1、 成人CAP 管理指南 診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估、抗菌 治療和預(yù)防 美國(guó)胸科學(xué)會(huì) 2019年第1頁(yè)，共62頁(yè)。 內(nèi) 容 概 要 1 對(duì)收集和整理的資料所用方法進(jìn)行概述 2 論述CAP的可能病原菌和對(duì)DRSP討論 3 對(duì)病人進(jìn)行分類以便找出引起CAP的可 能病原菌 4 可行的或推薦的診斷性研究 5 判斷CAP病人該住院或收入ICU治療 6 抗菌治療指南 7 如何處理療效差的病人，何時(shí)轉(zhuǎn)為口服 治療或出院 8 推薦使用肺炎和流感疫苗 第2頁(yè)，共62頁(yè)。 方法學(xué)用循證醫(yī)學(xué)方法制定指南于2000年12月前發(fā)表的過(guò)去15年報(bào)告文獻(xiàn) 級(jí)證據(jù) ：設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)級(jí)證據(jù) ：設(shè)計(jì)完善沒(méi)有隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn) （包括

2、隊(duì)列、病例分析和病例對(duì)照研究）級(jí)證據(jù)：病例研究和專家意見(jiàn)第3頁(yè)，共62頁(yè)。 C A P 第6位主要致死原因 感染性疾病死亡的首位 發(fā)病每年約 560 萬(wàn)例 110 萬(wàn)例需要住院治療 門診病人死亡率 1 5% 住院病人死亡率上升到 12% 死亡主要增加在特殊人群如合并癥， 40%死亡發(fā)生在危重或ICU的病人 第4頁(yè)，共62頁(yè)。 在美國(guó)有1500萬(wàn)例 超過(guò)1200萬(wàn)例合并有慢性支氣管炎 通常發(fā)展成社區(qū)獲得性呼吸道感染包括肺炎 在美國(guó)是第4大死亡原因 經(jīng)過(guò)年齡效正的死亡率也在上升 C O P D第5頁(yè)，共62頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)第6頁(yè)，共62頁(yè)。 病原學(xué) 50%病人病原菌不明 沒(méi)有任何一項(xiàng)能檢

3、出所有的病原菌 每種診斷方法都有自身的局限性 痰染色和培養(yǎng)檢查可能不一致 部分是混合感染，多種細(xì)菌，細(xì)菌和非典型 病原體 ( 3-40%) , 細(xì)菌和病毒 診斷前用過(guò)抗生素治療 不常見(jiàn)的病原體感染（真菌、伯氏柯克斯體） 病毒感染 類似CAP表現(xiàn)的非感染性疾病 還不認(rèn)識(shí)的病原體第7頁(yè)，共62頁(yè)。門診CAP病原體40% 50%未能診斷 肺炎鏈球菌 9%20%（痰培養(yǎng)） 肺炎支原體 13%37%（血清學(xué)） 肺炎衣原體 17% 軍團(tuán)菌 0.7%13% 病毒 36% 第8頁(yè)，共62頁(yè)。住院CAP病原體（非ICU）肺炎鏈球菌 20%60%流感嗜血桿菌 3%10%金黃色葡萄球菌腸道革蘭氏陰性菌軍團(tuán)菌 肺炎支

4、原體肺炎衣原體病毒各占10%以下吸入性肺炎3%6%20%70%未發(fā)現(xiàn)病原菌第9頁(yè)，共62頁(yè)。住院CAP病原體 腸道革蘭氏陰性菌 10% 銅綠假單孢菌 4% 常見(jiàn)有相關(guān)危險(xiǎn)因素病人 痰培養(yǎng)存在局限，需區(qū)別寄 殖或感染第10頁(yè)，共62頁(yè)。住院CAP病原體 非典型病原體感染的發(fā)生率很高( 40 - 60%) 主要是肺炎支原體和肺炎衣原體 軍團(tuán)菌感染的發(fā)生率低 常是混合感染（細(xì)菌+非典型病原體）第11頁(yè)，共62頁(yè)。住院CAP病原體 混合感染病情比單純細(xì)菌感染更嚴(yán)重 對(duì)臨床病程有影響 如果治療中包括一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物，或單用喹諾酮類 無(wú)論住院還是門診病人的臨床病程都更簡(jiǎn)單 第12頁(yè)，共62頁(yè)。ICU-C

5、AP病原體10%肺炎住院病人需入住ICU50%60%重癥CAP無(wú)病原學(xué)診斷常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌 33%軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌非典型病原體第13頁(yè)，共62頁(yè)。ICU-CAP病原體 腸桿菌科 22% 銅綠假單孢菌 10 15% 不能確定病原菌的嚴(yán)重CAP 病人與明確者比，治療后果 并無(wú)不同第14頁(yè)，共62頁(yè)。CAP患者特異病原體有關(guān)的流行病學(xué)條件條件 常見(jiàn)病原酗酒 肺鏈（含DRSP)、厭氧菌、GNB、結(jié)核COPD/吸煙 綠膿、流感嗜血、卡它莫拉、軍團(tuán)菌住護(hù)理院 肺鏈、GNB、流感嗜血、金葡、厭氧、衣原體、結(jié)核牙齒不潔 厭氧菌流行性軍團(tuán)病 軍團(tuán)菌屬接觸蝙蝠 夾膜組織胞漿菌接觸鳥類 衣原體、

