1、前 言圍手術期（perioperative period） 指從確定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。時間約在術前5-7天至術后7-12天。圍術期處理（management of perioperative period）是指以手術為中心而進行的各項處理措施。 高度重視圍術期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。12圍術期處理包括以下嚴于術前慎于術中善于術后術前準備術前準備指針對患者的術前全面檢查結果及預期施的手術方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術。 手術種類擇期手術（selective operation）

2、指病情危急，需在最短時間內(nèi)迅速作好準備實施手術 急癥手術（emergency operation）限期手術（confine operation）由于病情關系，手術時間雖然不能拖延過久，但可在限定的時間內(nèi)選擇。如閉合性骨折切開復位內(nèi)固定術、惡性腫瘤根治術等。術前準備和護理工作應該在較短的時間內(nèi)較全面完成。 手術時間的遲緩不影響手術效果。如各種畸形矯正術、良性腫瘤切除術等。此類病人有較寬裕的手術前準備時間，完善的術前準備和護理，能保證病人良好的身體素質和較強的手術耐受力，從而保障手術安全進行。適應性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術體位等輸血和補液：手術前配血、糾正水電解質酸堿平衡失

3、調及糾正貧血（一般應達到血色素100gL）7生理準備成人術前12小時禁食，4小時禁飲；對一般性手術，術前一日應作0.1%-0.2%肥皂水灌腸；以下情況，術前應放置胃管：胃腸道手術對胃腸道干擾較大的腹部手術特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ住⒓毙砸认傺椎龋┯拈T梗阻患者術前應洗胃并胃腸減壓數(shù)天結腸或直腸手術患者應進行腸道準備：術前3天進流食;口服腸道制菌藥物;術前1天服用瀉藥，術前晚清潔灌腸。 胃腸道準備手術前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術前夜，認真檢查手術前準備，必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高(38.5)或婦女月經(jīng)來潮延期手術；估計手術時間長（超過3h）、或直腸盆

4、腔手術需置導尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應予取下。其他： 采取措施、提高患者的體質； 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； 禁止罹患感染者與患者接觸； 手術中嚴格遵循無菌技術原則；符合以下條件時，預防性應用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術胃腸道手術操作時間長、創(chuàng)面大的手術開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術涉及大血管的手術需要植入人工制品的手術器官移植術10 預防感染：抗菌藥物臨床應用指導原則 外科手術預防用藥目的及基本原則 （一）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔 - 污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。 （二）外科手術預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染

5、可能，決定是否預防用抗菌藥物。 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：a）手術范圍大、時間長、污染機會增加；b）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等； C） 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；d）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 外科手術預防用藥 2. 清潔 - 污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列

6、腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 3. 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。 術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。 外科手術預防用藥 抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希

7、菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。外科預防用抗菌藥物的選擇：骨科常見感染性疾病的常見致病菌骨科感染性疾病 % 常見致病菌開放性骨折感染 19.53 綠膿桿菌 32% 大腸桿菌 24% 金葡菌 11%化膿性關節(jié)炎 7.77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大腸桿菌 4%急性化膿性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 鏈球菌 12%慢性化膿性骨髓炎 17.44 綠膿桿菌 37% 大腸桿菌 28% 惡臭假單胞 16%術后感染 8.91 綠膿桿菌 31% 大腸桿菌 20% 克雷克氏菌 11%外傷后感染 30.71

8、綠膿桿菌 34% 嗜麥芽假單胞菌 12% 陰溝桿菌 9%1）接受清潔手術者，在術前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥 使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。外科預防用抗菌藥物的給藥方法：3）手術時間較短(1500 ml)，可手術中給予第2劑, 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時 。1)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素酯化物例外) 、克林霉素和林可霉素等,須謹慎使用,必要時減量給藥。(2)主要經(jīng)肝或相當藥量經(jīng)肝清除,肝功能減退時其清除或代謝物形成減

