1、心內(nèi)科教學查房 -迷走神經(jīng)反射應(yīng)對措施 楊艷春1 第1頁，共31頁。 心迷走神經(jīng)的節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元都是膽堿能神經(jīng)元。節(jié)后神經(jīng)纖維支配竇房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束及其分支。右側(cè)迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的影響占優(yōu)勢，左側(cè)迷走神經(jīng)對房室交界的作用占優(yōu)勢。2 第2頁，共31頁。 心迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用是通過節(jié)后纖維末梢釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿作用于心肌細胞膜的M型膽堿能受體，導致心率減慢，心房肌收縮能力減弱，心房肌不應(yīng)期縮短，房室傳導速度減慢。3 第3頁，共31頁。臨床表現(xiàn)： 血壓迅速下(90/60mmHg)、心率進行性減慢(50次/min)、頭暈、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動等，可

2、伴有胸悶、氣短，嚴重可出現(xiàn)神志模糊、意識喪失等 4 第4頁，共31頁。迷走神經(jīng)反射的原因空腔臟器的擴張刺激疼痛刺激血容量不足精神因素5 第5頁，共31頁。精神因素： 精神緊張是誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的重要原因?；颊邔χ委熯^程不了解，精神緊張、焦慮和恐懼等可以使體內(nèi)兒茶酚胺釋放，通過刺激受體導致周圍血管收縮、心肌收縮增強，刺激左室內(nèi)及頸動脈的壓力感受器，這一代償機制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走神經(jīng)張力升高，反射性增強迷走神經(jīng)活性，導致周圍血管擴張和心率減慢。 6 第6頁，共31頁。血容量不足： 術(shù)前食欲降低，限制飲食飲水量、補液過少，術(shù)中出汗過多或失血過多，同時造影劑的滲透性利尿及脫水藥物的應(yīng)用等均可引起

3、低血容量。血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，導致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，易引起迷走神經(jīng)反射 。7 第7頁，共31頁。疼痛刺激： 局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不當或壓迫止血用力過大、加壓包扎過緊等均可增加患者疼痛，通過外周感受器傳入中樞神經(jīng)部位（髓質(zhì)），血管迷走神經(jīng)興奮性反射性增強，使血管擴張和心動過緩即血壓下降，導致臨床癥狀的發(fā)生 8 第8頁，共31頁?？涨慌K器的擴張刺激： 術(shù)后多需制動1224h，部分患者不習慣于床上排便，易引起尿潴留；術(shù)后進食增加，可致胃腸道突然劇烈擴張，壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，導致迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。 9 第9頁，共31

4、頁。迷走神經(jīng)反射的處理10 第10頁，共31頁。一旦病人發(fā)生迷走神經(jīng)反射，護士要立即通知醫(yī)生緊急處理。適量減輕按壓力量，減輕疼痛對病人的刺激。11 第11頁，共31頁。 藥物治療 立即建立靜脈通道，并快速靜脈滴注平衡鹽、代血漿、低分子右旋糖酐等，以擴充血容量，維持有效循環(huán)血容量；若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿托品0.51mg靜脈注射；若血壓減低（收縮壓80mmHg），給予多巴胺520mg靜脈注射，如不緩解內(nèi)可重復給藥，必要時血壓如持續(xù)偏低，可靜脈持續(xù)泵入多巴胺維持正常血壓。12 第12頁，共31頁。病人如出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即讓病人去枕平臥、頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起嗆咳及窒息的發(fā)生，同時

5、給予病人氧氣吸入。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測病人的心率、血壓，面色，神志變化。同時積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導致迷走神經(jīng)反射的其他誘因。 13 第13頁，共31頁。 注意排除：低血糖反應(yīng):主要表現(xiàn)為 心悸、出汗、胸悶、頭昏等，急查血糖可明確診斷造影劑過敏反應(yīng):表現(xiàn)與低血糖反應(yīng)相似，但多有皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)。 14 第14頁，共31頁。刺激減低迷走神經(jīng)的方法15 第15頁，共31頁。頸動脈竇按摩法 ：取仰臥位，按摩一側(cè)頸動脈竇，先按摩右側(cè)，再按摩左側(cè)，每次5-10秒鐘。切忌雙側(cè)同時按摩。對于老年人，特別合并頸動脈硬化、狹窄的病人，頸動脈竇按壓法非常危險，有時可能導致患者“卒中”。VAlsA

