1、醫(yī)療缺陷與醫(yī)療安全大河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 何學(xué)勝 二一三年十一月 醫(yī)療缺陷的概念缺陷即意味著不足，意味著需要進(jìn)一步工作來完善和改進(jìn)。 醫(yī)療缺陷主要是指醫(yī)療、 護(hù)理、服務(wù)及管理過程中的 不完善，而形成的質(zhì)量不足 或服務(wù)不滿意。意義 醫(yī)療糾紛的主要原因是醫(yī)療缺陷。因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療缺陷的管理，減少和避免并發(fā)癥、醫(yī)療意外的發(fā)生，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。蒼蠅不叮無縫的蛋醫(yī)療缺陷的分類根據(jù)判定角度不同可分為自查缺陷投訴缺陷鑒定缺陷自查缺陷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)認(rèn)定的未引起醫(yī)療糾紛的缺陷。投訴缺陷是指患方對醫(yī)療服務(wù)不滿意而向醫(yī)院投訴并反映情況，形成醫(yī)療糾紛，醫(yī)院根據(jù)患方投訴核查確認(rèn)的缺陷。 鑒定缺

2、陷鑒定缺陷是指由醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定的鑒定部門按照規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)及構(gòu)成要件認(rèn)定的醫(yī)療缺陷，即醫(yī)療事故。醫(yī)療缺陷的分度自查缺陷、投訴缺陷根據(jù)缺陷程度的不同可分為 輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故、三級(jí)醫(yī)療事故、四級(jí)醫(yī)療事故。在鑒定的情況下，內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)所認(rèn)定的中、重度自查缺陷和中、重度投訴缺陷如具備醫(yī)療事故構(gòu)成要件，則可被鑒定部門認(rèn)定為醫(yī)療事故。分度標(biāo)準(zhǔn)（自查缺陷、投訴缺陷）1.輕度缺陷：指對病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的缺陷。2.中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程或違反操作規(guī)程，但未造成不良后果的缺陷。3.重度

3、缺陷：指嚴(yán)重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良后果的缺陷。分度標(biāo)準(zhǔn)（鑒定缺陷）一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)一、 病歷書寫缺陷二、診斷缺陷三、治療缺陷四、搶救缺陷五、手術(shù)缺陷六、院內(nèi)感染缺陷七、營養(yǎng)缺陷八、護(hù)理缺陷九、醫(yī)德缺陷 病歷書寫缺陷（一）重度缺陷1.病案丟失或缺張少頁，改寫已出院病人的病歷。2.病史、體格檢查和病程記錄錯(cuò)誤或有嚴(yán)重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、 搶救

4、。3.未經(jīng)詢問病史、查體，主觀臆斷編造。4.住院過程中，病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，造成后果者。5.對上級(jí)醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤病人造成不良后果者。6.未按規(guī)定及時(shí)完成病歷。7.死亡病例無討論記錄。8.核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符的。病歷書寫缺陷（二）中度缺陷9.對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。10.病例書寫字跡潦草難以辨認(rèn)或一頁中3處錯(cuò)字、漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。11.未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。12.對上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前記錄不及時(shí)，病情變

5、化無分析者。13.未按規(guī)定記載病程記錄，住院超過30天的病人沒有階斷小結(jié)者。14.丟失檢查報(bào)告單。15.核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減31.0050.00者。 病歷書寫缺陷（三）輕度缺陷16.病例書寫不規(guī)整，一頁中錯(cuò)字、漏字、涂改超過3處，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語超過1處。17.病例首頁等醫(yī)療文件，各級(jí)醫(yī)師未蓋章者。18.病例各頁排列順序不符合要求者。19.各種申請單填寫項(xiàng)目不全，不正確者。20.各項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼不整齊者。21.各項(xiàng)檢查不及時(shí)。22.上級(jí)醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。23.核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減30.00

6、元以下者。 診斷缺陷（一）重度缺陷24.主要疾病診斷錯(cuò)誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉(zhuǎn)歸。25.非疑難病人7日內(nèi)診斷不明者。26.實(shí)施診斷發(fā)生嚴(yán)重副損傷者。27.丟失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷或增加病人痛苦者。 診斷缺陷（二）中度缺陷28.主要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對治療有一定影響但無嚴(yán)重后果者。29.主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷，對治療有影響者。30.醫(yī)技科室重要診斷項(xiàng)目報(bào)告錯(cuò)誤或檢查內(nèi)容回報(bào)不及時(shí)。31.鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完整。診斷缺陷（三） 輕度缺陷32.診斷名詞未按規(guī)范書寫者。33.診斷部位不明確者。34.次要疾病診斷依據(jù)不全者。治療缺陷（

