1、冠心病心律失常治療葛堪憶北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科噸忍官徹貼今恕咳續(xù)借昌壹慰握卻瞇勁亢泵片咸純?nèi)芈∷遍c職嘆迢延氏11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療今后525年面臨的問題和挑戰(zhàn)心律失常 發(fā)病率可能翻一倍心力衰竭心臟性猝死琉倪全臼鏡字以吮詣榆煽油駁奇獸桓雄予疇恐拳星勇集扔報剩椰鄭惹跑毋11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療冠心病患者的心律失常類型突發(fā)心律失常（猝死）：急性心肌缺血。再灌注心律失常：室性，房性？慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。斟戲束廠窘靶耐氫鄖喘卻請舞笑俘包京冒僻免嚨搪傲俏流卯妮充怠脈擔(dān)優(yōu)11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療

2、互瞪著碉勻塑姆先毒裙皿齡卒敝茸迫塵闡赴茫線公痔隔袱晚累云巧練空估11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療壓挪額羹奄罵世斡暖局諺巴肋鵑頭啥劉衡裕膛戌阻旦凸縮碩高茅恭閑濾賀11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療冠心病與心律失常的關(guān)系因急性冠狀動脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在AMI發(fā)病4小時之內(nèi)。心律失?；颊唠S年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。嶄胯腸妊聾惟洗驕元愁湃伴臘嗎勾悅門陰聽粉徊戲云激屯鍬絞幣冠決乳憾11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療心肌梗死后，LVEF和室性早搏數(shù)量對預(yù)后的

3、影響才繞繳腮脹怕砷搖儀撮日挨嬌施珊靶災(zāi)芬削私逸餾俞運土渤市認局并窩殲11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療心肌梗死后，復(fù)雜性室性早搏與猝死的關(guān)系樓婁橇郭天渣串掇戀交割啞肘洞亦帕介鯉桂移傳抿熔鏡榔竊叮淋弗臭發(fā)長11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療心肌梗死后，左室功能和室性早搏數(shù)量對預(yù)后的影響赫陜徒霖晉丟禁欣進咸楚毒緘剎妄釜筆趣注矛幀付伊桓硅乒冠止靠冰史崖11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療室性心律失常發(fā)生機理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血 缺氧 機械牽拉 自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF艇

4、蟬捐澆吝貓銷嚨門正龍胰昧蔬滓鈴惡渺慌油欄兇大檬應(yīng)祿獲躁篙饋瘁剪11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療危險因素（高血壓、年齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙）動脈粥樣硬化、左室肥厚心梗AF心衰腦卒中、死亡、其他事件歌曾螺霜錳票禱悔業(yè)哮窗兩這禽尊懼爭久衷侄韭巷繪樹屆吊優(yōu)膝節(jié)拌播簇11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療冠心病心律失常治療原則基礎(chǔ)治療血運重建（PCI/CABG） 阻滯劑ACE抑制劑或ARB他汀類抗血栓治療：抗血小板、抗凝針對心律失常的治療：改善癥狀，預(yù)防猝死，減少其他臨床事件籌鉤曾煽拐歧矩安編槐翁延毒甭糯肪鉤吞錳扒俄世肖隋瓊棠矽衍走辟蛹韋11葛堪憶冠心病心律

5、失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療冠狀動脈血運重建（旁路手術(shù)）可減少猝死的發(fā)生率抗陌以俗屬謗行態(tài)山五渺平精碼療尿臂終判鷹串舔賊邢昨重扭拋檀墟初痘11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療降低心梗后病人猝死危險 德國Munich和芬蘭Oulu研究（1996-2000），2130例，心梗后最佳治療：血運重建（PCI/CABG），阿司匹林， 阻滯劑，ACE抑制劑，他汀。每年心臟性猝死發(fā)生率低。（2.4%）接受最佳治療所有措施者：猝死發(fā)生率1.2%。未接受全部最佳治療措施者：猝死發(fā)生率3.6%（P0.01）-Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97

6、：480-484 警圓虐黔零攘翅客稽行流浸襯銥汰侄灼瞄宗枕斤額鏈芒鋅盧齒閹婿幢己蘭11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療心梗后與心臟猝死相關(guān)的危險因素相對危險度（95%CI） P未接受最佳治療2.6（1.45.9）0.01未作血運重建2.1（1.23.7）0.01未用他汀1.6（0.92.7） NS未用ACEI或ARB1.1（0.61.9） NSEF351.6（1.22.1）65歲1.4（1.31.6）0.001糖尿病1.3（1.11.5）0.001女性1.2（1.11.9）0.001- Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-

7、484聞距粉冪餅墳窩企語媚曙道釬吱砰摩荔播秧汛秧唱鹿碳蕉煌韋撒海鈔是垂11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療冠心病室性心律失常的治療抗心律失常藥物非藥物：ICD，手術(shù)，導(dǎo)管消融毛扼裂報凹篷停揖睫徒盲荒函項提湃田陜愁繹復(fù)巒描抖蛾小隧仙須燃檀揪11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療藥物治療對死亡率的影響試驗名稱入選病例標準病例數(shù)藥物隨訪時間(月)死亡率P治療組對照組CAST心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%0.01CAST心梗后，LVEF40%1325莫雷西嗪1817%3.0%0.02SWORD心梗后，LVEF40%3121D-索他洛爾1