6、隱球菌、夾膜組織胞漿菌接觸兔 土拉菌美國(guó)西南部旅游 球孢子菌接觸農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物或 Q熱 分娩的貓社區(qū)流感 流感、肺鏈、金葡、流感嗜血可疑大量吸入 厭氧菌、化學(xué)性肺炎或阻塞性肺炎肺結(jié)構(gòu)性疾病 銅綠、金葡注射毒品 金葡、厭氧菌、結(jié)核、肺孢子蟲病支氣管內(nèi)阻塞 厭氧菌近來(lái)抗生素治療 耐藥肺鏈、銅綠第15頁(yè)，共62頁(yè)。特異性病原感染的危險(xiǎn)因素青霉素耐藥和多重耐藥的肺炎球菌（DRSP）年齡 65歲3個(gè)月內(nèi)用過(guò)-內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制疾?。òㄆべ|(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病接觸日托兒童第16頁(yè)，共62頁(yè)。 DRSP的耐藥性 定義 中度耐藥：MIC:0.121.0g/ml 高度耐藥：MIC2.0 g/ml Cefo

7、taxime: 42% Meropenem: 52% Erythromycin 61% SMZco 92% Ciprofloxacin 4.1%第17頁(yè)，共62頁(yè)。 DRSP與臨床 有爭(zhēng)議的 除外腦膜炎，使用大劑量的-內(nèi)酰胺類 治療有效 感染病人的死亡率沒(méi)有區(qū)別 MIC4mg/L，DRSP所致菌血癥死亡率 增高 感染耐藥菌的病人住院時(shí)間延長(zhǎng)第18頁(yè)，共62頁(yè)。特異性病原感染的危險(xiǎn)因素腸道革蘭氏陰性菌住護(hù)理院基礎(chǔ)心肺疾病多種內(nèi)科疾?。ㄌ貏e是COPD病人）最近用過(guò)抗生素第19頁(yè)，共62頁(yè)。特異性病原感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病（支氣管擴(kuò)張）皮質(zhì)激素治療（10 mg/d強(qiáng)的松)過(guò)去1個(gè)月廣

8、譜抗生素治療7d營(yíng)養(yǎng)不良白細(xì)胞減少的免疫抑制第20頁(yè)，共62頁(yè)。特異性病原感染的危險(xiǎn)因素金黃色葡萄球菌嚴(yán)重CAP病人近期的流感感染糖尿病腎功能衰竭第21頁(yè)，共62頁(yè)。護(hù)理院病人MRSA（methicillin-resistant S.aureus)腸道革蘭氏陰性菌結(jié)核分支桿菌病毒（腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒）第22頁(yè)，共62頁(yè)。病人的分類與治療第23頁(yè)，共62頁(yè)。 分類依據(jù) 1.門診病人 2.住院病人 3.同時(shí)伴有心肺疾病 慢性阻塞性肺病 充血性心力衰竭 4.或有“危險(xiǎn)因素”存在 DRSP感染 GNB感染（包括曾住過(guò)護(hù)理中心） 綠膿桿菌感染（尤其對(duì)須入住ICU病人）第24頁(yè)，共62頁(yè)。C

9、AP病人門診治療住院治療無(wú)心肺疾病無(wú)危險(xiǎn)因素心肺病史+/或危險(xiǎn)因素III輕中度重度心肺病史+/或危險(xiǎn)因素?zé)o心肺疾病，無(wú)危險(xiǎn)因素有銅綠危險(xiǎn)因素?zé)o銅綠危險(xiǎn)因素BAAB第25頁(yè)，共62頁(yè)。I組：門診病人，無(wú)心肺疾病史，無(wú)修正因子常見(jiàn)病原治療肺炎鏈球菌 新一代大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體（阿奇霉素或克拉霉素）肺炎衣原體（單獨(dú)或混合）或流感嗜血桿菌(吸煙患者） 多西環(huán)素呼吸道病毒其他病原體軍團(tuán)菌結(jié)核桿菌地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原體不能檢出；(3)紅霉素對(duì)流感嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類的耐受性好；(4)許多肺炎鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥；(*)病死率15第26頁(yè)，共62頁(yè)

10、。II組：門診病人，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危險(xiǎn)因素）常見(jiàn)病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型病原,V)流感嗜血桿菌腸道革蘭陰性桿菌呼吸道病毒其他病原體卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌吸入（厭氧菌）、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原體不能檢出；(3)抗菌治療無(wú)特別的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同時(shí)加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類以覆蓋流感桿菌；(*)病死率65歲 2.存在多種疾?。郝璺巍⒅U(kuò)、惡性腫瘤*、糖尿病*、慢性腎功能衰竭*、充血性心衰*、慢性肝病*、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良