7、一）重度缺陷35.主要治療原則錯(cuò)誤，包括治療決定錯(cuò)誤、關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤，造成不良后果者。36.主要疾病診斷清楚，未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見）或治療方案未能及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長療程者。37.主要疾病診斷清楚，因未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見）或治療方 案未及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長療程者。38.首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。39.危重患者入院2天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房和具體治療原則者。40.超過本院、本專業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級(jí)的治療范圍造成不良后果者。治療缺陷（二）中度缺陷41.用藥錯(cuò)誤及熱原反應(yīng)產(chǎn)生的副作用，對療效有所影響

8、或增加病人痛苦者。42.未及時(shí)擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未造成不良后果者。43.護(hù)理級(jí)別與病情危重程度不符者。治療缺陷（三）輕度缺陷44.因器械使用不當(dāng)，對病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。45.用藥不合理，包括少用、多用或?yàn)E用的藥物，應(yīng)停用、換用的藥物未及時(shí)停用、 換用等。46.缺乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無不良后果者。搶救缺陷重度缺陷47.因強(qiáng)調(diào)手續(xù)、制度等，未及時(shí)搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果者。48.因藥品不全、儀器、器械發(fā)生故障及有關(guān)部門配合不利，造成不良后果者。49.與搶救有關(guān)的檢查不及時(shí)或報(bào)告延遲，造成不良后果者。50.推諉病人延誤治療

9、者。手術(shù)缺陷（一）重度缺陷51.麻醉失誤造成嚴(yán)重不良后果者。52.手術(shù)錯(cuò)誤，包括手術(shù)對象錯(cuò)誤、手術(shù)適應(yīng)癥錯(cuò)誤及術(shù)式錯(cuò)誤。53.手術(shù)中損傷重要臟器。54.術(shù)中違反操作規(guī)程，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。55.術(shù)前準(zhǔn)備不充分，影響手術(shù)后果。56.同一疾病因第一次手術(shù)不當(dāng)造成二次手術(shù)者。手術(shù)缺陷（二）中度缺陷57.麻醉不當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，無后遺癥者。58.手術(shù)操作不當(dāng)，發(fā)生一般并發(fā)癥，尚無不良后果者。59.無需術(shù)前特殊準(zhǔn)備一般病人，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過10天。60.計(jì)劃住院日時(shí)間過長，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。手術(shù)缺陷（三）輕度缺陷61.術(shù)中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。62.化膿性病灶

10、切開引流不暢，需再次擴(kuò)大引流或延期治愈者。院內(nèi)感染缺陷（一）重度缺陷63.病人住院期間（非潛伏期患者）出現(xiàn)肝炎、傷寒、破傷風(fēng)、等感染院內(nèi)傳染疾病 和食物中毒者。64.手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。65.肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開者。66.因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關(guān)措施發(fā)生阻障，造成成批病人一 般感染者。67.因檢查處置無菌處理不當(dāng)，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴(yán)重感染，并有嚴(yán)重不良后果者。68.輸血、輸液造成感染者。69.住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。70.乙類法定傳染病和肺結(jié)核患者未按規(guī)定進(jìn)行隔離消毒，但未發(fā)生交叉感染者。院內(nèi)感染缺陷（二）中度缺陷71.檢查治療措施無菌處理不當(dāng)，造成

11、輕度泌尿系統(tǒng)感染者。75.漏報(bào)院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下診斷，病歷無記錄者。院內(nèi)感染缺陷（三） 輕度缺陷76.住院期間發(fā)生呼吸道輕度感染者。77.護(hù)理、治療措施、無菌操作不認(rèn)真，發(fā)生局部輕度感染。78.器械、敷料等消毒不認(rèn)真，未達(dá)到消毒要求，但未造成后果者。營養(yǎng)缺陷（一）中度缺陷79.重要治療膳食未下醫(yī)囑，對治療有嚴(yán)重影響者。80.核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。（二） 輕度缺陷81.治療膳食質(zhì)量不符合要求，對治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫(yī)生沒下醫(yī)囑或醫(yī)生下了醫(yī)囑而沒執(zhí)行者。 護(hù)理缺陷（一） 重度缺陷82.護(hù)理監(jiān)護(hù)失誤，造成嚴(yán)重不良后果者，如病情觀察不周、失去搶求