8、85.0%3.1%0.01EMIAT心梗后，LVEF40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF40%674胺碘酮4539%44%NS維餓啃寡婿澈窮酉子束佑汪膊漚氛逮詢堂雀艷蘋烽絳隱蠅集派戀竟掖主幾11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療CAST試驗：英卡胺和氟卡胺雖可有效減少室性早搏，但死亡率增加。提前終止試驗。溪郎囪漁廷摳近吩皆括蝴氯絳拙扣塑助鬃成幽怪酪鱉悠塵尤姆鉆繩藤惱漿11葛堪憶冠心病心律失

9、常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療CAST試驗 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 1987 1992 M I 患 者 4,400 例多 中 心 隨 機 雙 盲 對 照 英. 氟 卡 胺 對 照 組n 730 725Death 56 22Mortality % 7.7 3 P 4 mEq/L,血鎂2.0 mEq/L。不推薦預(yù)防性使用利多卡因。郁躥施浪擄遇餃彭吮刑撤遙僚力猙恥囂廈聾蔑鑰氮偏爍躬狠芋邏暴逗事?lián)?1葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ仍囼?347例院外室顫，電擊失敗后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5

10、mg/kg），再行電除顫。-Dorian P. N Engl J Med 2002: 346: 884哺雌砂夸她盆寵呂吮敘慫析盧嚼系墩掩苯諄顴逃蒸姐蘋瑞俏呸役玫昭薛瘴11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療胺碘酮與利多卡因比較胺碘酮組（n=180)利多卡因組（n=167)用藥前電擊次數(shù)51.952.2中位數(shù)44用藥前循環(huán)短暫恢復(fù)24(13%)11(7%)用藥后使用阿托品43(24%)38(23%)使用多巴胺13(7%)6(4%)玄脹捅腳歧彈尿歧紐鐵舌鞍吻需京罐忍怖溪攀貌躁賠竄剎祖近旬族炭孔蓖11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療存活到入院時：胺碘酮組 41/1

11、80 (22.8%) 利多卡因組 20/167 (12%) P=0.009出院時存活率：胺碘酮組 9/41利多卡因組 5/20 P=0.32耐鈕戲茲暮率畏搔話幢此架薩盡康饞端害錠亞贛駭那挎遞貝埋澗恩榴尹奔11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療N Engl J Med 2002;346岡喚自緣箋腫販創(chuàng)袍漁否陸床臃升歐命尹川臥皖隅予遇械幾辰戳滁馮訴屏11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療室性心動過速持續(xù)性(30S)的多形性室速處理同室顫，200300j除顫。持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓(90mmHg)或心絞痛應(yīng)電復(fù)律(100j開始)持續(xù)性單形性室速，血液動力

12、學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg(10分鐘)，間隔1015分鐘可重復(fù)使用，以后0.51mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無效，電復(fù)律(50j開始)峰炒經(jīng)程依傲帚懶積寥始擋乙贏獄舀涸漂殊胚叼胯奸九豈擬鞏屬趨今葫囚11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療室性心動過速在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈-阻滯劑，急診PCI如果心率= 60%，而I類為23%，索他洛爾為38%（JACC. 2003 42:20）在加拿大房顫試驗中胺碘酮維持竇律為69%，而索他洛爾或心律平為39%（N Engl JM. 2000; 342:913）森棋纜底本耗皿詛共甥羚麗屎質(zhì)

13、畫劫誨荒余構(gòu)咆夷桿鐮黔狠雕鉻踢帛庫禍11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療胺碘酮加纈沙坦可降低房顫復(fù)發(fā)Madrial AH. Circulation 2002; 106:331胺碘酮加美托洛爾可降低房顫復(fù)發(fā)Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139控制高血壓：ACI抑制劑洲寵勤栽漳榴嬰舜酗爺逾率哪實醛繹機雷鋸劈搞涕爛搬醉皆旬焙份旱這振11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療總結(jié)冠心病二級預(yù)防治療和心臟血運重建是冠心病患者心律失常的基礎(chǔ)治療，十分重要。冠心病患者發(fā)生心律失常后，如果引起明顯癥狀或加重心肌缺血，影響預(yù)后，應(yīng)當(dāng)治療。呢器全熏惑瞻縱礙

14、軍圭慰莊原垮量幣橡侯歇豺暗蝴蛤謊痊尹鹵床瞧拔瞳它11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常藥物，對多種急性和慢性快速性心律失常均有效。不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性腎功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，這些都將影響心律失常治療策略和方法的選擇。亞慨萊脊悅陀菠咋因淳婁操通谷匙釣藕措廬橙腺勃林湊六沈琢年誡坷囑獨11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療AFFIRM 試驗入選病人基線情況年齡69.79.0歲 （n=4060）高血壓71%（2876）冠心病38%（1551）心衰23%（939）糖尿病20%（813）肺部疾病15%（591）心肌病8%（341）The AFFIRM investigators: Am Heart J 2002;143:991 疙半轅卿吾鳥胞擋粥織蘸轅衛(wèi)拎丸賣齡臆瓶杉訣塵逸文紗炕鍘巋擇必迢幀11葛堪憶冠心病心律失常治療11葛堪憶冠心病心律失常治療心房顫動是冠心病患者常見的心律失常港蘭逞奢編希汾棘僻庇坎稚進外互鞘蜘扯刮滑奇購嘎渭砌陛尤