1、前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)治療1 一、認(rèn)識前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)前后各有一條韌帶，它們有方向上的交叉，分別為前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL），其主要功能就是防止脛骨的前后錯動及膝關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)時的不穩(wěn)。它們在維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面的作用至關(guān)重要。2一、認(rèn)識前交叉韌帶前交叉韌帶的英文名字是anterior crucaite ligament，所以縮寫成“ACL”。（1）限制脛骨過度前移（2）限制膝關(guān)節(jié) 過伸（3）限制脛骨的旋轉(zhuǎn)（4）限制伸膝位的側(cè)向活動前交叉韌帶的功能：3二、前交叉韌帶的損傷機制及損傷后的表現(xiàn)前交叉韌帶的損傷機制：由于前交叉韌帶獨特的形態(tài)與功能，在脛骨過度的前后移位、膝關(guān)節(jié)過

2、度的內(nèi)外旋，和膝關(guān)節(jié)過度的屈伸運動時，都可能在韌帶起止點或是韌帶的本身發(fā)生撕裂和斷裂。尤其是屈膝4050位的時候，前交叉韌帶相對較松弛，如果這個姿勢下有外力的損傷，就可能會引起前交叉韌帶的斷裂或部分?jǐn)嗔?。伸直位受外力損傷經(jīng)常是后外束受傷；屈膝位受外力損傷則經(jīng)常是前內(nèi)束受傷。單純的前交叉韌帶斷裂都是有急性膝外傷史的，也就是一定會有一次受傷才能造成韌帶的斷裂。4二、前交叉韌帶的損傷機制及損傷后的表現(xiàn)前交叉韌帶的損傷機制：由于前交叉韌帶獨特的形態(tài)與功能，在脛骨過度的前后移位、膝關(guān)節(jié)過度的內(nèi)外旋，和膝關(guān)節(jié)過度的屈伸運動時，都可能在韌帶起止點或是韌帶的本身發(fā)生撕裂和斷裂。尤其是屈膝4050位的時候，前交

3、叉韌帶相對較松弛，如果這個姿勢下有外力的損傷，就可能會引起前交叉韌帶的斷裂或部分?jǐn)嗔?。伸直位受外力損傷經(jīng)常是后外束受傷；屈膝位受外力損傷則經(jīng)常是前內(nèi)束受傷。單純的前交叉韌帶斷裂都是有急性膝外傷史的，也就是一定會有一次受傷才能造成韌帶的斷裂。5二、前交叉韌帶的損傷機制及損傷后的表現(xiàn)6二、前交叉韌帶的損傷機制及損傷后的表現(xiàn)損傷后的表現(xiàn)：受傷的當(dāng)時經(jīng)常能感覺到關(guān)節(jié)內(nèi)有撕斷感，隨即就會產(chǎn)生疼痛和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，而摔倒等等。于是傷后就不能完成正在進行的動作，同時走路也會受到影響。受傷之后，多數(shù)會很快就出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血，也就是膝關(guān)節(jié)很快就會腫脹起來。同時因為劇烈的疼痛，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉會逐漸出現(xiàn)保護性的痙攣，膝關(guān)

4、節(jié)就會自然的固定在稍微屈曲的姿勢，自己不敢活動也害怕任何人搬動自己的腿。也會因為斷裂的韌帶嵌入關(guān)節(jié)間隙以及腫脹出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，就是膝關(guān)節(jié)覺得“卡住”，不能彎曲也不能伸直。前交叉韌帶斷裂之后6周就屬于陳舊行損傷了。陳舊的前交叉韌帶斷裂可能因為膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛已經(jīng)消退，而沒有什么明顯的癥狀。更多的時候是會產(chǎn)生關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，輕微持續(xù)的膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，還有下樓或者是跑動和突然停止以及轉(zhuǎn)身的時候關(guān)節(jié)的錯動。7三、前交叉韌帶損傷的診斷由于交叉韌帶是在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部，不象髕腱和內(nèi)外側(cè)副韌帶一樣在體表可以通過觸診來觸摸到，即使常規(guī)X射線檢查也不能對前交叉韌帶損傷作出準(zhǔn)確診斷。MRI是目前診斷該病最敏感的無創(chuàng)檢查