9、少,可致明顯毒性反應的藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑和咪康唑等, 這類藥在有肝病時盡可能避免使用。肝功能減退時抗菌藥物應用按照總的用藥原則,根據(jù)肝功能減退時對有關抗菌藥物藥動學影響和發(fā)生毒性反應的可能性可將抗菌藥物分為以下4類:(3)經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物, 在嚴重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應用。這類藥物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南,抗病毒藥去羥肌苷、齊多夫定和金剛烷胺,氟喹諾酮類的培氟沙星

10、、氟羅沙星、諾氟沙星、莫西沙星等。( 4)主要經(jīng)腎排泄的藥物,在肝功能障礙時,一般無須調整劑量。此類藥物主要有青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等) 、萬古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但這類藥物中的腎毒性明顯的藥物,在用于嚴重肝功能減退病人時,仍需謹慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。 肝功能減退時抗菌藥物應用基礎病處理血清白蛋白在30-35g/L或以下，血清轉鐵蛋白低于1.5mg/L，體重下降大于10%，表明存在營養(yǎng)不良。需用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)一周。 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的診斷 參數(shù) 正常范圍 營養(yǎng)不良 氮平衡（g/d） 1 -5至-10 -10至-15 90 80

11、-90 60-79 60體質指數(shù) 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 20轉鐵蛋白(g/L） 2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.52 1.6-2.0 1.2-1.51500 1200-1500 800-1200110mmHg）應延遲手術，控制血壓。只要未合并嚴重并發(fā)癥的心血管系統(tǒng)疾病，手術當天血壓升高并不影響手術進行。 高血壓心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術時,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術圍術期的心血管系

12、統(tǒng)的并發(fā)癥不但影響手術后早期的恢復，而且影響術后1-2年甚至更長時間的轉歸。心血管疾病 術前第三心音或頸靜脈怒張 11 術前6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死 10 手術前任何時候記錄到的室性早搏，5次/分 7 術前心電圖提示不是竇性心律或存在房性早搏 7 年齡超過70歲 5 急診手術 4 主動脈瓣狹窄 3 一般情況不佳 3 胸腔或腹腔手術 3 是由Goldman等人于1977年提出的，用于評估40歲以上患者的圍手術期心臟并發(fā)癥發(fā)生風險，是評估心臟病人手術風險時應用最為廣泛的方法。包括9項指標：Goldman心臟風險指數(shù)評分指標計分上述各項加和總分與心臟并發(fā)癥對應關系： 5 分 1% 12分 5% 25分

13、11% 25分22%心臟病心臟病患者手術，死亡率是無心臟病者的2.8倍。下表為心臟病風險指數(shù)（CRIS）的計算方法。CRIS是連續(xù)的1000例年齡大于40歲的非心臟手術患者那里獲得的術前臨床資料中經(jīng)多因素分析得到的。如果CRIS為四級，禁忌所有擇期手術。即使很小的手術，其發(fā)生心臟并發(fā)癥的風險都可以CRIS預測出來。病史 年齡70歲 5 6個月時間曾發(fā)生過心梗病史 10 主動脈瓣狹窄 3 體格檢查S3奔馬律，頸經(jīng)脈怒張，充血性心衰 11 臥床 3實驗室檢查 PaO250mmHg 3 K+40腹部主動脈手術，年齡40伴有其他特征 1 0.3 1 3 19 4 1.2 4 12 48 10 3 10

14、 30 75心臟病風險近似發(fā)生率（主要并發(fā)癥的百分比）心臟病風險指數(shù)的分級：級：0-5分 級：6-12分 級：13-25分 級：26分1.長期低鹽低脂飲食和使用利尿劑、水電解質平衡者，術前需糾正。2.有心率失常者，應依不同情況區(qū)別對待：偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理如有心房纖顫伴心室率快達100次/分鐘以上者，用西地 蘭0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。心動過緩者：心室率在50次/分鐘以下者，術前可用阿托品0.5-1mg；必要時需放置臨時起搏器。3.急性心肌梗死患者6個月內(nèi)不作擇期手術。6個月以上若無心絞痛