11、、腦血管疾病*、脾切術(shù)后 過(guò)去一年內(nèi)曾入院治療第46頁(yè)，共62頁(yè)。入院標(biāo)準(zhǔn)3. 臨表：呼吸頻率=30次/分*， 舒張壓=60mmHg或收縮壓 =125次/分*， 體溫=40C*， 意識(shí)障礙* 第47頁(yè)，共62頁(yè)。入院標(biāo)準(zhǔn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查WBC30109/L或4 109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L呼吸空氣時(shí)PaO260mmHg* 或PaCO2 50mmHg 血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/LHb 90g/L或HCT 30% *血清蛋白2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血活酶時(shí) 間（PT）或部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減

12、少CHEST-X ray檢查：病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅 速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液*動(dòng)脈血PH =2個(gè) 1. 呼吸頻率=30次/分 2. 舒張壓7.0mmol/l 4. 意識(shí)障礙第49頁(yè)，共62頁(yè)。重癥CAP定義1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+ 2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣 感染性休克次要標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓=90mmHg 多肺葉病變 PaO2/FiO2250第50頁(yè)，共62頁(yè)。 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 治 療 指 導(dǎo) 原 則第51頁(yè)，共62頁(yè)。治療指導(dǎo)原則 確診為CAP后，盡可能盡早明確病原學(xué) 明確病原菌的針對(duì)性治療，結(jié)果經(jīng)濟(jì)有效 診斷檢查可能延誤治療時(shí)機(jī) 混合感染診斷需時(shí)過(guò)長(zhǎng) 初始治療時(shí)機(jī)非常重要

13、，8小時(shí)內(nèi)用上首次 治療，可降低30天內(nèi)的死亡率 盡可能用窄譜抗生素 初次經(jīng)驗(yàn)治療大多數(shù)采用相對(duì)廣譜抗生素以覆蓋細(xì)菌和非典型病原體的混合感染第52頁(yè)，共62頁(yè)。治療指導(dǎo)原則 根據(jù)指南選擇初次抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案有一定價(jià)值 可以保證及時(shí)治療 可以覆蓋細(xì)菌和非典型病原體的混合感染 門診和住院病人的結(jié)果表明按指南進(jìn)行初次經(jīng)驗(yàn)治療比不按指南的結(jié)果更好第53頁(yè)，共62頁(yè)。治療方案 肺炎球菌肺炎和其他的細(xì)菌感染治療7-10天 無(wú)資料證明對(duì)于有菌血癥的病人需更長(zhǎng)時(shí)間治療 支原體和衣原體肺炎治療10-14天 軍團(tuán)菌病治療10-14天 長(zhǎng)期用皮質(zhì)激素治療的病人治療14 天或更長(zhǎng)第54頁(yè)，共62頁(yè)。治療方案第一階段

14、 非胃腸道給藥治療，持續(xù) 24-72h，臨床癥狀應(yīng)變得穩(wěn)定第二階段 時(shí)間是3天，通過(guò)不斷改善 的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等 指標(biāo)表現(xiàn)出來(lái)的臨床穩(wěn)定性第三階段 是病情恢復(fù)期和異常結(jié)果 消退變?yōu)檎５?5頁(yè)，共62頁(yè)。治療方案 根據(jù)對(duì)治療臨床反應(yīng)不同病人可分（1）早期有效的病人（2）缺乏臨床療效的病人，這些病 人應(yīng)該在住院的第3天確定（3）出現(xiàn)臨床病情惡化的病人，最 早可發(fā)生在治療的24-48小時(shí)內(nèi)第56頁(yè)，共62頁(yè)。治療方案 第一組可以考慮改為口服藥，隨后可以 出院 第二和第三組的病人，需要對(duì)宿主、病 原體和診斷重新評(píng)估 由于治療反應(yīng)過(guò)程，在開始的72h內(nèi)不應(yīng) 更換抗菌素除非癥狀加重或細(xì)菌學(xué)結(jié)果

15、需要改換抗菌素 重癥肺炎伴隨臨床和胸片惡化，即使不足 72小時(shí)，也需進(jìn)行其它診斷檢查或更換 抗生素第57頁(yè)，共62頁(yè)。治療方案改用口服藥標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽和呼吸困難癥狀的改善 相隔8小時(shí)連續(xù)兩次無(wú)發(fā)熱 白細(xì)胞數(shù)下降 沒(méi)有消化吸收的異常第58頁(yè)，共62頁(yè)。治療方案改用口服藥原則 根據(jù)藥敏的結(jié)果來(lái)選擇口服抗菌素 保持與靜脈用藥相同的抗菌譜 非典型病原體混合感染必須考慮 在內(nèi) 選擇具有最小副作用和一天給藥 1到2次的藥物第59頁(yè)，共62頁(yè)。出院建議 無(wú)任何不穩(wěn)定期的合并癥或其他威脅生命的并發(fā)癥 臨床癥狀出現(xiàn)穩(wěn)定 口服治療開始 建議在出院后4-6周復(fù)查胸片第60頁(yè)，共62頁(yè)。概括和建議 處理CAP病人的初始方法