1、 第四章 肝膽病證 浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張麗萍12021/7/20 星期二肝胃失和22021/7/20 星期二肝與春的關(guān)系脈案： 患者，卓堅，女，81歲，杭州師范學院 適值入春，肝風易動，性情急躁，脘常隱痛，噯氣泛酸，得 則舒 更衣不實，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細，證屬中虛木侮，胃氣失和。 軟柴胡12 枳殼12 炒冬術(shù)12 吳萸2 川黃連6 佛手9 藿蘇梗各9 砂仁6后下 炒白芍12 炒米仁15 合歡皮15 蒲公英15 炒扁豆15 七劑 2013.4.16 32021/7/20 星期二冬季42021/7/20 星期二腎與冬的關(guān)系脈案： 患者，卓堅，女，81歲 適值入冬，下肢沉重，夜尿頻多，更衣不

2、暢，數(shù)日一度，納食脘部作脹，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈沉細，擬前方出入。 生熟地各15 砂仁6后下 淮山藥15 烏藥9 益智仁12 芋肉12 淮牛膝15 茯苓15 菟絲子12 淡蓯蓉15 瓜蔞仁15 蘆薈0.5 火麻仁30 桃仁6 十四劑 2012.11.1352021/7/20 星期二肝膽的主要生理功能肝主疏泄 調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)精神情志、促進消化吸收（協(xié)調(diào)脾胃的氣機升降、分泌排泄膽汁）、維持氣血運行、調(diào)節(jié)水液代謝。肝藏血貯藏血液、調(diào)節(jié)血量 膽貯藏和排泄膽汁、主決斷、調(diào)節(jié)臟腑氣機62021/7/20 星期二 肝體 肝用積聚黃疸鼓脹脅痛頭痛眩暈中風癭病肝疏泄失常肝郁氣滯肝氣氣郁化火肝火氣盛陽亢肝陽陽亢化風

3、熱極生風肝風肝膽的病理變化72021/7/20 星期二 第一節(jié) 脅 痛82021/7/20 星期二一、概念：1、定義：脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見的一種自覺證狀。92021/7/20 星期二部位脅 指側(cè)胸部-腋以下至第十二肋 骨部的總稱。經(jīng)絡 肝、膽、腎三經(jīng)循行于此 病變與肝膽有關(guān)。(見圖)自覺癥狀疼痛102021/7/20 星期二屬肝絡膽上貫膈，布于脅肋足厥陰肝經(jīng)112021/7/20 星期二足少陽膽經(jīng)從缺盆向下至腋窩，沿胸側(cè)部，經(jīng)過季肋下行122021/7/20 星期二足少陰腎經(jīng)從腎貫肝膈入肺 經(jīng)過肝臟132021/7/20 星期二2、歷代醫(yī)家的論述 （

4、1）內(nèi)經(jīng)最早提出病位和病名,明確指出脅痛屬肝膽病變。（2）張仲景在傷寒論“胸滿脅痛者與小柴胡湯” （3）明代景岳全書有脅痛專篇，并按病因分為外感內(nèi)傷兩大類，提出以內(nèi)因為主。（4）證治匯補提出治療原則。 伐肝瀉火、不可驟用補藥；因于氣虛，宜補瀉兼施；疏散升發(fā)以達之，不可過用降氣。142021/7/20 星期二3、與現(xiàn)代醫(yī)學的關(guān)系： 脅痛是臨床的常見病 可見于西醫(yī)的多種疾病之中 如: 急慢性肝炎 急慢性膽囊炎 膽系結(jié)石 膽道蛔蟲 肋間神經(jīng)痛一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛152021/7/20 星期二二、病因病機162021/7/20 星期二總的病理機制： 情志失調(diào)跌仆損傷飲食不節(jié)外感濕熱體虛久病肝氣郁結(jié)瘀血阻

5、絡濕熱蘊結(jié)肝陰不足不通則痛不榮則痛脅 痛肝絡失和病因病機172021/7/20 星期二1、情志失調(diào)2、跌仆損傷3、飲食不節(jié)4、外感濕熱5、體虛久病病因：暴怒、抑郁、憂思跌仆外傷、強力負重飲食不節(jié)過食肥甘 久病耗傷、勞欲過度 182021/7/20 星期二1、情志失調(diào)： 情志所傷 暴怒傷肝 抑郁憂思肝失條達、氣機不暢2、跌仆損傷：跌仆外傷 氣阻絡痹，肝脈不暢脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡、氣機不暢 強力負重3、飲食不節(jié)：飲食不節(jié) 過食肥甘損傷脾胃、濕熱內(nèi)生、郁于肝膽、失于疏泄4、外感濕熱：濕熱郁結(jié)少陽，樞機不利，5、體虛久?。壕貌『膫麆谟^度疏泄失常實不通則痛虛不榮則痛精血虧虛，肝腎陰液不足，血不

