1、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的配置與使用王曉波王曉波概念全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN） 又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水 王曉波概念分類：完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)目的：是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動(dòng)的能量和食物特殊動(dòng)力作用需要的能量王曉波臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)體重丟失 0-10%

2、 安全期 10-15% 進(jìn)入危險(xiǎn)期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開(kāi)始營(yíng) 養(yǎng)支持 20-25% 危險(xiǎn)期 應(yīng)馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 30-35% 惡液質(zhì)，死亡，馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持王曉波臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果免疫功能受損在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及愛(ài)滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響呼吸、消化及心血管功能受損王曉波臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果并發(fā)癥增多 康復(fù)期延長(zhǎng) 住院期延長(zhǎng)死亡率增高 醫(yī)療費(fèi)用增加 營(yíng)養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：王曉波臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定(Nutritional State Assessment)國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(

3、%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28數(shù)據(jù)來(lái)源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)王曉波靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證TPN輸入途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）王曉波王曉波王曉波王曉波配制腸外營(yíng)養(yǎng)液的環(huán)境和設(shè)備要求腸外營(yíng)養(yǎng)液可在醫(yī)院藥劑科大

4、量配制后供院內(nèi)各臨床科室，甚至院外的病人使用。在我國(guó)目前情況下多在病區(qū)中配制，病人和（或）其家屬經(jīng)專門培訓(xùn)后在家中自行配制所需的腸外營(yíng)養(yǎng)液。不管在何處配制腸外營(yíng)養(yǎng)液，均應(yīng)具備條例要求的配制環(huán)境、一定的設(shè)備及配制步聚、規(guī)則，以保證所配制的腸外營(yíng)養(yǎng)液的潔凈、理化性質(zhì)穩(wěn)定、不受微生物污染，可作安全、有效靜脈輸注王曉波1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存. 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)王曉波1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)王曉波腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證胃腸道功能障礙需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持者

5、王曉波腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證：胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙： 短腸綜合征：廣泛小腸切除70-80 小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 放射性腸炎 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)王曉波應(yīng)用TPN對(duì)治療有益1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期 3炎性腸道疾病 2 腸外瘺 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and en

6、teral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN王曉波應(yīng)用TPN對(duì)治療有益4妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6重要臟器功能不全 5嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN王曉波1234胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人 TPN禁忌證 心血管功能或嚴(yán)

7、重代謝紊亂需要控制者A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN王曉波總熱量 在氣溫18至25攝氏度時(shí)成年男子的基礎(chǔ)需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr婦女比男子低2-12%，能量供應(yīng)理論上應(yīng)包括基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)和食物特殊動(dòng)力作用三方面的總和中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10%王曉波總熱量 體溫升高1攝氏度時(shí)能量需求約增加13%一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg/24hr，變動(dòng)范圍可為30-4

8、0kcal/kg/24hr營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)則應(yīng)達(dá)45kcal/kg/24hr，以達(dá)到較好的正氮平衡高分解代謝時(shí)則應(yīng)達(dá)50-60kcal/kg/24hr王曉波總熱量能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20250.61.0150:1中度應(yīng)激25301.01.5120:1高代謝應(yīng)激30351.52.090120:1燒傷面積 4035402.02.590120:1NPC:N 非蛋白熱卡與氮量比值臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007王曉波總熱量總熱量 25-35Kcal/Kg/d 輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的Overfeedin

9、g可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥王曉波必需脂肪酸的缺乏:皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過(guò)高：多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷低磷血癥：降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和：增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈王曉波優(yōu)點(diǎn)：能滿足所有病人對(duì)能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營(yíng)養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿加強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟的脂肪浸潤(rùn)的危險(xiǎn)，保護(hù)肝功能雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)王曉波優(yōu)點(diǎn)：防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪

10、比葡萄糖優(yōu)先被利用雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)王曉波病人AA單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無(wú)法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥王曉波熱氮比熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：16.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有g(shù)氮質(zhì)例如總熱量1300kcal，那么需要補(bǔ)充的含氮量1300/150=8.67，則需靜點(diǎn)氨基酸量是8.67*6.25=54.17g王曉波葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)人體大腦每日需120140g葡萄糖作為能量來(lái)源，如不能從外源獲得，則體內(nèi)300400g糖原（葡萄糖的儲(chǔ)

11、存形式）很快被分解、耗盡，此后大腦所必需的葡萄糖都通過(guò)成糖氨基酸的糖異生來(lái)提供，這樣會(huì)造成氨基酸的利用率下降，加重了機(jī)體的負(fù)擔(dān)葡萄糖輸入血液后在酶和胰島素的作用下很快被代謝生成CO2和H2O，并放出能量王曉波葡萄糖酸性液體，其pH為3.5-5.51g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，約機(jī)體6070的能量由糖供給經(jīng)周圍靜脈輸入時(shí)，濃度不宜超過(guò)20%，以防靜脈炎糖尿病人葡萄糖的給予 加入適量的胰島素王曉波脂肪乳脂肪乳的創(chuàng)造者1961 瑞典的科學(xué)家Arvid Wretlind發(fā)明了可安全地應(yīng)用臨床的脂肪乳劑Intralipid大豆油乳化而成王曉波脂肪乳脂肪乳劑的pH為8左右脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-5

