1、未手術(shù)(shush)宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療的靶區(qū)勾畫 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科 幻燈片指導(dǎo)：陳建武主任 幻燈片演講(ynjing)：鄭建清 住院醫(yī)師 幻燈片制作：蘇菁菁 住院醫(yī)師 吳 敏 住院醫(yī)師 肖麗華 住院醫(yī)師共三十七頁Taylor等Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 16041612, 2005. Taylor等Clinical Oncology (2007) 19: 542-550. RTOG勾畫(guhu)指南術(shù)后 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2

2、008.RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010.日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010.美國 MICHAEL等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010德國SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010.美國KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010.瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol.Phys.Vol.

3、 74, No. 1, pp. 304312, 2009.國外宮頸癌放療靶區(qū)勾畫(guhu)的主要研究成果共三十七頁病例(bngl)資料治療方案(fng n)：根治性同步放化療；放療技術(shù)：調(diào)強(qiáng)放射治療；化療方案：順鉑35-40mg/m2，每周1次，共5-6次?；颊吲R床特點(diǎn)：1、女，48歲，卡氏評(píng)分90分；2、宮頸腫物大小約332cm3，質(zhì)硬，觸之易出血；3、陰道各壁上1/3受侵，各穹窿部已經(jīng)受侵消失；4、左側(cè)宮旁已受侵犯；5、磁共振及CT提示宮頸癌，右側(cè)髂總，雙側(cè)髂內(nèi)、髂外、閉孔等引流區(qū)多發(fā)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。主要診斷：宮頸鱗癌（FIGO 分期 IIB期）化療后共三十七頁宮頸

4、癌的GTV 包括：宮頸腫瘤原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)。目前一般認(rèn)為，在CT和MRI中，當(dāng)淋巴結(jié)短徑 10mm，或成簇存在時(shí)，認(rèn)為是盆腔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。GTV的精確勾畫重要基礎(chǔ)是影像技術(shù)。目前國際上比較(bjio)統(tǒng)一的意見是借助于盆腔CT和MRI的平掃+增強(qiáng)，進(jìn)行MRI及CT的影像融合。這樣的目的是為了提高靶區(qū)勾畫的精確性。 GTV的勾畫(guhu)日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 共三十七頁GTV的勾畫(guhu)紅色區(qū)域(qy)表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的陰道GTV-t共三十七頁 CTV的勾畫內(nèi)容，是目前宮頸癌靶區(qū)勾畫意見(y

5、jin)最不一致的地方。CTV的勾畫(guhu)共三十七頁對(duì)于(duy)沒有手術(shù)的宮頸癌，CTV包括：GTV、宮頸、宮體、宮旁、陰道、髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)。該觀點(diǎn)已經(jīng)得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，但具體臟器的勾畫，意見不一。CTV的勾畫(guhu)RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁宮頸、宮體的勾畫(guhu)方法： 宮頸：整個(gè)宮頸； 宮體：整個(gè)宮體；CTV的勾畫(guhu)RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 全部勾畫的依據(jù)？宮

6、體宮頸共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 陰道的勾畫(guhu)勾畫要點(diǎn)當(dāng)陰道受侵時(shí)， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；如果陰道沒有受侵時(shí)，直接勾畫正常陰道3cm。受侵陰道(yndo)的最下層共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 陰道的勾畫(guhu)勾畫要點(diǎn)當(dāng)陰道受侵時(shí)， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；如果陰道沒有受侵時(shí)，直接勾畫正常陰道3cm。共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 陰道的勾畫(guhu)勾畫要點(diǎn)陰道受侵時(shí)， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；陰道沒有受侵時(shí)，直接勾畫正常陰道3cm。陰道CTV的下界(xi ji)（距離腫瘤下緣3cm）共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 宮旁組織的勾畫(guhu)邊

7、界解剖結(jié)構(gòu)上界乙狀結(jié)腸跨過子宮及輸卵管處下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后緣；如果子宮前傾明顯，這也可以成為宮旁前界后界宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣內(nèi)側(cè)界緊挨子宮、宮頸及陰道外側(cè)界骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等注：若宮底韌帶受累需將整個(gè)宮骶韌帶全部包括在內(nèi)，此時(shí)直腸系膜淋巴結(jié)即直腸周淋巴結(jié)都應(yīng)勾畫在內(nèi)，F(xiàn)IGO IIIb以上及廣泛淋巴轉(zhuǎn)移患者也應(yīng)將直腸周淋巴結(jié)都應(yīng)勾畫在內(nèi)。宮旁靶區(qū)常跟髂淋巴結(jié)區(qū)尤其是閉孔區(qū)相重疊。日本(r bn)Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 前界：膀胱后壁/髂外血管后緣內(nèi)側(cè)界：緊挨子宮、宮頸及陰道外側(cè)界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等直腸系膜淋巴結(jié)即直腸