15、，可在監(jiān)測下手術。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術。心臟病手術前準備傳導阻滯傳導阻滯增加圍手術期風險，可能需要植入臨時或永久起搏器。另一方面，心室內(nèi)傳導延遲的患者，即使出現(xiàn)左或右束支傳導阻滯，只要無心臟高度傳導阻滯的病史和癥狀，在圍術期很少發(fā)生完全性傳導阻滯，不需安置起搏器。完全性傳導阻滯者是通過增加每搏量而增加心排量，而多數(shù)病人同時存在心臟收縮功能受損，而使代償受限。此外，大多數(shù)麻醉劑抑制心肌收縮性和/或引起周圍血管擴張，還可使心臟自律性進一步抑制。所以，即使無癥狀的、未經(jīng)治療的完全性心臟阻滯病人在全麻前也應安置起搏器。在外科手術中，您是否經(jīng)常面臨這樣的難題，術前檢查心電圖有傳導阻滯異常的

16、患者何時需安放起搏器？傳導阻滯雙束支阻滯，型AVB及以往不可解釋的暈厥或一過性AVB患者，均需術前安置起搏器。已安置永久起搏器的病人，術前需對起搏器評價，保證功能正常。術中電灼的無關電板遠離起搏電極及脈沖發(fā)生器，并準備一塊磁鐵，電灼時要短促操作而非持續(xù)操作。按需起搏器對電磁干擾十分敏感。電灼也可干擾心電監(jiān)護，所以要做直接動脈壓監(jiān)測。少數(shù)情況也需要安置臨時起搏，如迷走神經(jīng)刺激引起嚴重心動過緩者。 IAVB及I型AVB不預防性安置起搏器，但要備用。 雙束支阻滯，型AVB及以往不可解釋的暈厥或一過 性AVB患者，均需術前安置起搏器。肺功能 正常 輕度不全 重度不全 氧分壓氧飽和度 二氧化碳分壓最大通

17、氣量 9.4Kpa 8.0Kpa 90% 90% 7.1Kpa 70% 60%-70% 60%-40% 呼吸功能動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能的關系吸煙者，需停止吸煙2周，練習深呼吸和咳嗽，練習使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙基腎上腺素霧化吸入等方法可增加肺活量，對阻塞性肺功能不全有較好作用。痰液稠厚時可用蒸汽吸入、口服藥物使痰液變稀薄而易于被咳出，經(jīng)?？饶撎嫡?，術前3-5日使用抗生素，并作體位引流。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。哌替定比嗎啡好，有支氣管解痙作用。阿托品也要適量，以

18、免增加痰的稠度。39呼吸功能障礙肝功能不全是一個圍手術期常見的臨床問題 已知手術應激、麻醉以及并發(fā)感染都會對肝臟造成損害,尤其是缺血、腸外營養(yǎng)、藥物 、膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征等因素均可導致急性肝功能不全,或可使原本隱匿的肝功能不全急劇惡化。 肝功能評價肝功能輕度損害者，不影響手術耐受力。肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，手術耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間、嚴格準備，方可施行擇期手術。肝功能有嚴重損害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術。肝功能主要分級標準Child-Pugh分級(1972年) 項 目 1分 2分 3分 血清膽紅素(mg%) 3

19、.0 膽汁性肝硬變 10.0 血漿白蛋白(g%) 3.5 2.83.5 6 腹水 無 輕 重 腦病 無 12度 34度 A級 56分 B級 79分 C級 1015分武漢會議分級(1983年) 項 目 血清膽紅素(mg%) 2.0 血漿白蛋白(g%) 3.5 2.63.4 6 谷丙轉氨酶(u) 200 腹水 無、少 易控制 多、難控制 腦病 無 無 有 肝功能主要分級標準A/級患者經(jīng)一般準備即可手術。B/級患者應在術前做好充分的準備，改善病人情況后再行手術。C/級患者術后發(fā)生肝衰竭的風險較大，一般為手術禁忌。上述兩種分級方法是臨床中判斷手術禁忌的最常用方法。前白蛋白（PA）和維生素A結合蛋白（R

