1、保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法第一章 總 則第一條為加強城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務管理，規(guī)范保險公司經(jīng)營行為，維護參保群眾合法權益，根據(jù)中華人民共和國保險法中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見等，制定本辦法。第二條本辦法所稱大病保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。第二章 經(jīng)營條件第三條保險公司總公司開展大病保險業(yè)務，應當符合下列條件：（一）注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元，專業(yè)健康保險公司除外；（二）上一年度末和最近季度末的綜

2、合償付能力不低于150%；（三）上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度風險綜合評級類別均不低于B類；（四）在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗；（五）依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰；（六）除專業(yè)健康保險公司外，建立健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務實行單獨核算；（七）具備較強的健康保險精算技術，對大病保險進行科學合理定價；（八）具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務網(wǎng)絡；（九）配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力；（十）具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，與大病保險行業(yè)平臺實現(xiàn)對接，并按規(guī)定向銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)報送大

3、病保險相關數(shù)據(jù)；（十一）銀保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。第四條保險公司省級機構(gòu)（含計劃單列市機構(gòu)、總公司直管的機構(gòu)）、地市級機構(gòu)開展大病保險業(yè)務，應符合下列條件：（一）上級公司符合開展大病保險業(yè)務條件；（二）總公司批準同意開展大病保險業(yè)務；（三）依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰；（四）配備熟悉當?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的服務隊伍，可以提供駐點、巡查等大病保險專項服務；（五）當?shù)劂y保監(jiān)會派出機構(gòu)規(guī)定的其他條件。第五條銀保監(jiān)會根據(jù)本辦法，公布符合條件的保險公司總公司名單。銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局根據(jù)本辦法和銀保監(jiān)會公布的保險公司總公司名單，公布符合條件的保險公司省級機構(gòu)（含計劃單列市機構(gòu)、

4、總公司直管的機構(gòu)）、地市級機構(gòu)名單。第六條列入名單的保險公司可以按照本辦法開展大病保險業(yè)務，并作為大病保險的再保險接受人或轉(zhuǎn)分保接受人。第三章 投標管理第七條保險公司原則上應以總公司或總公司授權的地市級及以上分支機構(gòu)作為投標人參加大病保險投標，且應具有在大病保險統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷高效服務的能力。保險公司組成投標聯(lián)合體，以一個投標人的身份投標的，聯(lián)合體各方均應在大病保險名單之內(nèi)。第八條對于未區(qū)分標段的同一大病保險招標項目或一個大病保險標段，同一保險集團公司參與投標的子公司僅限一家。第九條保險公司編制的投標文件應對招標文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應。投標文件應根據(jù)招標人提供的醫(yī)療、基本醫(yī)保歷史數(shù)

5、據(jù)及服務要求，科學評估承保風險和管理服務成本，確定投標文件內(nèi)容。第十條保險公司參與投標的大病保險項目，應有明確、合理的風險調(diào)節(jié)機制，并能夠參與醫(yī)療費用審核。第十一條保險公司在參與投標時，須使用已向銀保監(jiān)會報備的大病保險專屬條款，不得在投標文件、中標后簽訂的合作協(xié)議或者合同中出現(xiàn)與專屬條款不符的內(nèi)容。第十二條保險公司總公司對分支機構(gòu)參加大病保險投標行為負有管理責任，保險公司分支機構(gòu)的投標文件須報經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權書?？偣井a(chǎn)品定價部門須對投標文件出具經(jīng)過審慎測算的精算意見書，內(nèi)容至少應當包含測算依據(jù)、數(shù)據(jù)分析、測算結(jié)果、報價意見等?？偣痉刹块T須對投標文件出具經(jīng)過嚴格審核的法