6、養(yǎng)肝，脈絡失養(yǎng)，拘急而痛 病 機192021/7/20 星期二基本病機：肝絡失和 不榮則痛不通則痛病理變化實證：氣滯、血瘀、濕熱。虛證：肝絡失養(yǎng)。 病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。 演變及轉(zhuǎn)化：病初在氣 氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀氣滯日久化火 飲食所傷，濕熱內(nèi)傷耗傷陰津，陰血不足，肝絡失養(yǎng)。小結(jié)202021/7/20 星期二三、病證辨析：1、辨?。海?）依據(jù)：典型的臨床表現(xiàn)： 主證以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)。脅痛的性質(zhì)可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同。 伴見證可伴見胸悶，腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。病史：一般具有反復發(fā)作的病史。或常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、

7、感受外濕、跌仆閃挫或體虛久病等病史。結(jié)合現(xiàn)代檢查（附相關(guān)檢查） 212021/7/20 星期二相關(guān)檢查 臨床上，脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關(guān)。 1、 檢測肝功能指標以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標，有助于病毒性肝炎的診斷。 2、B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結(jié)石、急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。 3、檢測血中胎甲球蛋白等指標亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標。 4、檢測血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標，亦作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù)。222021/7/20 星期二（2）病證鑒別 與懸飲的鑒別：共同點：均有脅肋疼痛懸飲的特點為飲留脅下，胸

8、脅脹痛，持續(xù)不已。 伴見咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時疼痛加重， 常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音， 或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。232021/7/20 星期二2、辨證要領（1）辨在氣、血（辨脅痛的性質(zhì)） 脹痛，且疼痛游走不定，時輕時重，癥狀輕重與情緒變化有關(guān) 病在氣分，屬氣郁所致 刺痛，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤 甚。病在血分血瘀（肝細胞輕度腫脹、變性壞死） （重濁疼痛，痛有定處，觸痛明顯，多表現(xiàn)為持續(xù)性痛濕熱 疼痛隱隱時發(fā)，疼痛輕微，綿綿不絕，喜揉喜按，勞累后加重 肝陰不足）242021/7/20 星期二（2） 辨虛實體質(zhì)：壯實為實；體弱為虛病程：新病多實；久病多虛疼痛性

9、質(zhì)：痛勢較劇多為實；隱隱作痛多為虛舌脈：滑實有力為實，細弱者為虛臨床中最常見： 實證氣滯、血瘀、濕熱 虛證肝陰不足252021/7/20 星期二四、治療1、 治療原則 疏肝和絡止痛基本原則實證：疏肝理氣、活血祛瘀、清利濕熱 “通則不痛”虛證：滋陰、養(yǎng)血、柔肝 補中寓通，“榮則不痛”262021/7/20 星期二2、 治療注意點：（1）辨證與辨病結(jié)合，針對性用藥病毒性肝炎疏肝運脾、化濕行瘀、清熱解毒，結(jié)合臨床經(jīng)驗和藥理研究選用抗病毒、改善肝功能、調(diào)節(jié)免疫及抗纖維化藥物。如茵陳、赤芍、大黃等，有利于肝功能的恢復膽囊炎、膽石癥結(jié)合清濕利膽、消石排石加金錢草、威靈仙、海金砂等。金錢草：茵陳=4：1膽絞

10、痛惡心、嘔吐、口苦、納呆。治宜清肝利膽通降排石，大柴胡湯加減，通腑瀉下藥：大黃、芒硝；化石排石藥：雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、郁金、茵陳、枳殼、莪術(shù)、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。肝癌可加抗腫瘤藥物，如夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮。肋間神經(jīng)痛由病毒感染，如帶狀皰疹加抗病毒藥，如大青葉、板藍根。機械性損傷加活血散瘀之品。272021/7/20 星期二（2）疏肝之品不可久用 疏肝之品多辛溫香燥，多用、久用傷陰，故用量不宜過多，療程不宜過長，久治不愈者 注意疏肝柔肝并用，以防辛燥劫陰之弊 ： 一 要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅等。 二 要注意配伍柔肝養(yǎng)陰之品，以護肝陰，以利肝體，如仲景

11、之四逆散重柴胡與白芍并用；薛己滋水清肝飲中柴胡與生地均為疏肝和柔肝并用范例。 另外，臨床上白芍、丹參、雞血藤等養(yǎng)肝之品常用，則肝用自疏。282021/7/20 星期二 3、分型論治： 1、 肝氣郁結(jié)證：多見神經(jīng)官能癥臨床特征：以脹為主，痛無定處，每因情志變化而增減，同時兼見肝氣郁結(jié)之證（善太息、噯氣則舒等）。舌苔薄白，脈弦或弦細。證機概要：肝失調(diào)達，氣機郁滯，絡脈失和治 法： 疏肝理氣和絡代表方： 柴胡疏肝散加減 柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解郁止痛 白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛； 川芎、郁金活血行氣通絡。292021/7/20 星期二 1.柴胡為肝氣郁結(jié)的主藥，其性味苦平，通達三焦，醋

