1、第七次課新生兒窒息及肺炎（2學(xué)時(shí)）章節(jié)課題：新生兒窒息新生兒肺炎目的與要求：掌握新生兒窒息的病因和病理生理掌握新生兒窒息的復(fù)蘇要點(diǎn)了解新生兒窒息的合并癥的臨床特點(diǎn)及處理原則了解新生兒肺炎的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理掌握新生兒肺炎的臨床表現(xiàn)及診斷重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：新生兒窒息的病理生理、新生兒窒息的新法復(fù)蘇生兒肺炎的臨床表現(xiàn)及處理難點(diǎn)：新生兒窒息的病理生理、新生兒窒息的新法復(fù)蘇教學(xué)方法：講授法教具：多媒體教學(xué)內(nèi)容：新生兒窒息是指出生后呼吸遲遲出現(xiàn)或呼吸斷斷續(xù)續(xù)但心跳仍在的現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)發(fā)病率為5.一.病因：窒息的本質(zhì)是缺氧，往往是因?yàn)殚L(zhǎng)期或嚴(yán)重缺氧損害呼吸中樞所引起，凡是影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原

2、因都會(huì)造成胎兒窒息。一）母親因素：母親全身疾病，如心、腎疾病，嚴(yán)重貧血，急性傳染病、妊高征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足；母親吸毒、吸煙或被動(dòng)母親年齡大于35或小于16，多胎妊娠。二）分娩因素：臍帶受壓、打節(jié)、繞頸；手術(shù)產(chǎn)，如高位產(chǎn)鉗、臀位、產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。三）胎兒因素：早產(chǎn)兒（呼吸中樞發(fā)育不夠成熟，易誘發(fā)呼吸衰竭），先天性心臟??；羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；宮內(nèi)感染可抑制呼吸中樞。二病理生理大多數(shù)正常新生兒生后2秒鐘開(kāi)始喘息,5秒鐘啼哭,10秒鐘到1分鐘出現(xiàn)規(guī)律呼吸。若上述各種原因之一,使呼吸處于抑制狀態(tài),則出生兒呼吸遲遲不能建立,即可稱窒息。原發(fā)性呼吸暫停：胎兒

3、或新生兒窒息缺氧時(shí)，初起12分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時(shí)糾正，即轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢，此為原發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫紺，如及時(shí)給氧或適當(dāng)刺激或有時(shí)甚至在無(wú)外界幫助下仍能恢復(fù)呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停：缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓開(kāi)始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，如無(wú)外界正壓呼吸幫助則無(wú)法恢復(fù)而死亡。三臨床表現(xiàn)一）宮內(nèi)窒息（胎兒缺氧）：早期胎動(dòng)增加，胎心率增快（大于160次/分），為興奮期；如缺氧持續(xù)則進(jìn)入抑制期，胎心率變慢（小于100次/分），胎動(dòng)減少甚至消失，最后，肛門

4、括約肌松弛，排出胎便。二）皮膚顏色：青紫者稱青紫窒息（輕度）其心率、呼吸、對(duì)刺激反應(yīng)、肌張力等多為正常。蒼白者稱蒼白窒息（重度）其心音弱、肌張力低下、反射消失或遲鈍。三）Apgar評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后體征0121分鐘2分鐘皮膚顏色青紫或蒼白身體紅四肢青紫全身紅心率次/分無(wú)V100100彈足底或插無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭噴嚏鼻管反應(yīng)肌張力松馳四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無(wú)慢不規(guī)則正?？蘼曧懰模└髌鞴傧到y(tǒng)受損心血管系統(tǒng)輕癥時(shí)，有傳導(dǎo)系統(tǒng)和肌受損；嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。呼吸系統(tǒng)易發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，低體重兒常見(jiàn)肺透明膜病、呼吸暫停等。腎臟損害較多見(jiàn)，急性腎功衰時(shí)有尿少、蛋白

5、尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時(shí)可見(jiàn)肉眼血尿。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要是缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。代謝方面常見(jiàn)低血糖，電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥和低鈣血癥等。胃腸道有應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。缺氧還導(dǎo)致肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力降低，酸中毒更可抑制膽紅素與白蛋白結(jié)合而使黃疸加重。四實(shí)驗(yàn)室檢查宮內(nèi)窒息者，可取頭皮血測(cè)PH值，以決定出生后的搶救措施；生后窒息者取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，同時(shí)測(cè)血糖、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜。動(dòng)態(tài)頭顱B超，以了解有無(wú)顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病，必要時(shí)做頭顱CT。五治療窒息復(fù)蘇是產(chǎn)、兒、麻醉三科醫(yī)、護(hù)人員必須掌握的技術(shù)，全部培訓(xùn)合格上崗，復(fù)蘇才能爭(zhēng)分奪秒。事先必須熟悉病史，對(duì)器械設(shè)備要