8、周淋巴結(jié)后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣代表髂外血管區(qū)共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 宮旁組織的勾畫(guhu)下界(xi ji)：泌尿生殖膈上界：乙狀結(jié)腸跨過子宮及輸卵管處或緊挨子宮的腸袢出現(xiàn)（闊韌帶頂端）共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 宮旁組織的勾畫(guhu)前界：膀胱后壁/髂外血管(xugun)后緣內(nèi)側(cè)界：緊挨子宮、宮頸及陰道外側(cè)界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣直腸周淋巴引流區(qū)共三十七頁CTV的勾畫 盆腔淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫盆腔的淋巴引流區(qū)主要包括髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)。盆腔淋巴結(jié)的勾畫(guhu)方法：根據(jù)血管走行確定法 共

9、三十七頁(1)髂總淋巴引流區(qū)勾畫的區(qū)域：均勻外擴(kuò)7mm，后根據(jù)需要(xyo)調(diào)整。邊界解剖結(jié)構(gòu)上界腹主動(dòng)脈分叉下緣水平下界髂總動(dòng)脈分叉下緣水平前界血管前7mm后界血管后7mm內(nèi)側(cè)界血管內(nèi)側(cè)7mm外側(cè)界在血管外側(cè)7mm，直到腰大肌CTV的勾畫 髂總淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫過多過少腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平紅色代表L4-5間隙下7mmRTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫 髂總淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫髂總淋巴引流區(qū)下界：髂總動(dòng)脈分叉(fn ch)下緣水平髂總淋巴引流區(qū)上界：腹主動(dòng)脈分

10、叉下緣水平共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂總淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)前界：血管(xugun)前7mm外側(cè)界：血管外側(cè)7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾畫到椎體前共三十七頁CTV的勾畫 髂總淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫前界：血管(xugun)前7mm常規(guī)野后界RTOG沒有考慮該區(qū)域外側(cè)界：血管外側(cè)7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾畫到椎體前日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 共三十七頁腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平代表股骨頭股骨頭上緣水平髂外淋巴引流區(qū)(2)髂外淋巴引流區(qū)勾畫(guhu)的區(qū)域：均勻外擴(kuò)7mm，根據(jù)需要調(diào)整。邊

11、界解剖結(jié)構(gòu)上界髂總動(dòng)脈分叉下緣水平下界股骨頭上緣水平前界血管前7mm后界血管后7mm內(nèi)側(cè)界血管內(nèi)側(cè)7mm，以子宮、卵巢、腸、輸尿管、膀胱為界外側(cè)界血管外側(cè)7mm，摳除到髂腰肌和髂肌CTV的勾畫(guhu) 髂外淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂外淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)髂外淋巴引流區(qū)上界：髂總動(dòng)脈分叉下緣水平髂外淋巴引流(ynli)區(qū)下界：股骨頭上緣共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂外淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)前界：血管(xugun)前7mm后

12、界：血管后7mm髂外淋巴引流區(qū)內(nèi)側(cè)界：血管內(nèi)側(cè)7mm，以子宮、卵巢、腸、輸尿管、膀胱為界外側(cè)界：血管外側(cè)7mm，摳除髂腰肌和髂肌共三十七頁(3) 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)：血管周圍外擴(kuò)7mm，根據(jù)需要(xyo)調(diào)整。邊界解剖結(jié)構(gòu)上界髂總動(dòng)脈分叉水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宮動(dòng)/靜脈的上端前界后界上份后界：以骶骨翼為準(zhǔn)；中下部分后界：梨狀肌前緣、或臀下動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè)界外側(cè)界頭側(cè)水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)界；中間水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的內(nèi)側(cè)緣；尾側(cè)水平：閉孔內(nèi)肌或梨狀肌內(nèi)側(cè)。CTV的勾畫 髂內(nèi)淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平髂內(nèi)淋巴引流區(qū)子宮動(dòng)脈RTOG勾畫指南未

13、手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)髂內(nèi)淋巴引流區(qū)上界：髂總動(dòng)脈分叉下緣水平髂內(nèi)淋巴(ln b)引流區(qū)下界：尾骨肌共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)前界：血管(xugun)前7mm上份后界：以骶骨翼為準(zhǔn)髂內(nèi)淋巴引流區(qū)（上份）外側(cè)界：頭側(cè)水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)界內(nèi)側(cè)界：血管內(nèi)側(cè)7mm骶骨翼不同層面，外側(cè)界不同共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)前界：血管(xugun)前7mm后界：以骶骨翼為準(zhǔn)外側(cè)

