1、入院協議書入院協議書3/3入院協議書入院協議書甲方：xx醫(yī)院內科乙方：入住病人姓名： 身份證號： 住址：丙方：乙方監(jiān)護人姓名： 電話： 手機：乙、丙方已了解甲方是依法成立醫(yī)療機構，同意甲方收費標準等服務項目。乙、丙雙方同意入住甲方，甲方愿意接受乙方入住，并就有關入院到出院期間的具體事項，三方責任、權利、義務達成以下條款。甲、乙、丙三方必須共同遵守國家規(guī)定的有關法律、法規(guī)，依法公正、合理的處理入住期間發(fā)生的各種問題。甲方權利和義務：一、甲方依據乙方提供的自身健康狀況以及對日常生活的自理能力，確定護理等級。并按乙方入住期間的情況變化，及時通知丙方變更護理等級，調整房間與床位以及相應的服務費用。甲方

2、必須認真執(zhí)行承諾的各項服務，為乙方提供相應治療。二、乙方在入住期間甲方按約定提供相應護理等級的生活起居服務，但不能承擔監(jiān)護人的相應法定義務。三、甲方為乙方提供已明確診斷的慢性疾病的基本醫(yī)療、護理及康復服務。但在乙方因疾病或其他原因出現精神異常（狂躁、恍惚、幻聽、幻視等）的情況，甲方有權在護理上采取約束性安全保護措施并立即通知丙方外出就診，不能留住本院。病人身體健康有變化要及時電話聯系告知丙方，必要時幫助家屬聯系救護車將乙方送上級醫(yī)院，由丙方陪同乙方外出就診。四、甲方收住高齡、多病、危重，生活基本不能自理的病人和臨終關懷的老年人。由于上述老年人的生理特點，多臟器功能衰竭、病人行動困難等特點，極易

3、發(fā)生意外事故，在病人住院期間，如發(fā)生以上情況，甲方不予負責（具體甲方已在入住病人潛在意外風險告知書告知）。發(fā)生意外事故時，應采取相應的應急措施，同時通知丙方，甲方不承擔任何責任。五、對于有的患者比較復雜和嚴重的老年人需要在甲方護理治療，甲方有權請乙、丙雙方到上級醫(yī)院提出和治療方案，甲方負責執(zhí)行上級醫(yī)院的治理處理意見，但不負責由此產生的不良后果。六、由于乙丙方對甲方的工作不予認可、不理解、刁難、不合作，甲方有權解除與乙丙雙方的合作。如乙方無法適應集體生活、無視院方規(guī)章制度和其他原因不宜繼續(xù)留院的情況下甲方可通知丙方帶乙方出院。七、住院病人每月未能及時交納住院及醫(yī)院費用，甲方有權停止一切服務，不能

4、承擔由此產生的一切后果。八、病人轉院或請假回家，原則上不留床位，需要留床位者出去伙食費不交外，其他費用請一律照交。九、乙方病危，甲方立即搶救，通知家屬，如病情突變，家屬趕到病人已去世，甲方不承擔任何責任。十、乙丙方為了病人能在甲方得到疾病的及時治療，請留有一定的醫(yī)療備用金在甲方，否則會給甲方用藥帶來困難，由此發(fā)生的一切后果，甲方不承擔責任。十一、甲方是醫(yī)療機構中最基層的醫(yī)療單位：如乙方病重、病危，甲方告知丙方時，如丙方不愿轉上級醫(yī)院而要求甲方治療搶救，甲方有權要求丙方在病歷上簽字，發(fā)生任何意外甲方不承擔責任。十二、其它。乙方權利和義務：乙方有權享有甲方按協議規(guī)定提供的住宿、膳食及相應的護理級別

5、的護理服務。二、乙方入住甲方應如實陳述自己的身體健康狀況、已診斷的疾病和治療等方面的真實情況，不得隱瞞有關病史。三、乙方在住院期間必須遵守甲方一切規(guī)章制度，不可妨礙其他病人的休憩和治療。四、對于甲方承諾的服務項目和服務質量不滿意，乙方有權提出批語和建議，也可解除與甲方的合作，丙方應予配合。五、乙方的貴重物品不得帶入院內，如發(fā)生物品遺失，甲方不承擔責任。六、入住甲方，乙方自帶生活用品（肥皂粉、衛(wèi)生紙、尿布墊及換洗衣物等）。七、乙方病情需會診、轉院、120車等費用由乙、丙方負責。八、乙方住院期間因乙方的原因造成的他人意外傷害，由乙方承擔全部責任，乙方損壞公物要賠償。九、乙方必須按時交納住院期間一切

6、款項，否則甲方將停止對乙方的各種服務，由此產生的后果，甲方不承擔任何責任。十、乙方入住后外出必須辦理請假手續(xù)，由于外出而發(fā)生的不良后果責任自負。如乙方自行外出，產生的一切后果責任自負。十一、甲方為最基本的醫(yī)療服務機構。如乙方病重、病危，甲方告知丙方轉院，如丙方不轉院則必須在病歷上簽字確定，發(fā)生任何事情甲方不承擔任何責任。十二、乙方不得留宿他人在房間，家屬不可以享用病人住院的一切待遇。丙方權利和義務：一、在乙方入住甲方期間，丙方為乙方的擔任人履行本協議約定的義務。二、丙方有權要求甲方按協議規(guī)定提供住宿、膳食及相應的護理級別的護理服務。同時承擔對乙方交付費用的擔保義務。三、丙方有權了解乙方入住護理

7、的一切情況。四、丙方有權維護病人的住院期間生活照料以及醫(yī)療方面服務的權益。五、丙方幫助乙方每月按時交納住院的一切費用。如拖欠乙方應交費用后果自負。六、丙方應向甲方提供乙方的真實病史和有關乙方的相關情況，如有傳染病、精神病和其它妨礙他人的有關情況，如發(fā)生上述情況，丙方應將乙方帶回。七、乙方住院期間損壞公物，請丙方給予甲方賠償。八、乙方對于甲方的各種服務不認可，有權解除與甲方的合作。九、丙方應關心乙方，經常來院探望病人，并及時提供病人入住期間的各種生活消耗而后必需品。特別在節(jié)假日應探望病人、關懷病人。丙方帶給乙方的食品、藥品及用品必須確保質量安全，以免乙方用后發(fā)生意外，如發(fā)生意外，責任自負。十、丙方聯系電話如有變動必須立即告知甲方。備注：因不便從住院患者委托人以外的途徑得知住院病人是否有其他承擔有贍養(yǎng)義務或享有繼承權的家人，故由在此簽字的患者家屬承擔由此引起的所有后果責任。在此簽字的患者家屬承若其本人代表全體家屬及與患者利益關系的所有人，今后任何人如有爭議，均有在