1、臨床醫(yī)學概要心血管系統(tǒng)癥狀學12021/7/20 星期二概 論癥狀：指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變癥狀是問診的主要內(nèi)容22021/7/20 星期二常見癥狀胸痛呼吸困難水腫暈厥32021/7/20 星期二胸 痛 (Chest pain)病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點42021/7/20 星期二病 因心源性胸痛非心源性胸痛52021/7/20 星期二心源性胸痛冠心?。盒慕g痛、心肌梗塞急性心包炎心臟瓣膜病心肌疾?。悍屎裥孕募〔?、心肌炎主動脈夾層、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂肺動脈栓塞心臟神經(jīng)官能癥 62021/7/20 星期二非心源性胸痛胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹肌炎、

2、肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾病所致的骨痛呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、氣胸急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌縱膈疾病：縱隔膿腫、縱隔腫瘤消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎?、食管裂孔疝、食管癌部分腹部臟器疾病72021/7/20 星期二胸 痛病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點82021/7/20 星期二發(fā)生機制 多種刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺沖動，上傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞，引起胸痛。感覺神經(jīng)末梢缺氧肌張力改變腫瘤浸潤組織壞死炎癥理化因子痛覺中樞脊髓92021/7/20 星期二 牽涉痛的發(fā)生機制由于病變內(nèi)臟與胸部體表的感覺神經(jīng)傳入纖維進入同一脊髓節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的

3、痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感 102021/7/20 星期二胸 痛病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點112021/7/20 星期二心絞痛 (Angina pectoris)部位：心前區(qū)、胸骨后放射：左肩、左臂內(nèi)側(cè)，頸部、咽部、下頜性質(zhì)：壓榨感、緊縮感、胸悶 (Angina=Tightening)誘因：勞力、情緒激動緩解方式：休息、含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解持續(xù)時間：1-5分鐘122021/7/20 星期二心絞痛的部位典型部位非典型部位132021/7/20 星期二急性心肌梗塞部位：范圍較廣泛放射：與心絞痛相似性質(zhì)：劇烈壓榨樣疼痛、緊縮感誘因：有或無緩解方式：休息、含服

4、硝酸甘油不緩解持續(xù)時間：15分鐘，數(shù)小時或數(shù)日伴隨癥狀：大汗、蒼白、休克胸痛機制：缺血、組織壞死刺激神經(jīng)末梢142021/7/20 星期二 急性心包炎部位：心前區(qū)，可放射性質(zhì)：刀割樣，尖銳，程度較劇烈加重或緩解方式：深吸氣、咳嗽、臥位時加重，前傾坐位時減輕；硝酸甘油無效持續(xù)時間：長，呈持續(xù)性伴隨癥狀：發(fā)熱等 胸痛機制：炎癥對心包自身、心外膜、鄰近的胸膜等部位的神經(jīng)末梢的刺激152021/7/20 星期二主動脈夾層部位：胸背部，可向下放散性質(zhì)：突然發(fā)生，撕裂樣、刀割樣程度：極為劇烈、難以忍受緩解方式：硝酸甘油無效持續(xù)時間：呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇伴隨癥狀：大汗、惡心、暈厥、休克等 162021/7/

5、20 星期二胸 痛病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點172021/7/20 星期二鑒 別發(fā)病年齡青年：心肌疾病、心臟瓣膜??；炎癥、損傷中老年：心絞痛、心肌梗塞；腫瘤部位和放射胸壁疾?。翰课痪窒蓿植繅和醇捌渌w征食管和縱膈疾?。盒毓呛笮慕g痛：心前區(qū)，放射到左臂內(nèi)側(cè)等呼吸系統(tǒng)疾?。憾辔挥诨紓?cè)182021/7/20 星期二鑒 別性質(zhì)帶狀皰疹：刀割樣、灼痛食管炎：燒灼痛心絞痛、心肌梗塞：壓榨痛心包炎、胸膜炎：尖銳刺痛、撕裂痛肺癌：悶痛持續(xù)時間陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、組織壞死192021/7/20 星期二鑒 別誘因、加重和緩解因素勞力、情緒激動：心絞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎體位

