1、骨折概論陵城區(qū)中醫(yī)院外一科朱金勇2019.01骨折概論骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查骨折的并發(fā)癥骨折的愈合過(guò)程影響骨折愈合的因素骨折的急救治療骨折的原則開放性骨折的處理開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理骨折：即骨的完整性和連續(xù)性的中斷骨折的定義、病因、分類及骨折段的移位 1、創(chuàng)傷性 1）直接暴力 2）間接暴力 3）積累性勞損 2、病理性 骨骼疾病如骨髓炎、骨腫瘤 所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力 即發(fā)生骨折）骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位創(chuàng)傷性直接暴力間接暴力積累性勞損骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位1、根據(jù)骨折處皮膚、黏膜的完整性閉合

2、性骨折開放性骨折骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位2、根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類 1）不完全骨折（骨的完整性和連續(xù)性部分中斷） a、裂縫骨折： 骨質(zhì)發(fā)生裂縫，無(wú)移位，多見(jiàn)于顱骨。 b、青枝骨折： 骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，與青嫩樹枝被折斷時(shí)相似。可有成角畸形，多見(jiàn)于兒童。骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位 a、橫行骨折 e、嵌插骨折 b、斜形骨折 f、壓縮性骨折 c、螺旋骨折 g、凹陷性骨折 d、粉碎骨折 h、骨骺分離2、根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類 2）完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位3、根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性

3、骨折骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者骨折端易移位或復(fù)位后易再發(fā)生移位者常見(jiàn)的移位方式骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位影響移位的因素外界暴力的性質(zhì)、大小和作用方向肌肉的牽拉骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療成角畸形側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查全身表現(xiàn) 休克：低血容量性休克2. 發(fā)熱：出血量較大的骨折病人38.5局部表現(xiàn)骨折的一般表現(xiàn) 2.骨折的特有體征 疼痛腫脹功能障礙畸形異?；顒?dòng)骨擦音和骨擦感凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X-Ray檢查正側(cè)位X-Ray片包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)必要時(shí)加拍特殊體位 X-Ray片小兒應(yīng)雙側(cè)對(duì)

4、比X-Ray受傷當(dāng)時(shí)未顯示骨折征象者，若懷疑有骨折囑病人1-2w后復(fù)診重新拍片，其間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行良好制動(dòng)骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合征重要內(nèi)臟器官損傷重要周圍組織損傷骨筋膜間室綜合征肝、脾破裂肺損傷膀胱和尿道損傷直腸損傷重要血管損傷周圍神經(jīng)損傷脊髓損傷骨折的并發(fā)癥重要內(nèi)臟器官損傷重要周圍組織損傷骨折的并發(fā)癥晚期并發(fā)癥墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮1、血腫機(jī)化演進(jìn)期 12周 血腫，骨質(zhì)壞死；無(wú)菌性炎癥反應(yīng)；肉芽組 織；纖維結(jié)締組織；纖維連接2、原始骨痂形成期 48周

5、 骨內(nèi)膜，骨外膜，骨折端處形成原始骨痂； 膜內(nèi)化骨，軟骨內(nèi)化骨3、骨痂改造塑型期 812周 應(yīng)力作用下的骨痂加強(qiáng)骨折的愈合過(guò)程骨折的愈合過(guò)程骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛局部無(wú)異?；顒?dòng)X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊拆除外固定后，上肢能向前平舉1公斤重物持續(xù)達(dá)1分鐘；下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。影響骨折愈合的因素全身因素局部因素治療方法的影響影響骨折愈合的因素全身因素1、年齡 新生兒2周，成人6-12周；兒童快，老年人慢2、健康情況 健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良者，惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂者，骨折愈合速

6、度減慢，甚至不愈合影響骨折愈合的因素局部因素1、骨折的類型和數(shù)量 螺旋骨折、斜骨折骨折端接觸面大，愈合速 度快；橫行骨折骨折端接觸面小，愈合速度慢2、骨折部位的血液供應(yīng) 1）、兩骨折段血液供應(yīng)均良好 2）、其中一骨折段血液供應(yīng)較差 3）、兩骨折段血液供應(yīng)均差 4）、骨折段完全喪失血液供應(yīng)影響骨折愈合的因素局部因素3、軟組織損傷程度4、軟組織嵌入骨折端5、感染 影響骨折愈合的因素治療方法的影響1、反復(fù)多次的手法復(fù)位2、切開復(fù)位骨膜剝離過(guò)多3、開放性骨折清創(chuàng)時(shí)摘除了較多的骨折片， 造成骨缺損4、持續(xù)骨牽引治療造成骨折分離移位5、骨折固定不牢固6、過(guò)早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捰绊懝钦塾系囊蛩毓钦鄣募本纫?/p>