20、BP）：反映肝合成功能比白蛋白有更高的靈敏度。研究結果提示： 血清PA100mg/L、RBP25%，可作為外科手術相對禁忌證。具有重要意義的肝功能實驗室檢查 腎疾病據(jù)24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。測定法 腎功能損害程度 輕度 中度 重度24小時肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L） 50-81 21-50 20 7.5-14.3 14.6-25.0 25.3-35.7 腎疾病常規(guī)化驗了解患者的術前腎功能狀況。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當處理，一般能較好地耐受手術；重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術，但手術前應最大限度地改善腎功

21、能。除慢性腎上腺皮質功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療12周者，腎上腺皮質功能可能會有不同程度的抑制。術前2日開始用氫化考的松，每日100mg。第3日即手術當天，給300mg。術中、術后根據(jù)應激反應(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時間。腎上腺皮質功能不全控制血糖,糾正水.電解質和酸堿平衡失調,改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術，術前使用抗生素。大手術患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.611.2mmol/L) ,此時尿糖+。手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。 糖尿病應用長效或口服降糖藥者，術前均改為普通胰島素，每46小時1次。術前先測空腹血糖，后開始靜滴5%

22、葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/32/3作皮下注射。術中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術后據(jù)尿糖（46小時一次）調整胰島素用量，如尿糖為+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U。胰島素的用法與用量骨水泥的安全應用與風險防范 骨水泥是一種用來固定人工關節(jié)，具有自凝性的材料。主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate PMMA）Liquid(MMA) Powder(PMMA) 粉末40g聚合體(主要是PMMA)90% w/w放射顯影劑9% w/w過氧化苯甲酰(引發(fā)劑)1% w/w液體2

23、0ml/L異丁烯酸甲酯(MMA)98% w/wN-N-二甲基甲苯胺(促進劑)2% w/w對苯二酚(阻滯劑)25-100pm典型的骨水泥組成除外以上基本成分外，不同品牌的骨水泥還加有不同的成分：Palacos 骨水泥中加有葉綠素，使骨水泥呈現(xiàn)綠色，便于翻修時區(qū)分骨水泥和骨界面。聚合反應粉末中的引發(fā)劑液體中的催化劑+誘發(fā)單體聚合反應10 / 17處理為4個階段1. 混合2. 等候3. 施用4. 硬化所有4個階段中受到下列因素影響：溫度 (室內(nèi), 混合器械, 水泥)混合技術空氣濕度混合階段的特性用液體將粉末完全潤濕化學反應開始產(chǎn)生均質面團狀物根據(jù)不同的混合技術，輸入的能量大小也各異等候階段的特性PM

24、MA小球膨脹鏈形成增加粘性增加水泥發(fā)粘，尚不適于施用施用階段的特性只有水泥不再粘手時，才能施用！不發(fā)粘: 高度粘性和中度粘性的水泥進行“醫(yī)生手指測試（ Doktor-Finger-Test ）”注意使用信息硬化階段的特性 粘性增加 水泥喪失可揉性 水泥面團狀物質發(fā)熱（熱反應） 骨水泥植入綜合征 bone cement implantation syndrome BCIS骨水泥植入囑患者為骨水泥植入引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴重低氧血癥、心肌梗塞、肺動脈高壓、出血、哮喘發(fā)作等BCIS的過去和現(xiàn)在自1961年就 有報告說當骨水泥介入病人體內(nèi)時，病人的心臟和呼吸功能就產(chǎn)生變化過去對