6、：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎進食：返流性食管炎藥物：硝酸甘油、抑酸劑202021/7/20 星期二鑒 別伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難食管疾?。和萄世щy、咽下痛胃腸道疾?。簮盒?、嘔吐、納差嚴重心肺疾?。荷n白、大汗、血壓下降212021/7/20 星期二胸 痛病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點222021/7/20 星期二問診要點發(fā)病年齡部位及放射性質(zhì)和程度持續(xù)時間誘因 、加重與緩解因素伴隨癥狀232021/7/20 星期二呼吸困難（Dyspnea)患者感到空氣不足、呼吸費力呼吸運動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律異常242021/7/20 星期二呼吸困難病

7、因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點252021/7/20 星期二病 因心源性呼吸困難肺源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液病262021/7/20 星期二心源性呼吸困難各種原因所致心力衰竭左心功能不全右心功能不全心臟舒張受限：心包壓塞、縮窄性心包炎肺動脈病變：原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞272021/7/20 星期二肺源性呼吸困難氣道阻塞：喉部病變、氣管、大支氣管病變，肺疾?。捍⑿吐灾夤苎?、支氣管哮喘、肺間質(zhì)疾病、大葉性肺炎胸廓疾?。簹庑?、胸腔積液、胸廓外傷神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力膈運動障礙 ：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期282021/7/20 星期二中毒性呼吸困難酸中毒：Kuss

8、maul呼吸藥物中毒：嗎啡、巴比妥類、苯二氮卓類、有機磷農(nóng)藥 Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸急性感染、急性傳染病毒物：CO、亞硝酸鹽和苯胺類、氰化物292021/7/20 星期二其 它神經(jīng)精神性呼吸困難器質(zhì)性疾?。褐匕Y顱腦疾患 呼吸節(jié)律異常功能性疾?。厚Y、嘆息樣呼吸血液病紅細胞攜氧減少：重癥貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥大出血302021/7/20 星期二急性呼吸困難與慢性呼吸困難急性 急性肺水腫肺栓塞支氣管哮喘急性呼吸窘迫綜合征肺炎自發(fā)性氣胸氣道阻塞胸部創(chuàng)傷慢性 左心衰竭 肺血栓栓塞性疾病 原發(fā)性肺動脈高壓 慢性阻塞性肺病 彌漫性肺間質(zhì)纖維化 支氣管哮喘 神經(jīng)精

9、神性呼吸困難 血液病312021/7/20 星期二呼吸困難病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點322021/7/20 星期二心源性呼吸困難的發(fā)生機制肺淤血 氣體彌散功能肺泡彈性 肺活量肺泡張力，通過肺牽張反射興奮呼吸中樞肺循環(huán)壓力，興奮呼吸中樞左心衰竭332021/7/20 星期二心源性呼吸困難的發(fā)生機制右心房與上腔靜脈壓力刺激壓力感受器 興奮呼吸中樞體循環(huán)淤血，血氧含量，酸性代謝產(chǎn)物，興奮呼吸中樞大量胸水、腹水限制呼吸運動右心衰竭342021/7/20 星期二呼吸困難病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點352021/7/20 星期二心源性呼吸困難左心衰竭勞力性呼吸困難端坐呼吸(orthopnea)夜

10、間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫（心源性哮喘）362021/7/20 星期二夜間陣發(fā)性呼吸困難臨床表現(xiàn)夜間睡眠中突發(fā)，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可緩解嚴重者發(fā)生急性肺水腫發(fā)生機制夜間迷走神經(jīng)張力高，冠脈收縮，心肌供血少，心功能降低小支氣管收縮，肺通氣減少靜脈回心血量增加，肺淤血加重呼吸中樞敏感性降低，淤血嚴重、明顯缺氧時才刺激中樞作出反應372021/7/20 星期二急性肺水腫發(fā)生機制：各種原因引起心排出量急劇、肺靜脈壓顯著，導致嚴重的肺淤血臨床表現(xiàn)重度混合性呼吸困難、呼吸頻率明顯端坐位，兩腿下垂伴咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰極度煩躁、大汗、皮膚濕冷、面色青紫肺內(nèi)有濕羅音和哮鳴音，心率、奔馬律382021