7、注意骨折的處理，更要注意全身情況的處置。急救的目的：要用最為簡(jiǎn)單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、以便盡快得到妥善處理。骨折的急救搶救休克包扎傷口妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)急救原則骨折的急救固定的目的：避免在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷。減少骨折端的活動(dòng)，減輕疼痛。便于轉(zhuǎn)運(yùn)骨折治療的原則復(fù)位 是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。2.固定 將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合。3.功能鍛煉 在不影響固定的情況下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。骨折治療的原則骨折的復(fù)位（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折段通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)了正常

8、的解剖關(guān)系，對(duì)位（兩骨折段的接觸面）和對(duì)線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時(shí)，稱解剖復(fù)位。解剖復(fù)位功能復(fù)位經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無(wú)影響者，為功能復(fù)位。骨折治療的原則骨折的復(fù)位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：骨折的旋轉(zhuǎn)移位和分離移位必須完全矯正?？s短移位在成人下肢骨折不超過(guò)1 cm;兒童若無(wú)骨骺損傷，在2cm以內(nèi)。成角移位，下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，可以接受；向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，必須完全復(fù)位。在上肢骨折，肱骨干骨折可要求稍低，但前臂雙骨折則要求對(duì)位對(duì)線均好。長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)1/3以上，干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3/4

9、左右。骨折治療的原則骨折的復(fù)位（二）復(fù)位方法手法復(fù)位切開復(fù)位（一）、手法復(fù)位1、應(yīng)用手法使骨折復(fù)位稱手法復(fù)位2、手法必須輕柔，爭(zhēng)取一次復(fù)位成功3、不可強(qiáng)求解剖復(fù)位而采取多次復(fù)位 4、步驟： 1）、解除疼痛 2）、肌松弛位 3）、對(duì)準(zhǔn)方向 4）、拔伸牽引 5）、根據(jù)X-RAY所示采用不同手法 6）、避免在X線透視下進(jìn)行手法復(fù)位骨折治療的原則骨折的復(fù)位骨折治療的原則骨折的復(fù)位（二）、切開復(fù)位1、手術(shù)切開骨折部位的軟組織，暴露骨折段， 直視下將骨折復(fù)位2、切開復(fù)位指征 1）骨折端之間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗 者 2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者 3）手法復(fù)位未能達(dá)到

10、功能復(fù)位者 4）骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)， 宜行骨折切開復(fù)位 5）多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位骨折治療的原則骨折的復(fù)位3、切開復(fù)位優(yōu)缺點(diǎn)1、優(yōu)點(diǎn)：可以達(dá)到手法復(fù)位不易達(dá)到的解剖復(fù)位，牢固固定，病人可以提前進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。方便護(hù)理，減少并發(fā)癥 。 2、缺點(diǎn)： 1）、切開復(fù)位時(shí)分離軟組織和骨膜，減少骨折部位的血供 2）、增加局部軟組織的損傷程度，降低局部抵抗力，易于發(fā)生感染。 3）、切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材若選擇不當(dāng)，造成手術(shù)困難和固定效果不佳，內(nèi)固定質(zhì)量不佳時(shí)，可因氧化和電解作用發(fā)生無(wú)菌性炎癥；多需要二次手術(shù)取

11、出內(nèi)固定。手法復(fù)位骨折治療的原則骨折的固定（一）外固定小夾板固定石膏繃帶固定外展架固定持續(xù)牽引外固定器（二）內(nèi)固定金屬內(nèi)固定物非金屬內(nèi)固定物 接骨板 螺絲釘 髓內(nèi)釘 加壓鋼板治療骨折的原則功能鍛煉1、骨折治療的重要階段，是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證。2、應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，充分發(fā)揮病人的積極性，遵循動(dòng)靜結(jié)合，主被動(dòng)相結(jié)合，循序漸進(jìn)的原則。骨折治療的原則功能鍛煉1、早期階段 骨折后1-2周內(nèi) 目的：促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌肉萎縮 方式：患肢肌肉的主動(dòng)舒縮活動(dòng)，骨折上下關(guān)節(jié)不活動(dòng) 2、中期階段 骨折2周后 目的：防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬 方式：骨折上下關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) ，不負(fù)重3、