5、手段。同時，MRI還可對膝關(guān)節(jié)的其他合并損傷進行診斷。前交叉韌帶損傷可以有不同的MRI表現(xiàn)，但只要斷裂或者部分?jǐn)嗔?，都?yīng)該進行早期重建，以提高手術(shù)療效，減少后遺癥。8四、前交叉韌帶損傷后如何治療前交叉韌帶里面并沒有血管，它的營養(yǎng)物質(zhì)來源主要是由關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑液和附著在韌帶表面的毛細(xì)血管網(wǎng)來供應(yīng)的。所以前交叉韌帶斷裂之后自己是不能愈合的！在臨床上，對于前交叉韌帶的斷裂，經(jīng)常是通過保守療法或者是韌帶重建手術(shù)來進行治療的。 保守治療：用支具制動、消炎陣痛藥物、物理治療、加強肌力訓(xùn)練； 手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)-目前最佳的外科手術(shù)。自體、異體髕腱和腘繩肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建為最常用的3種

6、方法。9五、前交叉韌帶重建術(shù)效果、及可能造成的后遺癥膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷經(jīng)過及時的手術(shù)治療和正規(guī)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練后，療效良好，可以恢復(fù)大部分的運動功能及日常生活能力，同時也大大減少了前交叉韌帶損傷后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。若失去了早期修復(fù)的機會，常遺留下不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)容易反復(fù)受傷，加速關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致肌肉萎縮或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。晚期韌帶重建方法很多，但遠期效果不理想，不能完全恢復(fù)原韌帶的功能，常遺留不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，許多患者被迫因此接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。10六、ACL損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)治療的重要性康復(fù)治療能夠消炎、消腫、止痛，改善血液循環(huán)，促進組織修復(fù)，減少疤痕，

7、防止粘連，對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷手術(shù)后康復(fù)或非手術(shù)治療都有很好的療效?？祻?fù)治療的目的是最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，改善患者的生存質(zhì)量。因此，為防止患者因長期制動所致的膝關(guān)節(jié)的功能障礙，必須早期介入康復(fù)。11前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)計劃12說明本計劃應(yīng)在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下執(zhí)行。 由于每位患者病情不盡相同，具體進行康復(fù)鍛煉時要結(jié)合患者的具體情況，制定適合的個性化的康復(fù)方案。前交叉韌帶重建術(shù)后要佩戴可拆卸支具或鉸鏈?zhǔn)街Ь?6周，除膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練外，相鄰關(guān)節(jié)的主動活動可以 盡早開始。 康復(fù)鍛煉中會存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時內(nèi)可減弱或消失，則不會對組織造成損傷，可以繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉。肌肉力量練習(xí)應(yīng)

8、當(dāng)貫穿康復(fù)計劃的始終。每次應(yīng)練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感為宜，充分休息后再進行下一組。肌肉力量的提高是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，應(yīng)當(dāng)堅持鍛煉。膝關(guān)節(jié)的腫脹會伴隨著整個練習(xí)過程，直至膝關(guān)節(jié)屈伸活動角度及肌肉力量基本恢復(fù)正常時，膝關(guān)節(jié)腫脹才會逐漸消退。如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹突然加重，應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動量，必要時應(yīng)及時回醫(yī)院復(fù)查。功能鍛煉后即刻給予冰敷1520分鐘。如平時感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可以繼續(xù)冰敷，每日23次。13ACL重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練流程 第一階段：術(shù)后1至7天（術(shù)后水腫期） 第二階段：術(shù)后2至3周（最大化保護期） 第三階段：控制行走階段（術(shù)后4至6周） 第四階段：術(shù)后7至12周（中期保護階段

9、） 第五階段：術(shù)后13至24周(恢復(fù)到主動活動階段)14第一階段：術(shù)后1至7天（術(shù)后水腫期）功能鍛煉： 踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹，對防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓有重要意義。每日2小時1次，每次12組，每組20個。等長訓(xùn)練股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮練習(xí)活動髕骨用手將髕骨上下左右推動，每日4次，每次12組，每組4方向，每組15個。15第一階段：術(shù)后1至7天（術(shù)后水腫期）直腿抬高訓(xùn)練伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離開床面1015厘米處，保持3060秒/次。每天鍛煉3組，每組2030次。16第一階段：術(shù)后1至7天（術(shù)后水腫期）膝關(guān)節(jié)

