1、血液凈化在ICU中應(yīng)用上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科 林兆奮整理課件血液凈化腹膜透析：PD血液透析：HD連續(xù)腎臟替代治療：CRRT血漿置換：TPE血液灌流：HP血漿濾過(guò)吸附：CPFA免疫吸附：Immuno- adsorption整理課件臨床應(yīng)用CBP的基本理念 通過(guò)體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中存在的一些致病性介質(zhì)，解除對(duì)生命的威脅，同時(shí)又有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動(dòng)力學(xué)、酸堿、水鈉電解質(zhì)乃致代謝平衡、免疫功能，從而為后續(xù)的病因療法創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間。整理課件對(duì)CBP治療作用的重新認(rèn)識(shí)強(qiáng)大的凈化作用 （傳統(tǒng)） Blood Purification調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡 （現(xiàn)代） Regulate Home

2、ostasis組織間隙置換作用 （最新） Intercellular replacement整理課件 CBP治療 清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 Purification and Modulation改善免疫動(dòng)力學(xué)異常， 重建內(nèi)穩(wěn)平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis 保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy整理課件CBP技術(shù)的優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不斷清除循環(huán)的毒素和中分子物質(zhì)提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療 CBP由治療腎衰 救治MODS整理課件 近年國(guó)際上重點(diǎn)探索

3、CBP技術(shù)在救治敗血癥，SIRS及MODS癥候的機(jī)理及療效 清除機(jī)制，內(nèi)穩(wěn)機(jī)制整理課件調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用 已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用 調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)循環(huán)功能整理課件調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用 正在研究證實(shí)的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功能整理課件連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT) 又稱連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間。整理課件CRRT USE Western Europe : 200000 Pts = 82000 Pts (41 % pe

4、netration)North America : 155000 Pts = 29450 Pts (19 % penetration)Canada : 11000 Pts = 4510 Pts (41 % penetration)Asia : 80000 Pts = 14400 Pts (18 % penetration)Autralia : 14000 Pts = 4900 Pts ( 35 % penetration)Japan : 80000 Pts = 11200 Pts (14 % penetration)Row : 75000 Pts = 16500 Pts (22 % penet

5、ration)Latin America : 40000 Pts = 2800 Pts ( 7% penetration) 2003 ( 195000 pts ) : 33 %Total : 650000 Pts ARF are dialysed of which165000 pts by CRRT 2000 ( Average CRRT penetration : 25%)整理課件目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltrati

6、on CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration整理課件血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球整理課件溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散或移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 擴(kuò)散/彌散作用整理課件溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)整理課件低通量/高通量膜整理課件 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inu

7、lin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”份子量 Molecular Weight整理課件CRRT

8、臨床應(yīng)用的指征（一）急性腎功能衰竭 復(fù)雜、嚴(yán)重的ARS 伴MODS的ARS擠壓綜合癥溶血性尿毒癥綜合征腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（二）腎病綜合癥無(wú)法控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（三）中毒、毒蛇咬傷急性溶血羊水栓塞嚴(yán)重乳酸中毒各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂整理課件CRRT臨床應(yīng)用的指征（四）SIRS、膿毒癥、膿毒性休克重癥胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?fù)合創(chuàng)傷重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期） CMV、冠狀病毒、EB病毒、SARSMODS/MOF整理課件SIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用C

9、VVH通過(guò)吸附和對(duì)流清除重癥感染和感染性休克部分炎癥介質(zhì)，清除程度隨流量的增加而增強(qiáng)大多數(shù)動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，低流量CVVH不能顯著改善重癥感染患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后HVHF有利于改善重癥感染患者的血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對(duì)比研究進(jìn)一步明確整理課件急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。 為臨床上較常見(jiàn)的病死率極高的危重病。 清除炎性介質(zhì)和超濾可以改善ARDS的預(yù)后。整理課件CBP on ARDS改善氧合降低ADO2增加通氣改善順應(yīng)性減少分流和死腔

10、通氣降低通氣條件(PEEP/FiO2)改善氧代謝減慢RR減輕肺水腫降低氣道壓Effects of CBP on ARDS(summary)降低肺動(dòng)脈壓整理課件重癥胰腺炎治療目標(biāo)： 1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定； 2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、清除機(jī)體代謝廢物。整理課件不再限于清除AP代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷病理生理過(guò)程，促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，保證AP營(yíng)養(yǎng)支持和藥物應(yīng)用，為危重病人的救治創(chuàng)造條件保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間不限于AP合并ARF的腎臟替代治療，還對(duì)AP本身、AP并發(fā)ARDS、胃腸肝功能損害

