1、抗膽堿藥分類理解第8章 抗膽堿藥（I）M 膽堿受體阻斷藥阿托品類生物堿阿托品的合成代用品8.1 阿托品類生物堿阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿阿 托 品（atropine） 【機(jī)制】 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷M受體（與其結(jié)合，但無(wú)內(nèi)在活性）對(duì)外源性 ACh 拮抗作用強(qiáng)很大劑量:阻斷 NN 受體【藥理作用】 1抑制腺體分泌 ： 唾液腺和汗腺最敏感 （口干、皮膚干燥） 支氣管腺體較敏感，呼吸道分泌減少 大劑量可抑制胃液分泌，但對(duì)胃酸分泌的影響較小2. 擴(kuò)瞳、升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹局部滴眼或全身給藥均可出現(xiàn)（1）散瞳 （2）升高眼內(nèi)壓 （3）調(diào)節(jié)麻痹 括約肌松弛瞳孔擴(kuò)大肌占優(yōu)瞳孔擴(kuò)大括約肌松弛前房角間隙變窄房水回流 眼壓

2、睫狀肌松弛懸韌帶拉緊晶狀體扁平視近物不清晶狀體睫狀肌懸韌帶3松弛內(nèi)臟平滑肌 特點(diǎn)：過(guò)度活動(dòng)或痙攣時(shí)作用顯著胃腸道： 幅度和頻率、緩解胃腸絞痛支氣管：松弛膀胱、輸尿管： 松弛，解痙膽囊、膽道：作用較弱子宮：影響小4解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制(1)心率:治療劑量:心率減慢 原因:阻斷突觸前 M1-R較大劑量:阻斷竇房結(jié)M2受體心率 對(duì)青年人影響最顯著(2)房室傳導(dǎo): 對(duì)抗迷走神經(jīng)過(guò)度興奮引起的傳導(dǎo)阻滯 5 擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)一般劑量對(duì)血管和血壓沒(méi)有明顯影響較大劑量： 皮膚血管擴(kuò)張明顯 表現(xiàn)：皮膚潮紅、溫?zé)幔骖i部明顯 病理情況-大劑量： 有明顯解痙作用，改善微循環(huán)與抗膽堿作用無(wú)關(guān) 6中樞興奮作用

3、劑量從小 - 大 ：0.5-1mg：輕度興奮迷走中樞呼吸頻率加快；2-5mg：焦躁不安、譫妄； 10mg:幻覺(jué)、定向障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)； 興奮抑制：昏迷、呼吸麻痹死亡【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收迅速，也可注射給藥分布于全身，可通過(guò)胎盤、經(jīng)乳汁分泌部分代謝，部分原型排泄通過(guò)房水循環(huán)排出較慢， 滴眼后，作用可持續(xù)數(shù)天至l周。 【應(yīng) 用】 1解除平滑肌痙攣 （1）各種內(nèi)臟絞痛 胃腸絞痛、膀胱刺激癥狀-療效好 可治療小兒遺尿癥 膽絞痛及腎絞痛：效果差，合用哌替啶 2制止腺體分泌 （1）麻醉前給藥（2）嚴(yán)重盜汗、流涎癥（3）消化性潰瘍病輔助用藥 3眼科 （1）虹膜睫狀體炎： 虹膜括約肌、睫狀肌松弛 消炎、止痛。預(yù)防

4、虹膜與晶狀體粘連、瞳孔閉鎖（2）驗(yàn)光配鏡：睫狀肌麻痹，準(zhǔn)確檢測(cè)屈光度（3）檢查眼底： 4抗心律失常（1）緩慢型心律失常: 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室阻滯（2）大劑量: 搶救銻劑中毒引起的嚴(yán)重室性心律失常 阿斯綜合征（心源性腦缺血綜合征） 5抗休克 感染中毒性休克 大劑量可解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)6解救有機(jī)磷酸酯類中毒 【不良反應(yīng)】 口干、視力模糊、心悸、皮膚干燥潮紅、 排尿困難、便秘中毒: 高熱、幻覺(jué)、驚厥。 興奮轉(zhuǎn)入抑制 昏迷和呼吸麻痹解救藥:新斯的明、毒扁豆堿、毛果蕓香堿【禁忌證】 青光眼、前列腺肥大慎用：心肌梗死、心動(dòng)過(guò)速、老年人山莨菪堿（anisodamine）左旋品：654人工合

5、成的消旋品：654-2口服吸收差，常肌注給藥【藥理作用】有明顯的外周抗膽堿作用解痙、解除心血管抑制作用與阿托品相似，但稍弱；抑制唾液分泌，擴(kuò)瞳= 1/20-1/10 【臨床應(yīng)用】1 胃腸絞痛2 感染中毒性休克（代替阿托品） 細(xì)胞保護(hù)作用；抗炎作用 不良反應(yīng) 同阿托品：青光眼禁用東 莨 菪 堿（scopolamine） 抑制腺體分泌作用較阿托品強(qiáng)散瞳、調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品迅速，但作用消失快心血管、胃腸、支氣管平滑肌 阿托品CNS： 明顯的鎮(zhèn)靜作用 催眠作用，意識(shí)消失（麻醉）個(gè)別病人： 中樞興奮 失眠 應(yīng)用 (1）麻醉前給藥 （2）防治暈動(dòng)病、妊娠和放射病嘔吐 抑制前庭、內(nèi)耳功能 抑制大腦皮層 抑

