1、艾滋病合并結(jié)核病的診斷和治療概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)感染者最常見的死因。的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者由于免疫抑制快速進展為結(jié)核病的可能性；是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進展為結(jié)核病的最強大因子。感染個體在一生中開展為活性結(jié)核病的風(fēng)險為50%，而非感染者的風(fēng)險僅為5-10%。感染者中，其它感染的出現(xiàn)包括結(jié)核可使更快復(fù)制，病程迅速進展。相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴重抑制的病例。概述全球雙重感染占人群綜述的三分之一。在開展中國家，人群中2565%合并有結(jié)核病泰國10%越南31.6%香港21.8%臺灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染的流行率約4

2、0% ，并且結(jié)核病的發(fā)病率在陽性者比在陰性者高出八倍之多 。二者之間的相互影響感染損害細胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過使4淋巴細胞缺失 。免疫功能被破壞，導(dǎo)致感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加 結(jié)核通過增加病毒復(fù)制和加強免疫抑制效果，可能加快疾病進展 。第一，結(jié)核病人的單核細胞，感染的易感性增加，第二，干擾素-、1和釋放。這些因子可以增強的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細胞壁的阿拉伯甘露糖是復(fù)制的誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細胞內(nèi)表達增強?；旌细腥窘Y(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染的病人，由于機體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活潑起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：

3、艾滋病病人由于機體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病爆發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國家和地區(qū)，感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影?；旌细腥窘Y(jié)核的特點是最常見的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因?？梢园l(fā)生在感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?060%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較者多見。混合感染結(jié)核的特點艾滋病合并結(jié)核病的病癥呈非特異性如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、或其他的時機性感染不管是否合并感染，是

4、可以治愈的，但是合并后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多合并患者臨床特點活動性臨床表現(xiàn)與免疫抑制狀態(tài)有關(guān)4350，與未感染者相似，病灶易局限于肺部，胸片可見上葉纖維結(jié)節(jié)浸潤，伴或不伴空洞形成無論4水平，合并患者肺外疾病較非感染者多見，可播散全身任何部位，或腦膜受累更多見晚期肺胸片表現(xiàn)與非者顯著不同：下葉、中葉、間質(zhì)及粟粒樣浸潤多見，空洞少見胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大多見，而縱隔淋巴結(jié)腫大多于肺門淋巴結(jié)胸片正常者也可見痰涂片抗酸陽性或痰培養(yǎng)陽性者，尤其見于頸部淋巴結(jié)腫大者免疫缺陷越嚴重，肺外表現(xiàn)越多見，如淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜炎、心包炎、腦膜炎，均可無肺，尤其見于4200者。此類播散患者可有高熱，快速進展，膿毒癥表

5、現(xiàn)。病理表現(xiàn)因免疫缺陷程度而表現(xiàn)各異。相對免疫健全者可見典型肉芽腫，免疫缺陷者難以形成肉芽腫。結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時存在 結(jié)核發(fā)生的類型部位 (%) (%)肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié)4034263115197216121933J 1993;96:1-11腹部 (2021 -7-10)診斷部位，胸片，陽性率不理想痰涂片及培養(yǎng)，3次淋巴結(jié)針吸，病理，涂片，培養(yǎng)陽性率較高。如有胸水，心包積液，腹水需穿刺送檢。尿及血液培養(yǎng)陽性結(jié)果根據(jù)臨床情況不同，嚴

6、重免疫抑制者培養(yǎng)陽性率相對高:比培養(yǎng)結(jié)果快，較抗酸染色涂片敏感性高，及 但陰性結(jié)果不能除外結(jié)核耐藥檢測抗結(jié)核治療相關(guān)高度侵犯并易傳染，治療迫切，如延誤治療，嚴重免疫抑制的患者可迅速惡化并死亡在得到培養(yǎng)結(jié)果前就需要對有臨床及影像證據(jù)的患者開場進展經(jīng)歷性治療初始治療一線藥物：對可疑利福平耐藥者增加莫西沙星或左氧氟沙星并聯(lián)合氨基糖苷類或卷曲霉素抗結(jié)核一線藥物藥物劑量異煙肼5(300)利福平10(600)乙胺丁醇體重大于501g體重小于50750吡嗪酰胺1500抗結(jié)核二線藥物利福布丁300環(huán)絲氨酸10-15乙硫異煙胺15-20鏈霉素1阿米卡星卷曲霉素對氨基水楊酸8-12左氧沙星500-1000莫西沙星

7、400合并肺結(jié)核治療1.對藥物敏感者： 2M 4M2.肺內(nèi)空洞，治療2月后痰培養(yǎng)+： 3M，總療程9M3.肺外：療程6-9M強化24-7M4結(jié)核瘤或結(jié)核性腦膜炎，骨和關(guān)節(jié)結(jié)核：療程9-12M，5.激素：用于及心包受累 至臨床病癥改善后激素盡早由靜脈改為口服 0.3-0.4 6-8W后逐漸減量 強的松 1 3W,3-5W后逐漸減量治療監(jiān)測肺結(jié)核患者每月進展痰涂片及培養(yǎng)，記錄治療后培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰定義為連續(xù)2次陰性。藥物敏感結(jié)核通常一線治療2月內(nèi)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。如4月或4月后未轉(zhuǎn)陰需考慮是否存在治療失敗和耐藥。結(jié)核的耐藥與失敗的抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由至少對利福平和異煙肼這兩個最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支