25、BCIS的說法：骨水在聚合過程溫度上升的直接影響由于MMA/PMMA在聚合過程產(chǎn)生的空氣或氣栓塞對Acrylic丙烯酸酯的過敏反應BCIS的真實原因當植入假體時，骨水泥造成髓腔的密封和加壓這引起髓腔內(nèi)壓力加大，壓迫髓腔內(nèi)脂肪跑到血管組織大量的栓塞物質造成急性肺部壓力上升，再而右心室功能失常，缺血，血壓下降甚至突然死亡 警告信號低血壓肺部壓力上升血氧不足心律不正心跳停頓或任何以上組合更多的警告信號中心靜脈壓力上升支氣管收縮PCO2降低心源性休克低身體溫度血小板減少誰的風險較大？有心血管疾病老人準備接受用水泥型假體治療股骨近端骨折年紀越大，死亡率增加嚴重骨質疏松粗隆間骨折或病理性骨折手術前或手術中

26、大量失血導致地血容量，低血壓股骨髓腔較寬大的病人在接受交感神經(jīng)阻塞治療或有起搏器植入的病人 風險降低策略術前計劃，采取對心胸并發(fā)癥最低風險的治療方案手術延期到病人的心胸功能在最好的狀態(tài)采用全麻，腰麻綜合麻醉技術通過中心靜脈導管下藥增進冠狀動脈滲透，保持心臟輸出增加供氧，在假體植入時降低鹵代酮用經(jīng)食道超聲儀監(jiān)控心臟情況風險降低-外科技術徹底術前檢查，過敏指征考慮用vent-hole“透風”口，在近端打一口中空螺釘去減少壓力 （可能造成骨折）脈沖沖洗，洗刷，吸干股骨髓腔減少微小栓塞物，減少對肺部的擾亂使用股骨遠端塞真空攪拌骨水泥，移走揮發(fā)性的血管擴張物質快速有效治療方案通過及時的基礎生命支持把病情

27、逆轉就算是年老，病情嚴重只要他們的血流動力學通過治療得以維持穩(wěn)定及早放置肺動脈導管，除了可使用肺血管擴張劑還可以監(jiān)控最終呼氣壓指標一旦發(fā)生BCIS，麻醉師可增加輸液量去鞏固右心室的預先容量持續(xù)治療BCIS可能會持續(xù)數(shù)個小時肺動脈壓力通常在24小時 回復正常就算是大量栓塞物加上 骨水泥假體的植入，健 康的心臟幾分鐘就回復 正常術后鎮(zhèn)痛 疼痛可導致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術的預期和術后康復，演變成慢性疼痛。隨著社會的不斷進步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質量也提出了更高的要求。 醫(yī)護人員應根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評估體

28、系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者舒適地度過圍手術期和功能康復期。70 如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動疼痛危害1.減輕術后疼痛、提高患者的生活質量2.提高患者對手術質量的整體評價3.使患者更早地開展康復訓練4.降低術后并發(fā)癥骨科圍手術期鎮(zhèn)痛的目的:圍手術期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛骨科常見疼痛專家處理建議1.患者疼痛評分 3分2.24小時疼痛頻率 3次3.24

29、小時內(nèi)需要解救藥物 3次4.消除患者對手術恐懼及焦慮情緒5.術后患者盡早進行無痛功能鍛煉6.降低術后并發(fā)癥疼痛處理目標：常見骨科手術的術后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 術 類 型輕 度 疼 痛關節(jié)清洗術，局部軟組織手術，內(nèi)固定取出等中 度 疼 痛關節(jié)韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等重 度 疼 痛骨腫瘤手術，關節(jié)置換術，骨折內(nèi)固定術，截肢術等中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81表1多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯(lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、

30、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調整鎮(zhèn)痛方案。術前疼痛評估包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等制定圍手術期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術前準備(1)藥物調整，避免突然撤藥； (2) 降低術前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛； (4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術期鎮(zhèn)痛：評估風險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻

31、滯鎮(zhèn)痛。圍手術期疼痛處理方案疼痛評估疼痛評分4-6分即中度疼痛疼痛評分3 分即輕度疼痛疼痛評分7 分即重度疼痛NSAIDs（如西樂葆）非藥物治療弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）非藥物治療等強阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）+輔助藥物非藥物治療等反復評估，及時按階梯調整用藥、劑量及給藥方式，確定患者處于無痛狀態(tài)三級階梯鎮(zhèn)痛模式術后鎮(zhèn)痛藥物最常用的是阿片類，如芬太尼、嗎啡、哌替啶等。非阿片類藥物中應用較多的是曲馬多、非甾體抗炎藥等。鎮(zhèn)痛藥物1.肌肉注射 傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛方法是肌肉注射哌替啶，在病人感覺疼痛時由護士執(zhí)行醫(yī)囑進行注射。這種方法的缺點是：1）不能及時止痛；2）血藥濃度