12、時(shí)機(jī)，儀器監(jiān)護(hù)違反操作規(guī)程等。83.不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯(cuò)針、服錯(cuò)藥、灌錯(cuò)腸等造成嚴(yán)重不良后果者。84.觀察病人不認(rèn)真，護(hù)理不周，導(dǎo)致昏迷、墜床、發(fā)生褥瘡或臥床病人自動(dòng)下床，造成不良后果者。85.擅離職守，延誤護(hù)理、治療和搶救時(shí)，造成嚴(yán)重后果者。86.違反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴(yán)重感染者。87.凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號(hào)不符即行注射，造成嚴(yán)重后果者。88.輸液或靜注外漏，造成病人嚴(yán)重組織壞死達(dá)33cm以上者。89.因交接班不認(rèn)真，延誤診治、護(hù)理工作，造成嚴(yán)重后果者。 護(hù)理缺陷（二） 中度缺陷90.執(zhí)行查對制度不認(rèn)真，發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給病人增加痛苦者。91.技術(shù)操作不熟練，給病人造成痛

13、苦。92.各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷、治療者。93.護(hù)理不周，發(fā)生褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。94.監(jiān)護(hù)失誤，對引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療者。95.監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)33厘米或以上者。96.無菌技術(shù)操作不合格，病人發(fā)生輕度感染者。97.病人入院無衛(wèi)生處理，無搶救措施。護(hù)理缺陷（三）輕度缺陷98.各項(xiàng)護(hù)理工作（基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、專科護(hù)理）未做到標(biāo)準(zhǔn)要求，尚未造成后果者。醫(yī)囑執(zhí)行印章空缺或不清者。99.各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)，項(xiàng)目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。100.標(biāo)本留置不及時(shí)，但尚未造成不良影響者。101.執(zhí)行

14、查對制度不認(rèn)真、打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥（一般藥物）無不良后果者。102.診前準(zhǔn)備不好，但未影響診斷者。醫(yī)德缺陷（一）重度缺陷一切因醫(yī)德因素直接對病人造成惡劣影響或嚴(yán)重不良后果者。（二）中度缺陷因醫(yī)德問題引起患者不滿，造成不良影響者。（三）輕度缺陷病人提出合理的批評(píng)意見者。醫(yī)療缺陷的預(yù)防及報(bào)告加大對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)的教育與培訓(xùn)；堅(jiān)持以病人為中心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量管理，努力提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。對重度醫(yī)療缺陷、重大醫(yī)療過失行為及醫(yī)療事故應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的定，實(shí)行逐級(jí)報(bào)告制度。醫(yī)療缺陷的發(fā)現(xiàn)及判定 （一）內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)（自查）由指定的質(zhì)量監(jiān)控部門

15、及上級(jí)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定進(jìn)行以病例為單元的包括病歷書寫質(zhì)量、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、搶救質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染等方面的綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)。及時(shí)反饋、通報(bào)檢查結(jié)果，有關(guān)科室負(fù)責(zé)人及缺陷病例的責(zé)任人應(yīng)積極采取得力措施， 針對存在問題制定整改措施，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。對于重度缺陷及丙級(jí)病例進(jìn)行登記、上報(bào)，并予以分別處理。醫(yī)療缺陷的發(fā)現(xiàn)及判定（二）內(nèi)部認(rèn)定（投訴后確認(rèn)）醫(yī)院成立醫(yī)院醫(yī)療事故處理應(yīng)急小組，對引起醫(yī)療糾紛需做書面答復(fù)和協(xié)商處理的投訴缺陷、重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議事件按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，以便對患方進(jìn)行答復(fù)或作為醫(yī)療事故爭議協(xié)商處理及醫(yī)療事故技