6、律意見書。精算意見書、法律意見書應分別經(jīng)總精算師、法律責任人簽字確認。第十三條保險公司中標后，應與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議及合同。大病保險合作協(xié)議的期限應當與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門招標文件一致，原則上不低于3年，大病保險合同內(nèi)容可根據(jù)實際每年組織一次商談后確定。第十四條保險公司應當按照投標各環(huán)節(jié)依次向銀保監(jiān)會派出機構(gòu)報告相關情況，報告應及時、準確、真實、完整。（一）應在投標7個工作日之前報告招標項目情況，內(nèi)容應當包括招標項目名稱、招標人、招標文件、投標時間、投標機構(gòu)基本情況等。（二）應在開標后3個工作日內(nèi)報送投標文件副本和總公司出具的精算意見書、法律意見書及授權書。（三）應在收到中標通知書后3

7、個工作日內(nèi)報告中標結(jié)果。（四）應在大病保險合作協(xié)議及合同簽署后3個工作日內(nèi)報送協(xié)議及合同副本。（五）以聯(lián)合體形式投標的，由主投標人負責報告。對于流標、廢標后重新進行招標遴選以及通過競爭性談判等方式的項目，視同新的招標行為，保險公司應按照本辦法相關規(guī)定進行報告。第四章 業(yè)務服務規(guī)范第十五條保險公司承辦大病保險業(yè)務，應當按照長期健康保險的經(jīng)營標準，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。保險公司不得將大病保險服務整體外包給其他單位。第十六條保險公司應本著便民、高效原則，通過以下服務場所做好大病保險服務工作：（一）依法設立的保險公司分支機構(gòu)；（二）保險公司與政府相關部門合作

8、的聯(lián)合辦公場所；（三）經(jīng)地方政府或相關部門同意的其他形式。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，大病保險服務場所設置原則上應與基本醫(yī)療保障服務網(wǎng)點相匹配，在每個縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少有1個服務場所，具體要求應以合作協(xié)議為準。大病保險服務場所應配備具有明確標示的柜臺和服務人員,應具備理賠申請、信息查詢、政策咨詢、投訴受理、政策宣傳等服務能力。除依法設立的保險公司分支機構(gòu)以外，其他大病保險服務場所不得經(jīng)營大病保險以外的保險業(yè)務。第十七條保險公司應根據(jù)協(xié)議要求和實際需要，配置大病保險服務隊伍，每個大病保險項目應配備具有醫(yī)學相關專業(yè)背景的專職工作人員。保險公司應建立大病保險服務隊伍的學習培訓和考核制度，保證服務人員每年接

9、受大病保險、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務技能培訓,累計不少于40小時，并記入培訓檔案。第十八條保險公司應建立以被保險人滿意度為核心的大病保險服務評價體系，不斷提高服務人員綜合素質(zhì)和業(yè)務能力。第十九條保險公司大病保險信息系統(tǒng)應具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實現(xiàn)與財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)一致。第二十條保險公司應與政府有關部門加強溝通取得支持，推進大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進行必要的信息共享，實現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費用信息的互聯(lián)互通。保險公司應加強信息系統(tǒng)的管理和維護，嚴格保密

10、制度和用戶權限管理，切實保護被保險人信息安全。第二十一條保險公司原則上應向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務。（一）即時結(jié)算。為被保險人提供醫(yī)療機構(gòu)端的大病保險即時結(jié)算，即被保險人結(jié)算時無需支付應由大病保險賠付部分的醫(yī)療費用。（二）網(wǎng)點結(jié)算。客觀上無法實現(xiàn)即時結(jié)算的，應參照基本醫(yī)保管理模式，在聯(lián)合辦公點實現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險同步結(jié)算或為被保險人提供網(wǎng)點異地結(jié)算服務。第二十二條對于無法實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的賠案，保險公司應提供其他便捷的理賠申請途徑并以適當方式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時做出核定；情形復雜的，應當在30日內(nèi)做出核定。除需要醫(yī)療保障部門復核確認的情況外，保險公司做