6、lvA動作：深吸氣后屏息，再用力作呼氣動作。16 第16頁，共31頁。交替壓迫眼球，但有青光眼者禁壓刺激咽部誘發(fā)惡心盡量使頭后仰或軀體前彎 用力吹膨脹困難的氣球 17 第17頁，共31頁。對因防治及護理 血腫的預(yù)防及護理 心理護理 18 第18頁，共31頁。血腫的預(yù)防及護理 19 第19頁，共31頁。發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的主要原因是疼痛，而引起疼痛的主要原因是穿刺部位發(fā)生滲血、出血，引起血腫。因而減少血腫發(fā)生是預(yù)防血管迷走神經(jīng)反射的重要護理措施。20 第20頁，共31頁。掌握穿刺過程因反復穿刺更易造成穿刺部位出血和滲血。對于反復穿刺的病人，因傷口閉和不牢，且由于股動脈的壓力大，傷口局部在病人用

7、力活動時，極易發(fā)生滲血和出血，血腫發(fā)展迅速。護士要了解手術(shù)時穿刺是否順利，是一針還是反復穿刺，做到心中有數(shù)。更有利于局部傷口觀察。21 第21頁，共31頁。術(shù)后的護理介入術(shù)后病人需絕對平臥床上，加之使用造影劑需飲大量水促進排泄，病人排便次數(shù)頻繁，使病人不適常伴有腰背酸痛，易發(fā)生隨意的活動，導致病人局部傷口出血滲血、形成血腫。22 第22頁，共31頁。 因此在返回病房后，護士要向病人反復交待肢體制動的目的，取得病人的理解和配合，從而減少穿刺部位出血。同時護士要密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘記錄1次、看1次傷口，特別是在病人活動后、小便后更要及時察看傷口，做到傷口不出血或少出血。23 第23頁，共3

8、1頁。加強生活護理 病人排便時護士要協(xié)助病人，一是有效的幫助病人，二是更可密切觀察穿刺處，一旦有滲血、出血發(fā)生，立即采取措施，防止血腫擴大，影響預(yù)后。 隨著手術(shù)的確立，病人在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均有不同的心理變化。24 第24頁，共31頁。心理護理 25 第25頁，共31頁。術(shù)前認真做好宣教工作，向病人講明手術(shù)操作過程及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項，針對病人的疑問認真進行解答，可請術(shù)后病人進行切身說法；同時要了解病人對手術(shù)的期望、家庭的經(jīng)濟能力、家人的支持度等，根據(jù)病人的需要、存在的問題、認知水平和心理承受能力，有選擇、有針對性地進行疏導和溝通，消除緊張、焦慮和恐懼。對于暈針和精神緊張病人，進入導管

9、室前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。26 第26頁，共31頁。術(shù)中病人進入導管室后，導管室的護士要熱情接待病人，在手術(shù)準備過程中，護士不能只做手術(shù)準備，而對病人忽略不顧，要與病人交流和溝通，轉(zhuǎn)移和分散病人的注意力，進而減輕和緩解病人的緊張、恐懼心理。囑咐病人手術(shù)中有任何不適要說出，不能自行忍耐；術(shù)中密切觀察各種監(jiān)護指標，對心率和血壓下降，護士要尋找原因，及時發(fā)現(xiàn)是否為血管迷走神經(jīng)反射臨床征象，及時處理。27 第27頁，共31頁。 特別對手術(shù)復雜的病人，巡回護士要準備好藥品備用，加強巡視，掌握病人的情緒狀態(tài)；對手術(shù)中出現(xiàn)的一些正常反應(yīng)告知病人，讓病人有預(yù)期接受的準備；對于手術(shù)引起的病情變化要準確掌握，提醒手術(shù)醫(yī)生及時處理；告知病人手術(shù)的進程，對緊張、焦慮的病人，要勸慰、鼓勵病人，配合手術(shù)順利完成。28 第28頁，共31頁。術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射常發(fā)生于術(shù)后拔出血管鞘及壓迫止血時，因此術(shù)后的重點是加強拔除鞘管的護理。拔管前向病人講明拔管時的事項，有不適要告知，不要耐受；操作者要技術(shù)熟練，拔出鞘管后，用左手的食指和中指壓迫止血，切忌大面積壓迫止血，壓迫力度要適中，既要達到壓迫止血的目的，又要不產(chǎn)生明顯的疼痛；29 第29頁，共31頁。 拔管時要監(jiān)測血壓和心電圖，護士要準備好阿托品、多巴胺針劑，做