16、術(shù)鑒定的依據(jù)。醫(yī)療缺陷的發(fā)現(xiàn)及判定（三）社會(huì)鑒定。由于醫(yī)療事故爭議需要由地區(qū)、省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的醫(yī)療缺陷，由規(guī)定的鑒定部門按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、程序及構(gòu)成要件進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。被認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療缺陷作為協(xié)商處理、行政調(diào)解、法律裁定等處理途徑的依據(jù)，并作為醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)處罰、行政及紀(jì)律處分的依據(jù)；未被認(rèn)定為醫(yī)療事故的爭議事件由醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)部門或組織進(jìn)行缺陷的判定，判定結(jié)果作為內(nèi)部處理的依據(jù)。 醫(yī)療缺陷的處理（一）區(qū)分缺陷造成的不良社會(huì)影響，采取相應(yīng)處理措施。 1、自查缺陷，其目的是內(nèi)部監(jiān)測、改進(jìn)質(zhì)量，自查缺陷未引起醫(yī)療糾紛。按照內(nèi)部質(zhì)量管理和質(zhì)量改進(jìn)處理程序、規(guī)定進(jìn)行處理

17、。 2、投訴缺陷及鑒定缺陷（醫(yī)療事故），引起醫(yī)療糾紛。鑒定目的是為了處理糾紛爭議，具有外在性的社會(huì)影響。按醫(yī)療投訴處理程序、醫(yī)療事故爭議處理程序、規(guī)定進(jìn)行處理。醫(yī)療缺陷的處理（二）醫(yī)療事故責(zé)任人的確認(rèn)。1.直接責(zé)任人員。2.間接責(zé)任人員。3.在由復(fù)雜原因造成的缺陷或后果中，要分清主要責(zé)任人員和次要責(zé)任人員。 4.要區(qū)分具體實(shí)施人員的直接責(zé)任與指導(dǎo)人員的直接責(zé)任。5.要分清責(zé)任范圍和直接責(zé)任的關(guān)系醫(yī)療缺陷的處理（三）醫(yī)療缺陷的行政處分和刑事責(zé)任。1.對內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)認(rèn)定的自查缺陷和投訴缺陷的直接責(zé)任人員，應(yīng)根據(jù)缺陷的等級(jí)、情節(jié)、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，分別給予點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、警告等行政處分。 分別

18、為： 自查缺陷 投訴缺陷輕度質(zhì)量缺陷：點(diǎn)名批評(píng)中度質(zhì)量缺陷： 點(diǎn)名批評(píng) 通報(bào)批評(píng)重度質(zhì)量缺陷： 通報(bào)批評(píng) 警告處分醫(yī)療缺陷的處理2.對被認(rèn)定為醫(yī)療事故的直接責(zé)任人應(yīng)根據(jù)事故的等級(jí)、情節(jié)、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)分別給予處理；對按規(guī)定上報(bào)的技術(shù)醫(yī)療事故，不予處理；對因違反技術(shù)操作規(guī)程、操作流程和責(zé)任引發(fā)的醫(yī)療事故分別給予下列處分：一級(jí)醫(yī)療事故：降級(jí)1年、撤職處分；二級(jí)醫(yī)療事故：記大過處分；三級(jí)醫(yī)療事故：記過處分；四級(jí)醫(yī)療事故：警告處分。對特別嚴(yán)重的直接責(zé)任人移交衛(wèi)生行政部門、司法部門處理。 醫(yī)療缺陷的處理（四）醫(yī)療缺陷的經(jīng)濟(jì)處罰。對醫(yī)療缺陷的責(zé)任人、科室、科主任應(yīng)根據(jù)責(zé)任程度及造成的不良后果，給予扣發(fā)

19、當(dāng)月、年度獎(jiǎng)金或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)金、一次性罰款等經(jīng)濟(jì)處罰。 醫(yī)療缺陷的處理（五）醫(yī)療缺陷經(jīng)濟(jì)責(zé)任的分擔(dān)。1.引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故爭議，且需要協(xié)商解決的醫(yī)療缺陷，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的 減、免或賠償行為，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際損失由個(gè)人、科室及醫(yī)院分擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。對于減、免的費(fèi)用不足部分由個(gè)人、科室、醫(yī)院按相應(yīng)比例分?jǐn)偅⑼瑫r(shí)處以上述的經(jīng)濟(jì)處罰。2.由醫(yī)療事故鑒定認(rèn)定的醫(yī)療事故，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)事故等級(jí)、責(zé)任程度等進(jìn)行相應(yīng)的賠償，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。不足部分由個(gè)人、科室、醫(yī)院按相應(yīng)比例分?jǐn)偅⑼瑫r(shí)處以上述的經(jīng)濟(jì)處罰。工作流程管理經(jīng)常需要回答的問題：哪些醫(yī)療環(huán)節(jié)容易發(fā)生醫(yī)療缺陷，