11、出核定結(jié)論之日起10日內(nèi)完成支付，將理賠款劃轉(zhuǎn)至被保險人本人或其監(jiān)護人銀行賬戶。被保險人身故的，按照有關法律法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)墊付的情況除外。第二十三條保險公司應建立符合大病保險業(yè)務特點的理賠回訪制度。對于“一站式”結(jié)算的案件，保險公司可在政府相關部門的指導下按需回訪。對于非“一站式”結(jié)算的案件，保險公司應按案件的一定比例，通過適當方式進行回訪?；卦L應包括以下內(nèi)容：（一）確認被保險人身份（姓名、社會保障號或身份證件號碼）；（二）確認被保險人是否收到大病保險賠付資金及金額；（三）詢問被保險人對大病保險服務滿意程度及意見建議。第二十四條保險公司可通過服務場所、互聯(lián)網(wǎng)、定點醫(yī)療機構(gòu)等渠道協(xié)

12、同政府相關部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大病保險的保障責任、服務內(nèi)容、服務承諾、理賠流程及聯(lián)系方式、咨詢投訴方式，切實維護好被保險人的合法權益，接受社會監(jiān)督。第二十五條保險公司應在驗證被保險人身份信息后，為其提供大病保險合同信息、調(diào)查信息、賠付狀態(tài)及賠付金額等查詢服務。經(jīng)政府相關部門授權，保險公司也可提供本人的基本醫(yī)保報銷信息、醫(yī)院結(jié)算狀態(tài)的查詢服務。第二十六條保險公司開展大病保險業(yè)務，可配合政府相關部門探索為被保險人提供健康檔案、風險評估、健康管理等服務，努力提高被保險人的健康水平。第二十七條保險公司應在政府相關部門的支持下，通過智能審核系統(tǒng)、醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估及優(yōu)化

13、支付方式等措施，對納入支付范圍的醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，剔除虛假就醫(yī)、違規(guī)醫(yī)療等費用；并可就醫(yī)療行為的相關情況向有關部門或醫(yī)療機構(gòu)提出建議。保險公司應探索建立醫(yī)療行為及費用管控的內(nèi)部激勵機制，提高大病保險醫(yī)療核查效果。第二十八條保險公司應規(guī)范做好大病保險理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標文件、項目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。理賠檔案應實行“一案一檔”方式保存，并建立賠案號、被保險人身份信息索引方式以便于查詢。第五章 財務管理第二十九條保險公司應遵循“權責發(fā)生制”原則，按保險企業(yè)會計制度，完整、真實、準確地記錄、報告大病保險業(yè)務經(jīng)營情況。保險公司應當對大病保

14、險業(yè)務進行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，反映每個大病保險項目的經(jīng)營結(jié)果。第三十條保險公司應按照“收支兩條線”的管理要求，原則上應在總公司或省級分公司開設獨立的大病保險業(yè)務收入賬戶和賠付支出賬戶，當?shù)卣碛幸蟮某?。應嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金，不得用于大病保險業(yè)務之外的其它用途。業(yè)務收入賬戶用于大病保險業(yè)務相關的收款事項，包括保費收入、共保業(yè)務收款、虧損補貼等，以及本賬戶的銀行結(jié)算費、函證費、賬戶管理費支出。賠付支出賬戶用于除大病保險經(jīng)營管理費用以外的付款事項，包括賠付支出、共保業(yè)務付款等，以及本賬戶的銀行結(jié)算費、函證費、賬戶管理費支出。第

15、三十一條保險公司應按照收付費管理相關要求，對大病保險業(yè)務實行非現(xiàn)金給付，確保大病保險資金安全。第三十二條保險公司應當對大病保險合同進行風險測試，判斷是否承擔重大保險風險，在會計處理上確定屬于保險合同還是受托管理合同。（一）屬于保險合同的大病保險項目，應按照合同約定對風險調(diào)節(jié)機制進行會計處理，如需返還保費，應當沖減當期保費收入；如可收取追加保費，應當確認為當期保費收入。應在年末對應收取或應返還的風險調(diào)節(jié)基金進行計提，并及時確認應收應付款項。應當在保費收入科目下設立“大病保險超額結(jié)余返還”“大病保險虧損補貼”等明細科目核算大病保險風險調(diào)節(jié)支出與收入。（二）屬于受托管理合同的大病保險項目，應將受托管