12、0%1g脂肪產(chǎn)生9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對(duì)應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性王曉波胰島素正常人輸注不超過(guò)10%濃度的葡萄糖液時(shí)，一般無(wú)需補(bǔ)充外源性胰島素為促進(jìn)葡萄糖利用，也可補(bǔ)充胰島素。每8g葡萄糖補(bǔ)充1U胰島素對(duì)處于應(yīng)急狀態(tài)的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰島素比應(yīng)該在3-6：1王曉波胰島素注：開(kāi)始輸胃腸外營(yíng)養(yǎng)后測(cè)血糖，經(jīng)常會(huì)有血糖一過(guò)性的升高，檢測(cè)值可達(dá)15-20mmol/l以上。這是因?yàn)橐葝u素雖然一起輸入，但還未發(fā)揮作用。不要盲目增加胰島素量，應(yīng)在輸液后4小時(shí)查血糖，根據(jù)結(jié)果再判斷。并監(jiān)測(cè)

13、血糖，做為調(diào)整第二天胰島素的依據(jù)王曉波電解質(zhì)10%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血壓病人減量K：應(yīng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，10%KCl 30ml（三支）/d Mg：25%MgSO4 10ml/dCa： 10%糖鈣 10ml/dP：格列福斯 10ml王曉波維生素水溶性維生素 2支/天脂溶性維生素 1支/天王曉波微量元素生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種接受短期腸外營(yíng)養(yǎng)的病人不會(huì)發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過(guò)4周則必須給予補(bǔ)充王曉波谷氨酰胺（GLN）是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶）合成的前體，也是代謝快的組織細(xì)胞（腸粘膜

14、細(xì)胞）及免疫細(xì)胞的主要能源小腸粘膜細(xì)胞主要能量來(lái)源是GLN，而非葡萄糖谷氨酰胺能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺因GLN屬于氨基酸的一種，故補(bǔ)充的GLN應(yīng)計(jì)算入每日氨基酸的供給量中。但通過(guò)本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過(guò)全部氨基酸量的20%王曉波谷氨酰胺（GLN）常用制劑有兩種：丙氨酰谷氨酰胺 商品名：欣坤暢，規(guī)格10g/西林瓶，用時(shí)先用注射用水50ml溶解后，注入氨基酸中，最后濃度3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。氨酰谷氨酰胺 商品名：邁爾欣，規(guī)格20g/100ml，注入氨基酸中，最后濃度3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。王曉波舉例說(shuō)明T

15、PN液計(jì)算方法一般性禁食臥床患者（50kg，無(wú)特殊丟失，無(wú)特殊消耗、無(wú)糖尿病腎病肝病的患者）TPN的一般配方王曉波步驟一：首先計(jì)算總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低：5025=1250 Kcal王曉波步驟二：先計(jì)算氨基酸有兩種算法：按公斤體重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一種算法：0.850=40g按熱氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25第二種算法：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g王曉波步驟二：先計(jì)算氨基酸1、取第一種2、8.03*5=40.15 故：復(fù)方氨基酸（18a） 250ml*5瓶王曉波步驟三：再計(jì)算脂肪乳脂肪

16、占總熱量的1/3-1/2可讓脂肪乳提供50%能量，即125050%=625Kcal，每克脂肪產(chǎn)10kcal熱量，則30%脂肪乳用量：6251030%=208ml， 最終30%脂肪乳2瓶，提供熱量600kcal，占總熱量48%王曉波步驟四：計(jì)算葡萄糖6504=162.5g1250-600=650kcal二種：10%500ml用2瓶，50%GS 20ml用6支 濃度7% 10%500ml用1瓶，50%GS 20ml用11支濃度22.5% 剩余熱量需用葡萄糖換算為液體王曉波步驟五：計(jì)算電解質(zhì)10%NaCl 60ml（6支） 10%KCl 30ml（3支）Mg：25%MgSO4 10ml（1支）Ca：

17、10%葡萄糖酸鈣 10ml（1支）王曉波步驟六：計(jì)算其他必須元素維生素微量元素丙氨酰谷氨酰胺胰島素按GLU：RI =8:1160/8=20u水溶性維生素1支脂溶性維生素2支多種微量元素5支 0.3g/kg50kg=15g王曉波總結(jié)一下：1、總熱量：1250kcal2、氨基酸：250ml3瓶3、20%脂肪乳：250ml2瓶4、葡萄糖：10% 500ml2瓶 50% 20ml 11支5、電解質(zhì)：10%NaCl 10ml6支 10%KCl 10ml3支 25%MgSO410ml1支 10%葡萄糖酸鈣10ml1支王曉波總結(jié)一下：6、其他：水溶性維生素 2支 脂溶性維生素 1支 多種微量元素 1支 普通胰島素 20u 丙氨酰谷氨酰胺 5g3支7、總液量：2270ml 王曉波常規(guī)醫(yī)囑1、20%脂肪乳 250ml 脂溶性維生素 1支 靜點(diǎn) 每日兩次2、10%GS 250ml 50%GS 40ml 10%NaCl 30ml 10%KCl 10ml 普通胰島素 6u 靜點(diǎn) 每日二次 （糖的濃度：15%；鹽的濃度：0.9%） 王曉波常規(guī)醫(yī)囑3、25%MgSO4 10ml 10%葡萄糖酸鈣 10ml 水溶性維生素 2支 多種微量元素 1支 入10%GS組液靜點(diǎn)每日1次4、復(fù)方氨基酸（18aa-V） 250ml