20、哪些醫(yī)療缺陷可能造成的經(jīng)濟(jì)損失比較大。工作感受：任何一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生醫(yī)療缺陷；醫(yī)療賠付如果以年限計(jì)算，產(chǎn)科醫(yī)療缺陷造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)該最大。以胎兒從懷孕到出生為例：1、妊娠試驗(yàn)：假陰性，假陽性；2、B超：假孕囊；3、藥流藥物的使用：米非司酮，米索前列醇；4、孕婦禁用藥物：病毒唑、甲硝唑、氟哌酸；5、孕期復(fù)診：進(jìn)一步檢查，醫(yī)療選擇建議；6、孕期胎動(dòng)異常；留院觀察建議；7、剖腹產(chǎn)的指證：巨大兒、臍繞頸、珍貴兒、高血壓、異位等；8、手術(shù)麻醉：首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制的延伸理解；9、產(chǎn)程觀察的時(shí)間要求：（1）第一產(chǎn)程：12小時(shí)；（2）第二產(chǎn)程：2小時(shí)；（3）第三產(chǎn)程：30分鐘（前置胎盤）。10、醫(yī)療文書（

21、以臨產(chǎn)記錄為例）產(chǎn)程記錄、產(chǎn)程圖、胎兒監(jiān)護(hù)記錄、催產(chǎn)素使用記錄、分娩記錄、病程記錄、新生兒記錄。11、新生兒吸氧：早產(chǎn)低體重兒視網(wǎng)膜氧中毒；12、醫(yī)療設(shè)備管理：湖北保溫箱溫度失衡；13、院內(nèi)感染：深圳沙門氏菌感染、交大一院新生兒死亡；14、新生兒疾病篩查：低甲、苯丙酮尿癥、聽力；15、輸血：未事先準(zhǔn)備，錯(cuò)輸；16、查房、搶救過程討論要求：醫(yī)療回避；17、尊重病人主訴；18、無法回避的病人事先公證：低收入人群。安全用藥安全用藥問題特別提醒注意的是：藥物使用不要跨越“禁用”紅線，劑量使用不要跨越“極量”紅線，以及藥物使用的注意事項(xiàng)告知。藥物使用的常見注意問題：1、限制使用人群：孕婦、哺乳期婦女；2

22、、限制使用區(qū)間：米非司酮49天內(nèi)使用；3、限制使用劑量：慶大、潔他霉素；4、限制進(jìn)藥速度：多巴胺、阿拉明的每分鐘滴速；5、限制給藥途徑：氯化鉀；6、限制使用病情：心、肝、腎患者的米索前列醇使用；7、限制聯(lián)合用藥：鎮(zhèn)靜劑，、受體阻滯劑與興奮劑；8、限制混合用藥：配伍禁忌；9、限制風(fēng)險(xiǎn)用藥：新生兒輸鈣；10、注意事項(xiàng)告知：腎病長期服用激素。案 例（1） 我于2009年8月12日被某醫(yī)院收治于疼痛科治療腰椎間盤突出癥，13日在CT室做微創(chuàng)手術(shù)，21日出院回家。但是腰痛一天比一天嚴(yán)重，同年9月23日到另一家醫(yī)院診療，結(jié)論是腰椎間盤已感染、組織壞死，感染細(xì)菌是銅綠假單胞菌，導(dǎo)致切除全椎板后植骨融合內(nèi)固定

23、，臨床治愈，但功能受損。肇事醫(yī)院存在的問題： 1、我住院期間，醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的診療科 目中沒有“疼痛科”。 2、CT室人來人往，感染機(jī)會(huì)大，醫(yī)生選擇在CT室做手術(shù) 長達(dá)兩個(gè)多小時(shí)，導(dǎo)致銅綠假單胞菌感染。 3、手術(shù)同意書上沒有告知患者是做什么手術(shù)，也沒有交代是在CT室做手術(shù)。（如果知道是在CT室做手術(shù)，我是不干的）案 例（2）案例：16歲，在校生，摔傷后醫(yī)院就診。診斷：右前踝骨折。治療：手法復(fù)位，短腿石膏固定?？陬^告知次日復(fù)查，病歷中未予注明。50天后復(fù)查，骨折處畸形愈合。處理：重新切開復(fù)位矯形內(nèi)固定，30天出院。訴訟理由：未交代拍片復(fù)查錯(cuò)失最佳補(bǔ)救治療時(shí)機(jī)延長了治療時(shí)間增長了治療費(fèi)用增