16、理資金計入代理業(yè)務負債，從受托管理資金支付相關給付應當沖減代理業(yè)務負債。保險公司與投保人協(xié)商設立的風險調(diào)節(jié)機制，應將實際收到的投保人劃轉(zhuǎn)的大病風險調(diào)節(jié)基金，或?qū)嶋H向投保人劃轉(zhuǎn)的大病風險調(diào)節(jié)基金，計入本期代理業(yè)務負債。第三十三條大病保險經(jīng)營管理費用按照費用屬性分為專屬費用和共同費用。（一）專屬費用是指專門為大病保險業(yè)務發(fā)生的，能夠直接歸屬為大病保險業(yè)務的費用，主要包括：大病保險專職工作人員的相關費用、大病保險專用資產(chǎn)折舊、租賃費等；專門為大病保險業(yè)務發(fā)生的會議、差旅、培訓等日常經(jīng)營費用；大病保險業(yè)務專用信息系統(tǒng)建設及維護費用；大病保險賬戶發(fā)生的財務費用等。（二）共同費用是指與大病保險業(yè)務直接相關

17、，但不能全部歸屬于大病保險業(yè)務的費用。共同費用的類型主要包括：兼職大病保險工作人員的薪酬及福利；資產(chǎn)占用費含大病保險辦公職場租賃及相關費用、車輛及電子設備耗材等相關費用；大病保險相關的信息系統(tǒng)建設維護費用等。保險公司總公司及省級機構(gòu)（含計劃單列市機構(gòu)、總公司直管的機構(gòu)）高管人員薪酬福利等不得納入專屬費用和共同費用。第三十四條大病保險業(yè)務不得產(chǎn)生業(yè)務手續(xù)費、傭金、中標服務費、禮品費、業(yè)務招待費、與大病保險業(yè)務不直接相關的宣傳費等，政府采購或指定代理機構(gòu)所規(guī)定費用除外。保險公司不得給予或者承諾給予合同約定以外的保險費回扣或者其他利益。第三十五條保險公司應建立大病保險業(yè)務內(nèi)部監(jiān)督檢查機制，每個會計年

18、度對大病保險業(yè)務至少進行一次財務檢查。第六章 清算管理第三十六條保險公司應加強與投保人協(xié)商，及時開展大病保險項目清算工作。第三十七條原則上每個大病保險項目每年清算一次，以基本醫(yī)保結(jié)算日期確定清算范圍，并做好與基本醫(yī)保結(jié)算的銜接。在清算時點前基本醫(yī)保已結(jié)算的案件，都應納入清算范圍，基本醫(yī)保未結(jié)算的案件計入下一年。第三十八條保險公司可與投保人協(xié)商，按照大病保險合作期、協(xié)議期的累計保費收入、賠款支出、費用支出整體進行清算。第三十九條保險公司總公司、省級機構(gòu)（含計劃單列市機構(gòu)、總公司直管的機構(gòu)）和地市級機構(gòu)應在每個大病保險項目清算結(jié)束后3個月內(nèi)，分別向銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)報告項目的清算情況。第七章 風

19、險調(diào)節(jié)第四十條大病保險合作協(xié)議及合同應按照收支平衡、保本微利原則，合理設計風險調(diào)節(jié)機制，并明確風險調(diào)節(jié)的啟動條件與實現(xiàn)方式。第四十一條保險公司應當與政府相關部門協(xié)商認定大病保險政策性虧損的定義、范圍和具體分攤比例，并在大病保險合作協(xié)議中予以載明。大病保險政策性虧損一般包括：（一）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、大病保險政策（含傾斜政策）、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務設施范圍等相關政策調(diào)整，導致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。（二）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，發(fā)生地震、洪水等自然災害或重大公共衛(wèi)生事