6、有充分的準(zhǔn)備，才能使復(fù)蘇做到迅速而有效。Apgar評(píng)分是決定是否復(fù)蘇的指標(biāo)，出生后應(yīng)立即評(píng)價(jià)呼吸、心率和膚色，然后確定復(fù)蘇措施。復(fù)蘇成敗與爭(zhēng)取時(shí)間密切有關(guān)。)ABCDE復(fù)蘇方案A：盡量吸盡呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通氣；C：維持正常循環(huán)，保持足夠心搏出量；D：藥物治療；E：評(píng)價(jià)。前三項(xiàng)最為重要，其中A是根本，B通氣是關(guān)鍵。二）復(fù)蘇程序1初步復(fù)蘇步驟1）保暖：生后即置于遠(yuǎn)紅外線或其它方法預(yù)熱的保暖臺(tái)上；2）溫?zé)岣擅砜深^部及全身，減少散熱；3）擺好體位，肩部以布卷墊高23厘米，使頸部輕微伸仰；4）嬰兒娩出后即吸凈口、鼻、咽部粘液，時(shí)間不超過(guò)10秒；5）觸覺(jué)刺激：經(jīng)上述處理仍無(wú)呼吸者，可輕拍

7、打足底2次或摩擦背部來(lái)促使呼吸出現(xiàn)。2通氣復(fù)蘇步驟新生兒經(jīng)觸覺(jué)刺激后，如果出現(xiàn)正常呼吸，心率大于100次/分，膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫者可予觀察。如無(wú)自主呼吸、喘息和/或心率小于100次/分，立即用復(fù)蘇器加壓給氧；1530秒后，如心率大于100次/分，出現(xiàn)自主呼吸，可予以觀察。如心率在80100次/分，有增加趨勢(shì)者繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧；如心率不增快或小于80次/分者，同時(shí)加胸外按壓心臟30秒；如無(wú)好轉(zhuǎn)則給予1：10000腎上腺素0.10.3ml/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次，心率大于100次/分時(shí)，停止給藥。如心率仍小于100次/分，根據(jù)情況酌情用糾酸、擴(kuò)容劑等，有休克者用多巴胺。

8、新生兒出生前6小時(shí)內(nèi)母親有用麻醉藥史者，可用納洛酮0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入。3復(fù)蘇技術(shù)復(fù)蘇器加壓給氧法：面罩應(yīng)密閉遮蓋下巴尖端、口鼻，但不蓋住眼睛；通氣率為3040次/分,手指壓與放的時(shí)間比為1:1.5，臨床可見(jiàn)到胸部呈淺呼吸狀；加壓2分鐘以上者須插胃管，以免過(guò)多氣體入胃而致腹脹。胸外按壓心臟：采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處,其他手指圍繞胸廓托在后背；雙指法，操作者一手的兩個(gè)指尖壓迫胸部，用另一只手或硬墊支撐患兒背部；按壓速率為120次/分（每按壓3次，間斷加壓給氧1次），壓下深度約為12cm,按壓一放松過(guò)程中，手指不離開(kāi)胸壁；按壓有效時(shí)可摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)。喉

9、鏡下經(jīng)口氣管插管：在復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)以下指征者要求在20秒鐘內(nèi)完成氣管插管和一次吸引。指征為：胎糞粘稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈者；重度窒息需較長(zhǎng)時(shí)間加壓給氧人工呼吸者；應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓擴(kuò)張效果不好，或心率在80100次、不繼續(xù)增快者；疑診膈疝兒。注意：在復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)避免動(dòng)作粗暴。4復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；注意酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問(wèn)題。六、預(yù)后慢性宮內(nèi)缺氧、先天性畸形、重度窒息復(fù)蘇不及時(shí)或方法不當(dāng)者、20分鐘Apgar評(píng)分低、出生2周時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥候仍持續(xù)者預(yù)后均不良。七、預(yù)防孕婦應(yīng)定期作產(chǎn)前檢查，

10、發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時(shí)處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)；提高產(chǎn)科技術(shù)；對(duì)高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理；產(chǎn)時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后，立即擠凈口、鼻內(nèi)粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。新生兒肺炎新生兒肺炎可以發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過(guò)程中或出生后,多由細(xì)菌、病毒或原蟲(chóng)引起.是新生兒時(shí)期常見(jiàn)疾病,也是死亡的主要原因之一一.病因（一）感染因素產(chǎn)前感染產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染（二）易感因素（三）感染方式二.臨床表現(xiàn)癥狀不典型,初起無(wú)呼呼吸道明顯癥狀,僅表現(xiàn)為反應(yīng)差,哭聲低,吸吮無(wú)力,嗆奶,口吐白沫、面色蒼白、唇周發(fā)紺、體溫不升、嚴(yán)重時(shí)呼吸表淺、鼻扇，呈點(diǎn)頭呼吸，暫停、窒息。體檢：呼吸f、初期無(wú)羅音、以后濕羅音。肝大顯著大和持久性腹脹為嚴(yán)重癥狀。并發(fā)敗血癥時(shí)，有黃疸、出血點(diǎn)。并發(fā)膿胸癥狀不典型，如喘憋重，體溫升高應(yīng)考慮。（一）產(chǎn)前感染性肺炎：多在24小時(shí)發(fā)病.（二）產(chǎn)時(shí)感染性肺炎：一般在生后數(shù)日至數(shù)周發(fā)病.細(xì)菌性感染在生后3-