11、/7/20 星期二呼吸困難病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點392021/7/20 星期二鑒 別起病緩急和進展特點突發(fā)：氣胸、突發(fā)氣道阻塞、大面積肺栓塞發(fā)作性：急性肺水腫、支氣管哮喘慢性進行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭402021/7/20 星期二鑒 別表現(xiàn)吸氣性、呼氣性、混合性呼吸節(jié)律異常：中毒、顱腦疾病誘因、加重和緩解因素體位勞力晝夜412021/7/20 星期二鑒 別伴隨癥狀發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、咽喉部炎癥咳嗽、咯痰：肺炎、肺膿腫、支擴合并感染； 心衰胸痛：急性心肌梗塞、大葉性肺炎、氣胸、肺梗塞、肺癌昏迷：顱腦疾患、中毒哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘422021/7/20 星期二

12、心源性哮喘與支氣管哮喘心源性哮喘支氣管哮喘性質(zhì)混合性呼吸困難呼氣性呼吸困難伴隨癥狀咳嗽在呼吸困難之后粉紅色泡沫痰咳嗽常先于呼吸困難緩解方式坐位不單純依賴于體位病史器質(zhì)性心臟病有哮喘或慢支病史體征HR，S3奔馬律，肺底移動性濕羅音哮鳴音432021/7/20 星期二鑒 別既往病史心肺疾病顱腦疾病血液病腎臟病、內(nèi)分泌疾病藥物、毒物攝取史442021/7/20 星期二呼吸困難病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)鑒別問診要點452021/7/20 星期二問診要點起病緩急和進展特點：發(fā)作性、慢性進行性表現(xiàn)：吸氣性、呼氣性、混合性，節(jié)律異常誘因、加重和緩解因素：體位、活動等伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史：心肺

13、疾病藥物、毒物攝食史462021/7/20 星期二水 腫 (Edema)人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。根據(jù)發(fā)生的部位全身性水腫局部性水腫積水不包括內(nèi)臟器官本身的水腫：腦水腫、肺水腫472021/7/20 星期二水 腫發(fā)生機制病因臨床表現(xiàn)問診要點482021/7/20 星期二發(fā)生機制水、鈉潴留毛細血管濾過壓毛細血管通透性血漿膠體滲透壓淋巴回流受阻小動脈端小靜脈端組織間隙492021/7/20 星期二水 腫發(fā)生機制病因臨床表現(xiàn)問診要點502021/7/20 星期二病 因心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫：肝硬化內(nèi)分泌疾?。赫骋盒运[風濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病 營養(yǎng)不良

14、性水腫：低蛋白血癥藥物性水腫：糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、鈣拮抗劑等婦科情況：經(jīng)前期緊張綜合征、妊娠、妊高癥 特發(fā)性水腫512021/7/20 星期二心源性水腫的病因右心負荷過重肺心病、肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓房間隔缺損等體循環(huán)回流障礙心包積液、限制型心肌病、縮窄性心包炎各種心臟病晚期伴發(fā)心力衰竭522021/7/20 星期二心源性水腫的發(fā)生機制有效循環(huán)血量腎血流量 繼發(fā)性醛固酮增多 水鈉潴留靜脈淤血 毛細血管濾過壓 組織液回吸收532021/7/20 星期二水 腫發(fā)生機制病因臨床表現(xiàn)問診要點542021/7/20 星期二心源性水腫首先發(fā)生在身體的下垂部位對稱性水腫凹陷性水腫常伴頸靜脈怒張