12、炒入藥，效力尤勝，但也要得當使用。 2.肝為剛臟，非柔不克，疏氣之品耗氣耗血，對肝陰不利。 3. 葉天士、王孟英謂“柴胡劫肝陰”雖未免言之過甚，但亦不可忽視。 4.臨床有人濫用柴胡治脅痛（陰虛火旺或肝郁化火者），不僅脅痛不減，反而引起目赤，咽喉腫痛，可引為前車之鑒。如何正確使用柴胡？302021/7/20 星期二加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡理氣止痛；（2）氣郁化火：證見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。（3）證見腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù)；（4）肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛不休，眩暈少寐。舌紅少津。脈細者，減川芎加枸杞

13、、菊花、首烏、丹皮、梔子；（5）見胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆花；（6）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當歸尾、川楝子、延胡索，郁金。312021/7/20 星期二2、瘀血阻絡證臨床特征：以脅肋刺痛為主，痛有定處而拒按，入夜痛甚。 兼有瘀血癥狀（面色晦暗）舌質(zhì)紫暗、有瘀點、 瘀斑、脈沉澀。證機概要：瘀血停滯，肝絡痹阻治 法：祛瘀通絡代表方：旋復花湯（5版） （血府逐瘀湯或復元活血湯加減）（七版）常用藥物：新絳（茜草代替）活血通絡 旋復花理氣止痛322021/7/20 星期二加減：（1）瘀血重者，可用復元活血湯活血祛瘀，通絡止痛；（2）若脅下有徴塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉

14、蟲以增加破瘀散結(jié)消堅之力?；蚺浜戏明M甲煎丸。332021/7/20 星期二3、肝膽濕熱證：多見于急性肝炎、膽囊炎臨床特征：脅痛以劇痛為主，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇， 兼見濕熱證（口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐 或兼有黃疸）。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機概要：濕熱蘊結(jié)，肝膽失疏，絡脈失和。治 法：清熱利濕，理氣和絡代表方：茵陳蒿湯+大柴胡湯（龍膽瀉肝湯加減）常用藥物：茵陳、山梔、黃芩清利肝膽濕熱； 柴胡、白芍、枳殼、木香疏肝理氣止痛；此型屬肝膽實邪壅滯。治療宜疏宜通。通導腑氣、清熱化濕，疏通氣血。辨證論治342021/7/20 星期二加減：（1）濕重于熱：脘悶脹滿，苔白膩，茵陳胃苓散苦溫燥濕，淡滲利

15、濕。（2）熱重于濕：連翹、蒲公英清熱利膽；（3）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。（4）濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；352021/7/20 星期二4、 肝陰不足證：多見于慢性肝炎、膽囊炎臨床特征：隱痛為主，悠悠不休，遇勞或饑餓時加重，疼痛喜按。兼見陰虛內(nèi)熱之證（口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀）。舌紅少苔，脈細弦而數(shù)。證機概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡失養(yǎng)治法：滋陰養(yǎng)血，柔肝和絡代表方：一貫煎加減常用藥物： 生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補肝腎，養(yǎng)陰柔肝； 當歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急； 川楝子、

16、延胡索疏肝理氣止痛。 使肝陰得養(yǎng)，肝氣條達。不要受“肝無補法”影響362021/7/20 星期二加減：（1）陰虛夾氣滯：綠萼梅、佛手、白蒺藜理氣不傷陰（2）陰虧虛火上炎：石斛、黃芩、山梔養(yǎng)陰清火（3）心煩失眠：酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神（4）兼氣虛：黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾372021/7/20 星期二 脅痛辨證論治簡表證型主證兼證舌脈治法方藥肝氣郁結(jié)脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志變化而增減；胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌苔薄白，脈弦。疏肝理氣 柴胡疏肝散加減瘀血阻絡脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。 脅肋下或見有癥塊。舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀祛瘀通絡旋復花湯或復元活血

17、湯加減肝膽濕熱脅肋脹痛或灼熱疼痛?？诳嗫谡常貝灱{呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。清熱利濕茵陳蒿湯+大柴胡湯肝絡失養(yǎng)脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩舌紅少苔，脈細弦而數(shù)。養(yǎng)陰柔肝一貫煎加減382021/7/20 星期二五、預防調(diào)護 1、情緒穩(wěn)定、心情舒暢。 2、飲食清淡、以防濕熱。 392021/7/20 星期二小結(jié)概念：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因：情志、飲食、外感、體虛及跌仆外傷病機：肝絡失和病性：實證：肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱， 不通則痛 虛證 肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位： 肝膽，與脾胃腎有關(guān)。辨證重點：氣血虛實。治療：疏肝和絡止痛為基本治則 實證：疏肝理氣，活血通絡，清利濕熱 虛證：滋陰養(yǎng)血柔肝。402021/7/20 星期二典型病案：張某，男，45歲。訴病已一載，兩脅隱痛，右側(cè)為甚，易疲倦，遇勞而加重，漸至口干咽燥，眩暈