32、波動大；3）不能進行個體化用藥；4）重復肌肉注射造成肌肉注射部位疼痛。2.病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：指病人根據(jù)自身的疼痛情況，自我控制給藥，以最大程度減少有效鎮(zhèn)痛藥血中濃度的個體性差異，以達到鎮(zhèn)痛完善而副作用教小的目的。PCA的主要優(yōu)點：1）鎮(zhèn)痛及時迅速，無需向醫(yī)務人員報告、開醫(yī)囑、藥物準備、注射等一系列過程。2）基本消除不同病人對鎮(zhèn)痛藥劑量的個體性差異，鎮(zhèn)痛效果好；3）減少劑量相關性不良反應的發(fā)生；4）減少護理人員的工作量；5）使用方便、可攜帶；6）病人滿意度高。PCA的明顯缺點：費用高；人為失誤或機械故障可以導致用藥超量或不足，影響鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛方法3.區(qū)域阻滯技術 包括局部浸潤、外周單支神

33、經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯等。區(qū)域阻滯的一線藥物是局麻藥。一般首選長效、毒性低、對運動神經(jīng)影響小的局麻藥，如羅哌卡因、布比卡因等。也可放置導管連續(xù)輸注以維持較長時間的鎮(zhèn)痛。區(qū)域阻滯的優(yōu)點：1）對術后呼吸、心血管及神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較??；2）減少術后靜脈血栓形成和出血的可能。區(qū)域阻滯的缺點：1）某些神經(jīng)阻滯的技術操作有一定的難度、特殊部位無法實施等。4.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛 采用在硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔使用局麻藥、阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥，阻止或減輕傷害性刺激的傳人，以達到鎮(zhèn)痛的目的。優(yōu)點同區(qū)域阻滯且鎮(zhèn)痛更為完善。缺點是并發(fā)癥發(fā)生率較高，對鎮(zhèn)痛管理及檢測要求很高。鎮(zhèn)痛方法靜脈血栓栓塞癥預防深靜脈血栓形成 肺栓塞靜脈血栓栓

34、塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念亞洲骨科大手術后DVT發(fā)病率 02-0703-03 亞洲19個中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術96例（23.6%）其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國 北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國臺灣 韓國 馬來西亞 菲律賓 印 尼

35、 泰 國AIDA研究結果 120例患者（43.2%）發(fā)生DVT骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT VTE的危險因素VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子Leiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術及止血帶應用、腦卒中、癱瘓、既往

36、VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。 VTE的危險因素DVT的診斷約 50% 80% 的 DVT 可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性 PTE 和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一） DVT 的診斷 1有癥狀和體征的 DVT 臨床特點（1）多見于手術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)

37、硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans 征和 Neuhofs 征陽性。Homans 征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。 Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗。 DVT的診斷DVT的診斷4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、

38、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。5）血栓脫落游走可致PTE 2靜脈血栓形成的輔助檢查 骨科大手術患者VTE的危險分度危險度 判斷指標低度危險手術時間45 40歲 無危險因素中度危險手術時間45 40-60歲 無危險因素手術時間45 40歲 無危險因素高度危險手術時間45 60歲 有危險因素手術時間45 40-60歲 有危險因素極 高 危骨科大手術 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術時間45 40歲 有多項危險因素預防骨科大手術DVT形成的措施 基本預防 物理預防 藥物預防 基本預防措施 手術操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應用 術后抬高患肢 鼓勵患者主動活動 盡早下床 術中和術后補液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）藥物預防方法普通肝素需監(jiān)測APTT。并調整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)，可