24、加了患者痛苦耽誤了正常學(xué)業(yè)。鑒定結(jié)果：（1）門診病歷未注明復(fù)查醫(yī)囑，未告知石膏固定須知，違反首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制原則，違 法、違規(guī)事實(shí)存在。（2）未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，因果關(guān)系存在。（3）四級(jí)事故，次要責(zé)任。（4）醫(yī)療護(hù)理建議：功能鍛煉，必要時(shí)可行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。案例（3）（1）背部疼痛，按摩后烤電中突然死亡。（2）胸悶、胸痛，拒絕吸氧、住院，輸液中死亡。（3）67歲取耵聹，骨膜穿孔。（4）腎病長期服用激素，股骨頭壞死。（5）妊娠婦女患感冒，使用病毒唑治療。（6）口服有機(jī)磷農(nóng)藥，轉(zhuǎn)診病人，洗胃不順利死亡。（7）手術(shù)擬定方案截肢，術(shù)中變更方案死亡。（8）脛腓骨骨折，拆石膏后理療中再次

25、骨折。案例（4）案例、肱骨骨折的醫(yī)療經(jīng)過：甲醫(yī)院：鋼板內(nèi)固定、石膏固定乙醫(yī)院：內(nèi)固定拆除、拆除后手腕下垂丙醫(yī)院：手術(shù)探查、橈神經(jīng)損傷手術(shù)記錄情況丙醫(yī)院：橈神經(jīng)在肱骨中上部完全斷離，斷端分離1.5厘米，手術(shù)后神經(jīng)連續(xù)性恢復(fù)。甲醫(yī)院：橈神經(jīng)依附于橈骨后外側(cè)轉(zhuǎn)向前外側(cè)，無斷端存在。乙醫(yī)院：無具體詳細(xì)描述。案例1不該切除的闌尾案情：某女，21歲。因“停經(jīng)38周”，下腹墜脹4小時(shí)余”入住某衛(wèi)生院。因胎位異常為臀位，在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，病人持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后第11天，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)某市級(jí)醫(yī)院，確診為結(jié)腸子宮陰道瘺。術(shù)后14天在全麻下行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部

26、分腸切除術(shù)、子宮瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后18天好轉(zhuǎn)出院。半年后因“腹痛6小時(shí)”入住某市級(jí)醫(yī)院，診斷為粘連性腸梗阻。 最終鑒定：醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時(shí)行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)；且手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰道瘺而導(dǎo)致須二次行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分回腸切除術(shù)及子宮瘺修補(bǔ)術(shù)，損害了患者的身心健康。上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系，構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)全部責(zé)任。點(diǎn)評(píng)：醫(yī)生治療病人，首先該病人得有疾病的存在。如果病人沒有病，去給病人施行手術(shù)，切除了某一個(gè)好像沒用的器官，簡直是不可思議的事情，這種事情居然就發(fā)生了。詳細(xì)

27、閱讀整份病歷，均沒有記載病人曾有過急性闌尾炎的表現(xiàn)及診斷，這個(gè)手術(shù)做得一點(diǎn)理由也沒有。手術(shù)審批單形同虛設(shè)，就是家屬要求切除闌尾，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，醫(yī)方也不應(yīng)該同意，而且手術(shù)是由具有助產(chǎn)士資格的人員作為術(shù)者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”，醫(yī)方存在著明顯的過失行為。術(shù)后出現(xiàn)下腹感染，逐漸形成腹腔膿腫、結(jié)腸子宮瘺、腸粘連，是醫(yī)方施行闌尾切除術(shù)時(shí)操作不當(dāng)造成的術(shù)后并發(fā)癥，不僅給病人帶來痛苦，還造成結(jié)腸部分切除的后果。一次毫無道理的手術(shù)，帶來的沉痛教訓(xùn)，值得深思。 案例2病情加重并非醫(yī)方責(zé)任案情：某男，56歲。因“雙下肢乏力伴行走不穩(wěn)2月余”住入某醫(yī)院神經(jīng)外科。診斷：頸椎??；頸2-3、4-5、5-6椎間盤突出；