11、的治療中發(fā)揮重要作用整理課件HVHF對(duì)胰腺炎動(dòng)物存活率的影響Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131Survival %整理課件MODS的治療 及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)： MODS發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常： 清除過(guò)多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。整理課件CBP治療能有效改善內(nèi)皮細(xì)胞功能 1. 內(nèi)皮細(xì)胞通透性降低2. 血清中粘附分子(E-selectin)水平降低

12、3. 血清中凝血因子(thrombomodulin)水平降低4. 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度恢復(fù)正常整理課件清除炎癥介質(zhì)2. 解除單核細(xì)胞功能抑制狀態(tài)，恢復(fù)其功能 抗原提呈能力 分泌功能3.逆轉(zhuǎn)抗炎反應(yīng)（Th2）過(guò)度活化狀態(tài)， 恢復(fù)Th2/Th1平衡 IL-10/TNF- CBP治療重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)機(jī)制整理課件內(nèi)皮細(xì)胞功能異常致微循環(huán)系統(tǒng)異常 內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能受損 組織水腫 炎細(xì)胞浸潤(rùn) 啟動(dòng)血管內(nèi)凝血 DIC 外周血管阻力下降，動(dòng)靜脈分流， 組織灌注不足 休克、MODS 組織缺氧（cytopathic hypoxia） 細(xì)胞功能受損（線粒體功能障礙）整理課件多方位的治療:血流動(dòng)力學(xué) 免疫動(dòng)力學(xué)(I)

13、免疫調(diào)節(jié)與高容量血液濾過(guò) HVHF的多方位治療早期免疫調(diào)節(jié)早期清除血管活性物質(zhì)早期清除凝血因子晚期免疫調(diào)節(jié)大量炎癥介質(zhì)的交互作用休克休克DICCARS-免疫麻痹凋亡 血流動(dòng)力學(xué)MODS 免疫動(dòng)力學(xué) Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76整理課件ASP與CBP CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflamm

14、atory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS整理課件Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIFIL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN/整理課件59歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。整理課件整理課件實(shí)施CRRT時(shí)機(jī)?的確存在太過(guò)遲才開(kāi)始治療而影響最后療效.

15、一般的指標(biāo): BUN、Cr濃度升高, 高鉀, 酸中毒, 液體過(guò)載。目前對(duì)何時(shí)才進(jìn)行CRRT并未有達(dá)成一致的指標(biāo), 但普遍認(rèn)為不應(yīng)等到腎衰才開(kāi)始治療, 提早開(kāi)始CRRT治療可能成為預(yù)防器官衰竭出現(xiàn)的手段,可能對(duì)整體病人的存活率有提高作用.整理課件臨床對(duì)CRRT認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)CRRT不是腎臟病治療專用的技術(shù)，適用于多種危重病例。 名詞上的誤導(dǎo)CRRT-CBPCRRT的治療機(jī)制是多方面的，不是單純替代腎臟，也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì)。 （清除、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，置換組織間隙液）CRRT是一組綜合性措施，不同病情有不同的組合，但“連續(xù)性”是十分重要的。整理課件治療中的典型壓力動(dòng)脈壓Access Pres

16、sure -測(cè)量當(dāng)血液離開(kāi)病人血液通路時(shí)的壓力 -動(dòng)脈壓的測(cè)量時(shí)為了防止血液泵過(guò)度用力抽吸 -動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前,典型壓力是-50-150mmHg整理課件治療中的典型壓力濾器壓Filter Pressure -測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力 -壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前 -因?yàn)樵跒V器前測(cè)量,故它的數(shù)值是正壓力 -典型壓力是+ 100+250mmHg整理課件治療中的典型壓力靜脈壓Return Pressure-測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力-靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力-因?yàn)殪o脈壓測(cè)量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50+150mmHg整理課件治療中的典型壓力廢液壓Effluent Pressure-測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)血濾器時(shí)的壓力-根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是mmHg整理課件治療中的典型壓力跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞情況整理課件治療中的典型壓力濾器下降壓=濾器壓-靜脈壓機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)空心纖維的阻塞情況整理課件連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高可加快急性腎衰的恢復(fù)有較好的生物相容性可清除炎性介質(zhì) 改善組織氧的代謝 可提供充