發(fā)生急性播散性腦脊髓炎患者研究35一例狂犬疫苗接種后發(fā)生急性播散性腦脊髓炎患者研究36狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況的分析與應(yīng)對病例提示：1、疫苗和狂免使用后醫(yī)學(xué)觀察非常必要2、發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理，對病人的治愈非常關(guān)鍵3、接種疫苗時如不可避免的需要使用免疫抑制藥物或激素類藥物應(yīng)進行實驗室檢測或加強免疫4、當(dāng)需要更換疫苗時如

26、何選擇合適的疫苗37規(guī)范第十五條 凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。規(guī)范第十六條 被動免疫制劑嚴(yán)格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個國際單位（40IU/kg）計算。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。 （操作人員需要具備什么樣的資質(zhì)？）38 規(guī)范第十七條 注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)當(dāng)將

27、其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群（操作人員需要具備什么樣的資質(zhì)？）39狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況的分析與應(yīng)對3、狂犬病免疫球蛋白的聯(lián)合使用 一例狂犬嚴(yán)重咬傷兒童的暴露后治療分析 朱政綱 徐葛林 魯莎 中華流行病學(xué)雜志2009年3月第30卷第3期此病例證明了狂犬病暴露后的預(yù)防處置中（1）傷口處置、疫苗接種和被動免疫侵潤的同等重要（2）狂犬病100%可以預(yù)防（3）傷口處置、疫苗接種和被動免疫侵

28、潤規(guī)范操作的重要性（4）具體情況具體對待（5）外傷縫合的必要和時機 40狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況的分析與應(yīng)對 本例傷后，同時經(jīng)過HRIG對傷口浸潤注射和疫苗接種，不同時間段血清抗體檢測分析表明浸潤性注射被動免疫抗體可以產(chǎn)生臨時保護，抗體持續(xù)時間可延續(xù)到疫苗誘導(dǎo)中和抗體的產(chǎn)生。文獻中HRIG的半衰期為2l d，但本例抗體半衰期遠低于21d；通過本例抗體消長趨勢的觀察，被動免疫在疫苗主動免疫窗口期具有階段性保護作用，也表明無佐劑Vero細(xì)胞狂犬病疫苗與HRIG同時使用，也可誘導(dǎo)產(chǎn)生高滴度中和抗體。 09版規(guī)范和2016版指南提示先使用HRIG,后接種疫苗需要防治主動免疫失敗的情況發(fā)生。41 規(guī)

29、范第十八條 如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。規(guī)范第十九條 對于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。規(guī)范第二十條 注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗。42規(guī)范第二十一條 再次暴露后處置 傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進行傷口處理。 疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴

30、露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。（此處與藥典2010版不符，應(yīng)按藥典2010版的規(guī)定：超過1年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗） 被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑43第2次加強接種暴露前免疫使用PCECV第1次加強14年后，第2次使用PCECV加強可引起明顯的免疫記憶反應(yīng)12 Human Rabies Pre

31、vention United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices13.Malerczyk C, Briggs DJ, Dreesen DW, et al. Duration of immunity: an anamnestic response 14 years after rabies vaccination with purified chick embryo cell rabies vaccine. J Travel Med. 2007;14(1):63-4.5

32、*一項美國1986年開始進行的臨床研究，納入78例成人進行暴露前免疫（HDCV或瑞必補爾，接種3劑，皮內(nèi)注射或肌肉注射），1988年68人接種1劑瑞必補爾進行第一次加強免疫（肌肉注射），14年后10人再次接種1劑PCECV進行第2次加強（肌肉注射），觀察其免疫記憶反應(yīng)RVNA：狂犬病病毒中和抗體 HDCV：人二倍體細(xì)胞狂犬病疫苗 ACIP：美國免疫實施顧問委員會*1999年，ACIP推薦RFFIT所測的在1:5血清稀釋時完成病毒完全中和的抗體滴度為足夠免疫應(yīng)答的指標(biāo)12。1986年初次接種1988年第1次加強接種2002年成人使用PCECV第2次加強接種前后的RVNA GMT1310倍RVNA GMT*PCECV加強接種保持長久的免疫效果0.1*因檢測方法未進行平行滴定的緣故，所以本研究結(jié)果采用倒數(shù)的形式表示，而非國際單位（IU）44暴露后預(yù)防注射Vero細(xì)胞狂犬疫苗后5年內(nèi)免疫持久性以及再次單劑量加強后的抗體反應(yīng)五針接種程序：一般咬傷（一般二級暴露）者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。45暴露后預(yù)防注射Vero細(xì)胞狂犬疫苗后5年內(nèi)免疫持久性以及再次單劑量加強后的