15、、尿少、肝腫大等，嚴重者可出現(xiàn)胸水、腹水發(fā)展較緩慢水腫較堅實，移動性較小水、鈉潴留毛細血管濾過壓毛細血管通透性血漿膠體滲透壓淋巴回流受阻552021/7/20 星期二腎源性水腫早期為晨起眼瞼及顏面水腫，逐漸發(fā)展至全身常有尿、腎功能改變可伴高血壓、眼底改變發(fā)展迅速水腫軟而移動性大水、鈉潴留毛細血管濾過壓毛細血管通透性血漿膠體滲透壓淋巴回流受阻562021/7/20 星期二 心源性水腫與腎源性水腫心源性水腫腎源性水腫開始部位下垂部位眼瞼、顏面部發(fā)展速度緩慢迅速水腫性質(zhì)較堅實、移動度小軟、移動度大伴隨病征心功能不全病征腎臟病病征572021/7/20 星期二水 腫發(fā)生機制病因臨床表現(xiàn)問診要點5820

16、21/7/20 星期二問診要點水腫出現(xiàn)的時間、緩急部位：全身、局部性質(zhì)：對稱性、凹陷性與體位、活動的關(guān)系伴隨癥狀：呼吸困難、肝腫大、蛋白尿相關(guān)病史與藥物、食物、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系592021/7/20 星期二暈 厥 (Syncope)由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。602021/7/20 星期二暈 厥病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點612021/7/20 星期二 病 因心源性暈厥腦（神經(jīng)）源性暈厥血管舒縮障礙血液成分異常622021/7/20 星期二心源性暈厥嚴重心律失常：快速、緩慢心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流出道梗阻：主

17、動脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病 心臟泵功能衰竭Adams-Strokes綜合征：心搏停止510秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可出現(xiàn)抽搐632021/7/20 星期二腦源性暈厥病因：各種原因?qū)е碌哪X血管狹窄、痙攣、栓塞都可以引起腦源性暈厥發(fā)生機制：由于腦部血管或主要供應腦部的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導致一時性廣泛腦缺血642021/7/20 星期二血管舒縮障礙單純性暈厥迷走神經(jīng)反射回心血量、心率心排出量降低血壓下降體位性低血壓頸動脈竇綜合征排尿性暈厥咳嗽性暈厥體位驟變，主要由臥位突然站起時發(fā)生暈厥頸動脈竇附近病變?nèi)鐒用}硬化、淋巴結(jié)腫大、腫瘤、頸動脈竇受刺激引起，可伴抽搐，壓迫頸動脈竇、轉(zhuǎn)頭、衣領過緊可誘發(fā)青

18、年男性多見，排尿或排尿結(jié)束時發(fā)生，12分鐘自行蘇醒慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生青年女性，有誘因（疼痛、緊張、恐懼、疲勞、悶熱、失眠等），可先有頭暈、惡心、肢體無力等，伴血壓下降、脈搏細弱652021/7/20 星期二血液成分異常低血糖綜合征換氣過度綜合征重度貧血高原暈厥低血糖影響大腦的能量供應，伴心悸、出汗、饑餓感、震顫等低血糖表現(xiàn)呼吸性堿中毒、腦部毛細血管收縮、腦缺氧，可伴低血鈣引起的抽搐因血氧嚴重降低而在耗氧量增加時發(fā)生暈厥662021/7/20 星期二暈 厥病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點672021/7/20 星期二臨床表現(xiàn)心源性暈厥腦源性暈厥血管舒縮障礙換氣過度綜合征年齡性別不等中老年青年女性多見誘因可由用力誘發(fā)可有情緒、體位、藥物、咳嗽、排尿精神刺激發(fā)生速度快，常無先兆較慢較慢，有前驅(qū)癥狀逐漸發(fā)生抽搐阿斯綜合征可有一般無可有，不造成傷害發(fā)作后表現(xiàn)面紅、心率快有腦功能異常表現(xiàn)血壓偏低、心率慢682021/7/20 星期二暈 厥病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點692021/7