10、活動度鍛煉要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動伸直到0度，屈膝角度小于90度?？梢圆捎靡韵聨追N方法，鍛煉的原則是被動的閉鏈的屈膝鍛煉。仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。也可以采用足沿墻壁下滑鍛煉來代替；或可以坐在椅子上，健側(cè)足輔助患側(cè)進行屈膝鍛煉。每日鍛煉4次，每次約1小時。17第一階段：術(shù)后1至7天（術(shù)后水腫期）膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉可以使用CPM（膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動鍛煉）進行屈伸膝鍛煉。每日2次，每次2030分鐘。18第二階段：術(shù)后2至3周（最大化保護期）第二階段鍛煉方案：1.繼續(xù)以上練習(xí) 2.增加俯臥位屈膝練習(xí) 3.終末伸膝肌肉力量練習(xí)：在膝關(guān)節(jié)接近伸直的范圍內(nèi)（

11、020度）進行伸膝關(guān)節(jié)力量鍛煉，每日4次，每次12組，每組20個，組間休息2分鐘。4.抗阻的踝跖屈訓(xùn)練：對抗外界阻力的情況下，腳尖用力向下踩 。 5.膝關(guān)節(jié)活動度的鍛練：被動屈膝0100度，主動屈膝080度 6.足沿墻面下滑訓(xùn)練 7.站立位：直腿抬高訓(xùn)練，勾腿訓(xùn)練 19第三階段：控制行走階段（術(shù)后4至6周）進展到第三階段的標(biāo)準(zhǔn)：1.主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度 090度 2.膝關(guān)節(jié)腫脹進一步減輕20第三階段：控制行走階段（術(shù)后4至6周）第三階段鍛煉方案：1.髕骨松動 2. 膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí) 被動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度：0105度， 主動活動度：090度； 3.可以進行俯臥位屈膝 、站立位屈膝的鍛煉4.肌力訓(xùn)

12、練： 直腿抬高：可以抗阻力髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸抗阻訓(xùn)練微蹲訓(xùn)練股四頭肌的抗阻訓(xùn)練 腘繩肌的抗阻訓(xùn)練 5.負(fù)重及平衡訓(xùn)練：在康復(fù)科治療師指導(dǎo)下訓(xùn)練平行杠內(nèi)患肢部分負(fù)重訓(xùn)練（從25%開始），重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 游泳池內(nèi)行走20分鐘 功率自行車訓(xùn)練 15分鐘 21第四階段：術(shù)后7至12周（中期保護階段）進展到第四階段的標(biāo)準(zhǔn)：1.膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度 0125度 2.股四頭肌力量達到健側(cè)60% 3.腘繩肌力量達到健側(cè)80% 此階段患者能夠完全脫離拐杖行走22第四階段：術(shù)后7至12周（中期保護階段）第四階段鍛煉方案：1.熱身：功率自行車 15分鐘 2.髕骨松動 3.膝關(guān)節(jié)屈伸活動度： 被動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度達到0140度，主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度達到0120度 4.力量訓(xùn)練 ： 單腿提足跟訓(xùn)練功率自行車抗阻力訓(xùn)練蹲起訓(xùn)練平衡訓(xùn)練： 在堅硬地面上訓(xùn)練單足站立，或使用平衡板訓(xùn)練 上下臺階訓(xùn)練 髖關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練：前屈、后伸、外展、內(nèi)收 股四頭肌耐力訓(xùn)練 5.本體感覺訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練） 6.重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 7.向后行走 8.步態(tài)訓(xùn)練23第五階段：術(shù)后13至24周（恢復(fù)到主動活動階段）進展到第五階段的標(biāo)準(zhǔn)：1.增強力量，耐力 2.開始準(zhǔn)備功能活動 3.股四頭肌力量達到健側(cè)65% 腘繩肌力量達到健側(cè)94%24第五階段：術(shù)后13至24周（恢復(fù)到