20、件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。（三）經(jīng)與政府相關部門協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。第四十二條在大病保險業(yè)務每一保險期間結(jié)束后，保險公司應根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，依據(jù)合作協(xié)議與政府相關部門協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責任、保險費率等，并對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風險調(diào)節(jié)。第四十三條根據(jù)清算結(jié)果，經(jīng)雙方確認存在超額結(jié)余的，應根據(jù)合同約定按照規(guī)范的財務處理方式將需要返還的超額結(jié)余資金返還基本醫(yī)?；鹳~戶。確認存在政策性虧損的，由政府相關部門按照合同約定分攤比例給予保險公司政策性補貼，或執(zhí)行約定的其他處理方式。第四十四條保險公司與政府相關部門共同建

21、立風險調(diào)節(jié)基金的，大病保險合作期滿后，若風險調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正，結(jié)余部分應按照協(xié)議約定的比例返還基本醫(yī)?；鹳~戶；若結(jié)余為負，應按照協(xié)議約定方式處理。第八章 市場退出管理第四十五條銀保監(jiān)會負責保險公司總公司退出大病保險業(yè)務的監(jiān)督和管理。銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局分別負責保險公司省級機構(gòu)（含計劃單列市機構(gòu)、總公司直管的機構(gòu)）、地市級及以下機構(gòu)退出大病保險業(yè)務的監(jiān)督和管理。第四十六條保險公司有下列情形之一的，銀保監(jiān)會將其從大病保險名單中移除：（一）一年內(nèi)有3家次及以上省級機構(gòu)（含計劃單列市機構(gòu)、總公司直管的機構(gòu)）被移除出大病保險名單；（二）在大病保險投標過程中弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙

22、其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益，以向招標人、評標委員會成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標等；（三）除標書購買費、政府采購或指定代理機構(gòu)招標費用除外，以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費或傭金、中標服務費、咨詢費、公證費等給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機構(gòu)的上述行為；（四）發(fā)生服務能力嚴重不足、理賠服務質(zhì)量低下或其他嚴重影響大病保險業(yè)務正常經(jīng)營的重大情況；（五）承辦大病保險過程中，出現(xiàn)挪用、截留、侵占大病保險資金違法違規(guī)案件，嚴重損害被保險人合法利益的；（六）未經(jīng)監(jiān)管部門同意，單方中途退出大病保險項目；（七）其它嚴重影響大病

23、保險業(yè)務穩(wěn)定運行的行為。第四十七條已中標大病保險項目但還未簽訂保險協(xié)議的保險公司，由于其上級機構(gòu)出現(xiàn)第四十六條所列情形的，保險公司不得與招標方簽訂保險協(xié)議。正在經(jīng)營大病保險項目的省級及以下保險機構(gòu)出現(xiàn)第四十六條第（二）至第（七）情形的，或者因該項目受到行政處罰的，銀保監(jiān)會派出機構(gòu)可責令其在當前保險年度結(jié)束后退出該項目，并將其從大病保險名單中移除。第四十八條保險公司退出大病保險項目的，銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)協(xié)助政府相關部門選擇其他列入大病保險名單的保險公司予以代管。退出的保險公司應當遵循保護被保險人合法權益、平穩(wěn)過渡的原則，配合新承辦的保險公司做好材料、信息移交，保費結(jié)算，服務對接等工作，形成記錄

24、或報告，并經(jīng)相關各方簽署確認。第四十九條大病保險合同雙方協(xié)商解除保險合同不適用本辦法。但保險公司應做好退出銜接工作，切實保護被保險人合法權益。第五十條保險公司與政府有關部門簽訂大病保險合同時，應將本辦法規(guī)定的退出情形作為解除協(xié)議的適用條款，約定退出的具體流程，并在退出時遵照執(zhí)行。第五十一條銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)應當以書面通知形式作出要求保險公司退出大病保險項目的決定，同時函告與該保險公司簽訂大病保險協(xié)議的政府有關部門，并在官方網(wǎng)站上及時公布大病保險名單變動的情況。第九章 監(jiān)督管理第五十二條銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)應強化對大病保險業(yè)務的全流程監(jiān)管，加強保險公司從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管。結(jié)合實際通過多種方式，依法查處違法違規(guī)行為，維護正常的市場