6、制胃腸道運(yùn)動(dòng) （3）緩解震顫麻痹癥狀不良反應(yīng)： 類似阿托品禁用：青光眼、前列腺肥大8.2 阿托品的合成代用品一、合成擴(kuò)瞳藥后 馬 托 品缺點(diǎn)：調(diào)節(jié)麻痹作用不完全，特別對(duì)兒童。優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)瞳作用、調(diào)節(jié)麻痹作用快、短。適用于一般眼科檢查。托 品 卡 胺特點(diǎn)：起效快、維持時(shí)間最短。二、合成解痙藥季胺類解痙藥叔胺類解痙藥選擇性M1受體阻斷藥（一）季胺類特點(diǎn)： 口服吸收差，不易通透BBB 對(duì)胃腸道解痙作用強(qiáng) 中毒劑量可致神經(jīng)肌肉阻斷 溴丙胺太林（普魯本辛）應(yīng)用： （1）胃、十二指腸潰瘍，胃腸痙攣 （2）妊娠嘔吐，多汗癥 （3）合用 H2-R阻斷劑，可減少胃酸分泌 （二）叔胺類特點(diǎn)： 口服易吸收；易通過(guò) BB

7、B ，中樞作用強(qiáng)。 解痙作用明顯，有抑制胃酸分泌作用。貝那替嗪 (胃復(fù)康)特點(diǎn)：有安定作用應(yīng)用： 兼有焦慮癥的潰瘍病(三) 選擇性M1受體阻斷藥哌侖西平 (吡瘍平)特點(diǎn)： 選擇性阻斷胃壁細(xì)胞上M1受體 抑制胃酸、胃蛋白酶分泌 副作用少應(yīng)用: 胃、十二指腸潰瘍，胃泌素瘤 生物利用度低，餐前服禁忌：青光眼，前列腺肥大，妊娠期 第 9 章 抗膽堿藥() N -膽堿受體阻斷藥9.1 NN 膽堿受體阻斷藥阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)1.心血管系統(tǒng) （交感神經(jīng)占優(yōu)）小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力靜脈擴(kuò)張，回心血量心輸出量血壓心率2.眼（副交感神經(jīng)占優(yōu)）調(diào)節(jié)麻痹，散瞳3.平滑肌和腺體（副交感神經(jīng)占優(yōu)）抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，減少胃腸

8、分泌松弛膀胱平滑肌，導(dǎo)致尿潴留抑制汗腺和唾液腺分泌，口干等應(yīng)用作用廣泛，不良反應(yīng)多而嚴(yán)重，少用。神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明：口服易吸收，降壓作用強(qiáng)而持久。有明顯的中樞作用（興奮為主）咪芬（阿方那特）：iv 1-2分起效，15分作用消失。 用于高血壓急癥，控制性低血壓（腦外科，血管手術(shù)）9.2 NM 膽堿受體阻斷藥骨骼肌松弛藥(肌松藥)分類: 去極化型（非競(jìng)爭(zhēng)性） 非去極化型（競(jìng)爭(zhēng)性）9.2.1 去極化型肌松藥 長(zhǎng)時(shí)間激動(dòng)NM受體（不易被AChE分解） 終板膜持久去極化（持久去極化相）長(zhǎng)期處于不應(yīng)期狀態(tài) 不能再被ACh去極化（脫敏感阻滯相）肌松特點(diǎn)： 短暫的肌束顫動(dòng)。 連續(xù)使用可產(chǎn)生快速耐受性。 中毒時(shí)

9、不能用新斯的明解救。 治療量有興奮神經(jīng)節(jié)作用。琥 珀 膽 堿（司可林)【藥理作用】 靜注：1分起效，2分達(dá)高峰，5分作用消失 (先出現(xiàn)短暫肌束顫動(dòng))肌松順序: 頸部四肢面、舌、咽喉呼吸肌 90%的藥物迅速（1分內(nèi)）被血漿假性膽堿酯酶水解 新斯的明抑制假性膽堿酯酶,加強(qiáng)、延長(zhǎng)本品作用【臨床應(yīng)用】 靜注： 氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡和胃鏡檢查 靜滴： 適用較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體內(nèi)過(guò)程 【不良反應(yīng)及禁忌】 1 因損傷肌梭少數(shù)病人肌肉疼痛過(guò)量：呼吸肌麻痹，應(yīng)用人工呼吸，禁用新斯的明2使血鉀升高，高血鉀者禁用3使眼壓升高 青光眼、白內(nèi)障晶體摘除術(shù)患者禁用。4大劑量氨基苷類抗生素可致肌松作用，慎合用5遺傳性血漿假性膽堿酯酶活性低、 嚴(yán)重肝功不良、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂者禁用。9.2.2 非去極化型肌松藥（競(jìng)爭(zhēng)性） 與NM受體結(jié)合（無(wú)內(nèi)在活性）阻斷受體肌松特點(diǎn)（1）肌松前無(wú)肌興奮現(xiàn)象；（2）吸入性全麻藥（乙醚）和氨基苷類抗生素 能增強(qiáng)和延長(zhǎng)此類藥物的作用；（3）新斯的明可對(duì)抗其肌松作用；（4）兼有神經(jīng)節(jié)阻斷作用和釋放組胺作用。筒 箭 毒 堿【藥理作用】 起效較慢（2-3分）、作用較久。持續(xù)2040分鐘肌松順序： 顏面部 頸部、軀干、四肢肋間肌劑量過(guò)大：