14、界：中間水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)界：血管內(nèi)側(cè)7mm骶骨翼髂內(nèi)淋巴引流區(qū)（中份）不同層面，外側(cè)界不同共三十七頁CTV的勾畫 髂內(nèi)淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫前界：血管(xugun)前7mm中下部分后界：梨狀肌前緣外側(cè)界：尾側(cè)水平：閉孔內(nèi)肌或梨狀肌內(nèi)側(cè)。內(nèi)側(cè)界：血管內(nèi)側(cè)7mm梨狀肌髂內(nèi)淋巴引流區(qū)（下份）不同層面，外側(cè)界不同共三十七頁(4) 閉孔淋巴(ln b)引流區(qū)：該區(qū)勾畫邊界參照表格。邊界解剖結(jié)構(gòu)上界骶髂關(guān)節(jié)的下緣(連接到髂內(nèi)區(qū)域)下界閉孔上緣前界上、中部分：連接到髂外；下部分：恥骨后緣后界上、中部分：連接到髂內(nèi)；下部分：閉孔內(nèi)肌后緣內(nèi)側(cè)界膀胱、子宮或腸外側(cè)界閉孔內(nèi)肌，髂肌、髂腰肌

15、或髂骨CTV的勾畫(guhu) 閉孔淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平閉孔淋巴結(jié)RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 閉孔淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)閉孔淋巴(ln b)引流區(qū)上界閉孔淋巴引流區(qū)下界閉孔上緣骶髂關(guān)節(jié)下緣共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 閉孔淋巴引流區(qū)的勾畫(guhu)前界：上、中部分：連接到髂外；下部分：恥骨(chg)后緣髂外后界：上、中部分：連接到髂內(nèi)；下部分：閉孔內(nèi)肌后緣閉孔內(nèi)肌外側(cè)界：閉孔內(nèi)肌，髂肌、髂腰肌或髂骨內(nèi)側(cè)界：膀胱、子宮

16、或腸管髂內(nèi)共三十七頁(5)骶前淋巴(ln b)引流區(qū)：邊界解剖結(jié)構(gòu)上界腹主動(dòng)脈分叉處下1.5-2cm（大概位于髂總分叉水平）前界骶骨前10mm后界L5骶骨前內(nèi)側(cè)界沒有內(nèi)側(cè)界（左右相連）外側(cè)界連接髂內(nèi)或髂外區(qū)域下界梨狀肌上端CTV的勾畫 骶前淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平骶前淋巴結(jié)RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫 骶前淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫骶前淋巴引流區(qū)上界：腹主動(dòng)脈分叉(fn ch)處下1.5-2cm（大概位于髂總分叉(fn ch)水平）骶前淋巴引流區(qū)

17、下界：梨狀肌上緣共三十七頁CTV的勾畫 骶前淋巴(ln b)引流區(qū)的勾畫后界：L5骶骨(dg)前前界：椎前10mm外側(cè)界：和髂內(nèi)或髂外相連共三十七頁危及器官的勾畫： 1、膀胱、直腸、小腸 2、脊髓、雙腎 3、骨盆(gpn)骨（股骨頭、骨髓） 危及器官(qgun)的勾畫共三十七頁小腸(xiochng)的勾畫： 邊界解剖結(jié)構(gòu)上界PTV上2個(gè)層面下界PTV下2個(gè)層面（當(dāng)PTV下沒有小腸時(shí)，不勾畫）勾畫要點(diǎn)整個(gè)腹膜腔，除了淋巴結(jié)、肌肉組織、其他OAR危及(wij)器官的勾畫上界：PTV上兩個(gè)層面下界：PTV下兩個(gè)層面（當(dāng)PTV下沒有小腸時(shí)，不勾畫）德國SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 PTV小腸直腸共三十七頁直腸(zhchng)的勾畫： 邊界解剖結(jié)構(gòu)上界骶2-3間隙或移行為乙狀結(jié)腸處下界恥骨聯(lián)合的下緣或肛門口上3-4cm勾畫要點(diǎn)直腸按實(shí)質(zhì)器官勾畫。危及器官(qgun)的勾畫上界：骶2-3間隙或者移行為乙狀結(jié)腸處下界：恥骨聯(lián)合的下緣或肛門口上3-4cm瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009 PTV小腸直腸共三十七頁內(nèi)容摘要未手術(shù)宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療的靶區(qū)勾畫?；脽羝谱鳎禾K菁菁 住院醫(yī)師。3、陰