28、胸12-腰1椎間盤突出；腰1-2椎間盤突出。在全麻下行頸前路切開、減壓、植骨+鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。病理診斷：（頸3-4椎體）髓核組織變性。術(shù)后兩周出院。出院后患者訴病情未見緩解，且癥狀加重，先后到多家醫(yī)院就診。行高壓氧等治療，癥狀稍有改善但不明顯。 最終鑒定：醫(yī)方診斷正確，有手術(shù)指征，手術(shù)方法正確，術(shù)后處理符合醫(yī)療原則?；颊咝g(shù)后癥狀加重，四肢部分功能障礙系原發(fā)疾病脊髓變性所致。與醫(yī)方手術(shù)無因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī)療事故。點(diǎn)評(píng)：分析本案，應(yīng)該說醫(yī)方的檢查是比較全面的，診斷是準(zhǔn)確的，由于手術(shù)指征明確，醫(yī)方所選擇的頸前路減壓、植骨及內(nèi)固定的手術(shù)方案是符合常規(guī)規(guī)范要求的，這一手術(shù)方案是國內(nèi)外目前治療頸椎

29、病最常用的方法，手術(shù)過程無違規(guī)及失誤，并未對頸髓造成直接損傷。因此，認(rèn)為醫(yī)方的診療行為構(gòu)成醫(yī)療事故的理由不能成立。分析該病人手術(shù)后效果不滿意的原因，主要是由于頸髓長期遭受突出的頸椎間盤的壓迫，已發(fā)生不可逆性損傷，這種損傷一旦進(jìn)入快速發(fā)展期，短短數(shù)月之后病人即可能出現(xiàn)癱瘓，對于這種損傷，手術(shù)治療的目的是希望對頸髓解除壓迫后，病人的癥狀和體征能夠得到改善，病情的發(fā)展能夠得到延緩或停止。由于受目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，術(shù)前還不能準(zhǔn)確判斷脊髓受損的程度，因此手術(shù)效果如何在術(shù)前也是無法準(zhǔn)確判斷的，所以就出現(xiàn)有的病人術(shù)后效果很滿意，而有的病人術(shù)后不僅沒有效果，反而會(huì)比術(shù)前更差。本案中醫(yī)患雙方術(shù)前交流不夠，

30、特別是醫(yī)方對病人術(shù)前的疾病狀況及手術(shù)目的、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題向病人解釋不夠，致使病人對手術(shù)效果期望值過高，而對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備不足。 案例3沒有金剛鉆 別攬瓷器活案情：某男，40歲，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。診斷：腰椎間盤突出癥。入院后次日在持續(xù)硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出髓核摘除術(shù)，兩周后出院。兩個(gè)月后因“腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)后，右側(cè)腰腿痛2月余”住入某市級(jí)醫(yī)院。予脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療。三個(gè)月后行MRI檢查報(bào)告示：腰椎骨質(zhì)輕度增生，腰4-5、腰5-骶1椎間盤信號(hào)減低，腰5-骶1椎間盤術(shù)后，右側(cè)椎板部分缺如，其間盤右后緣可見局限影，對硬膜囊有壓迫，脊

31、髓及椎管內(nèi)未見異常信號(hào)影。四個(gè)月后住入某市中心醫(yī)院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查術(shù)，術(shù)后予抗炎治療。 最終鑒定：1、醫(yī)方在診治過程中，診斷正確，有手術(shù)適應(yīng)癥，行腰5骶1髓核摘除方法正確，但同時(shí)行腰4-5椎間盤膨隆髓核摘除指征掌握不嚴(yán)。2、醫(yī)方屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行腰椎間盤突出癥手術(shù)，屬超范圍行醫(yī)。3、醫(yī)方對患者手術(shù)中取出的標(biāo)本未作病理檢查。4、目前患者右足功能障礙與醫(yī)方醫(yī)療行為有一定因果關(guān)系。定為三級(jí)戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。點(diǎn)評(píng)：在本案例中，醫(yī)方診斷是明確的，腰5-骶1椎間盤突出明顯，有手術(shù)指征，術(shù)中行腰5-骶1椎間盤髓核摘除無可非議，但腰4-5椎間盤僅為輕度膨隆，無手術(shù)必要，醫(yī)方亦