12、晚期階段 骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 目的：促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù) 方式：骨折上下關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) ，負(fù)重開放性骨折的處理開放性骨折分度根據(jù)軟組織損傷的輕重，可分為三度：一度:皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織 損傷輕二度:皮膚破裂或壓碎,皮下組織與肌肉組 織中度損傷三度:廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重 損傷,常合并血管、神經(jīng)損傷處理原則 及時(shí)正確地處理創(chuàng)口， 盡可能防止感染， 力爭(zhēng)將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折 開放性骨折的處理開放性骨折的處理（一）術(shù)前檢查與準(zhǔn)備詢問(wèn)病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)間、急救處理的情況等。檢查全身情況，是否有休克和其它危及生命的重要器官損傷。通過(guò)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、

13、動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度拍攝患肢正側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。開放性骨折的處理（二）清創(chuàng)的時(shí)間清創(chuàng)時(shí)間越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。一般認(rèn)為應(yīng)在傷后6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。平時(shí)：6-8小時(shí)如受傷時(shí)氣溫較低，傷口污染較輕，周圍組織損傷較輕，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。冬季：小于24小時(shí)開放性骨折的處理（三）清創(chuàng)的要點(diǎn)清創(chuàng)即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過(guò)清洗，消毒，然后剪除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之成為清潔的傷口。1. 清 創(chuàng)清洗切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm。關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。骨外膜應(yīng)盡量保留，以保

14、證骨愈合。骨折端的處理，既要徹底清理干凈，又要盡量保證骨的完整性，以利于骨折的愈合。再次清洗開放性骨折的處理（三）清創(chuàng)的要點(diǎn)2.組織修復(fù)骨折固定 清創(chuàng)后，應(yīng)在直視下將骨折復(fù)位，根據(jù)骨折的種類選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法固定骨折。 二、三度骨折的清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)6-8小時(shí)者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定，可選用外固定。重要軟組織修復(fù) 肌腱、神經(jīng)和血管等重要組織的損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在清創(chuàng)時(shí) 采用合適的方法予以修復(fù)。創(chuàng)口引流開放性骨折的處理（三）清創(chuàng)的要點(diǎn)3. 閉合創(chuàng)口 完全閉合創(chuàng)口，爭(zhēng)取一期愈合，是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵，也是清創(chuàng)術(shù)爭(zhēng)取達(dá)到的主要目的。直接縫合減長(zhǎng)縫合和植皮術(shù)延遲閉合皮瓣移植開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原

15、則治療目的防止關(guān)節(jié)感染和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能定義：皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通。分度及處理第一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骺 無(wú)損傷。 清創(chuàng)縫合，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素，固定3周后開始 功能鍛煉 第二度：軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼部分部分 破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物。 清創(chuàng)縫合，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)破壞，修復(fù)關(guān)節(jié)囊， 負(fù)壓引流，持續(xù)沖洗 第三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重 損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位和血管、 神經(jīng)損傷。 清創(chuàng)后延期3-5天后縫合。皮瓣覆蓋。關(guān)節(jié)融合開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理延遲愈合（Delayed union)定義：骨折經(jīng)治療

16、，超過(guò)一般愈合所需時(shí)間，骨折端仍未出現(xiàn)骨折連接。X線：骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線仍明顯，但無(wú)骨硬化表現(xiàn)。治療：去除原因，仍可愈合。延遲愈合原因及處理1、全身因素：營(yíng)養(yǎng)不良2、骨折復(fù)位后固定不確實(shí)，骨折斷端有 剪切應(yīng)力、旋轉(zhuǎn)力或骨折斷端分離移位3、處理：針對(duì)病因處理，仍有愈合的可能骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理骨折不愈合(Nonunion)1、定義： 骨折經(jīng)過(guò)治療，超過(guò)一般愈合時(shí) 間，且經(jīng)再度延長(zhǎng)治療時(shí)間，仍 達(dá)不到骨性愈合。2、X-RAY：骨折斷骨痂少，骨端分離，兩 斷端萎縮光滑，骨髓腔被致密 硬化的骨質(zhì)封閉。3、查體： 骨折斷端有假關(guān)節(jié)活動(dòng)骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理骨折不愈合病因和處理一、病因1、骨折