32、行髓核摘除屬指征掌握不嚴(yán)。醫(yī)方為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定(暫行)規(guī)定，一級(jí)醫(yī)院是不應(yīng)該開展腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療的，該院的行為屬超范圍行醫(yī)，存在違規(guī)行為。腰椎間盤髓核摘除術(shù)是在脊髓和神經(jīng)根周圍開展手術(shù)，具有一定的難度和需要一定的手術(shù)技巧，稍有不慎，很容易造成無法挽回的損失，雖然目前能夠開展此類手術(shù)的醫(yī)院已相當(dāng)普及，但作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院，其技術(shù)水平及設(shè)備條件尚不具備開展此類手術(shù)的能力。由于目前醫(yī)療體制方面的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院生存困難是個(gè)不爭的事實(shí)，但不能為此而忽視病人的醫(yī)療安全，盲目冒險(xiǎn)的做法是絕對不可取的。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院因超范圍行醫(yī)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，有逐漸上升的趨勢，

33、應(yīng)引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員必要的重視。 案例4患者不滿意醫(yī)療事故案情：某女，因“左腕部絞傷后疼痛，流血，活動(dòng)受限2小時(shí)余”住入某市級(jí)醫(yī)院。初步診斷：1、左腕、左手嚴(yán)重碾挫傷；2、左腕大部分離斷傷；3、左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，舟狀骨骨折；4、左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、尺動(dòng)脈斷裂；5、左手中、環(huán)、小指屈肌腱斷裂，小指伸肌腱斷裂。入院后急診手術(shù)“清創(chuàng)、探查、修復(fù)+內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后患肢石膏托固定，抗感染、支持治療。術(shù)后病程錄多次記載左手中、環(huán)、小指血運(yùn)差，有可能壞死，向家屬交待病情。術(shù)后8天查體發(fā)現(xiàn)：左手中、環(huán)、小指及尺側(cè)半掌已呈干性壞死。經(jīng)科室內(nèi)術(shù)前討論，認(rèn)為已無保留價(jià)值，故于入院后第10天在臂叢麻醉下行

34、“左手尺側(cè)半掌及中、環(huán)、小指切除術(shù)”，術(shù)后行抗感染治療，術(shù)后第4天患者家屬要求出院。 最終鑒定： 本病例左腕部碾挫傷（左腕大部分離斷，僅有1/4范圍軟組織相連），診斷明確。醫(yī)院先后二次手術(shù)，采用清創(chuàng)、固定、縫合等手術(shù)方法正確。術(shù)后采用抗感染、抗凝、解痙等治療，符合醫(yī)療常規(guī)。目前病人左手殘疾和功能障礙，與醫(yī)療行為無因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī)療事故。 點(diǎn)評(píng)： 診療過程符合常規(guī)規(guī)范要求，雖經(jīng)醫(yī)方努力，病人術(shù)后仍然出現(xiàn)左手掌尺側(cè)半和中、環(huán)、小指干性壞疽。病人不能接受此現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為此傷完全可以治愈，而且有成功的病例，造成左手部分壞死的主要原因是醫(yī)方診療不當(dāng)，屬于醫(yī)療事故。本案具有一定的社會(huì)意義。有些病人常常

35、因?yàn)閷χ委熃Y(jié)果不滿意而認(rèn)為或懷疑醫(yī)方存在醫(yī)療事故，而當(dāng)鑒定結(jié)論不利于自己時(shí)，常常又認(rèn)為或懷疑鑒定專家有意袒護(hù)醫(yī)院。其實(shí)治療結(jié)果是否滿意并不是衡量醫(yī)療事故的主要依據(jù)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二條中對什么情況下屬于醫(yī)療事故有明確的界定。醫(yī)療事故鑒定時(shí)，專家通過調(diào)閱原始病歷資料和醫(yī)患雙方的申訴材料、現(xiàn)場醫(yī)學(xué)調(diào)查，進(jìn)行綜合分析后重點(diǎn)看兩個(gè)方面：一是看醫(yī)方在整個(gè)診療過程中有無違法違規(guī)行為。二是看有沒有因?yàn)檫`法違規(guī)行為而造成患者人身損害后果。并據(jù)此作出是否構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論。醫(yī)患之間盡量能夠互相理解，共同構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境，這樣不僅有利于廣大患者，同時(shí)也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。案例5輸錯(cuò)血 制度停在紙上案情：某女，56歲。因“頭痛半年，視物不清三個(gè)月”入住某市醫(yī)院神經(jīng)外科。診斷：右蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤。因“護(hù)理失誤”，病人被誤輸入B型血2030ml（病人血型為O型），被家屬發(fā)現(xiàn)后立即停止，即行對癥治療，急請血液科等相關(guān)科室搶救治療。病人全身出現(xiàn)皮疹，10