8、桿菌菌株引起的結(jié)核 世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核為至少對利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥物莫昔沙星和左氧氟沙星耐藥，并且至少對一個注射藥物硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株。抗結(jié)核藥物不良反響1、胃腸道，出現(xiàn)胃腸道反響查及膽紅素，無肝損害的胃腸道反響可通過改變服藥時間或與食物同服，不需停藥。2、皮疹，所有藥物均可輕度局部皮疹不需停藥，給予抗過敏藥物。嚴重皮疹停用所有抗結(jié)核藥至皮疹完全消退，逐個啟動抗結(jié)核藥物，間隔2-3天，順序：利福平或利福布丁因其關(guān)鍵的抗結(jié)核作用如出現(xiàn)血小板減少導(dǎo)致的瘀點，那么利福平或利福布丁永久停用。如出現(xiàn)廣泛皮疹伴發(fā)熱或累及黏膜，停用所有抗結(jié)核藥物，調(diào)整抗結(jié)核方案。

9、抗結(jié)核藥物不良反響3、發(fā)熱，治療數(shù)周后發(fā)熱考慮：藥物熱，其他感染，。如除外其他感染或結(jié)核惡化，停用所有抗結(jié)核藥物，待發(fā)熱緩解，加藥方法如皮疹。4、肝損害，20%患者出現(xiàn)升高，由異煙肼，利福霉素，吡嗪酰胺及局部導(dǎo)致。定義：升高大于3或基線，伴有病癥，或升高大于5沒有病癥。膽紅素及不成比例升高，多見于利福霉素。大多數(shù)患者無病癥的轉(zhuǎn)氨酶升高可自發(fā)緩解。無病癥不超過3不需調(diào)整抗結(jié)核藥物，但須密切監(jiān)測。大于5無論是否有病癥，或大于3伴有病癥，或膽紅素和/或升高需要停用肝損害藥物未治療的合并估計每年結(jié)核再活動危險為3-16%，在終生危險到達5%。預(yù)防疾病診斷及治療治療降低風(fēng)險62%，降低死亡風(fēng)險26%診斷

10、對誰：所有診斷者都需要篩查，開場前，4大于200后，高危暴露于活動性結(jié)核的患者建議每年檢測。方法：1、敏感性56-95%陽性=5,48-72h。缺點：2次就診，后敏感性降低，嚴重免疫抑制敏感性減低。2、 ，優(yōu)點：敏感性92-97%，與結(jié)核分枝桿菌相關(guān)性好，與或穿插反響少。缺點：嚴重免疫抑制時敏感性降低。陽性者需進一步評估是否存在活動性：詢問病癥，胸部影像治療對誰：陽性檢測陽性，無表現(xiàn)； 密切接觸傳染性的感染者，不考慮是否陽性。藥物：首選異煙肼9個月注意：1、外周神經(jīng)炎，與一些合用，雙脫氧核苷類似物，d4T。2、與或根底的藥物合用不顯著升高肝損害危險。3、維生素B6( 25): 每周一次，共3月

11、。對感染者不推薦監(jiān)測肝功，停藥：1、超過5，無病癥2、超過3，有病癥，3、無論有無病癥，基線異常，并升高比基線超過2倍。何時開場450，抗治療2周內(nèi)啟動，其他患者亦不超過8-12周方案推薦：3備選：3 3藥物相互作用利福平濃度，禁合用利福平不推薦利福布汀減量利福布汀450利福布汀不需調(diào)整 () 46% 24% 0-23% 14% 80% 35% 90% 82% 81% 75% () 45% 400% 270% 200% 400% 300% 250% () s 16% 37% 80% 96% 13% 免疫重建炎癥反響綜合癥原因：免疫系統(tǒng)重建對原有病灶內(nèi)結(jié)核桿菌抗原的炎癥反響形式：1 2 - 免疫

12、重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn), , & , , , , 發(fā)熱，浸潤或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過多 23 : 137 . 19% . 50% . 64 .結(jié)核病治療中心:137個伴有結(jié)核的患者開場,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的需要住院,發(fā)生的時間平均是64天 結(jié)核免疫重建炎癥綜合征 ：多見于前明確診斷，在治療好轉(zhuǎn)的根底上開場者發(fā)生率15.7%，病死率3.2%通常在開場后的最初1-4周，可持續(xù)2-3月危險因素：前4水平低，通常100播散或肺外患者在抗治療后不久開場2月診斷 診斷，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)確定：前病癥改善后病癥加重有效4升高，病毒載量降低除外其他原因，包括耐藥 前無典型表現(xiàn)未診斷者開場后快速出現(xiàn)病癥及炎癥表現(xiàn)總 結(jié)感染者發(fā)病率高于非感染者根據(jù)4不同臨床表現(xiàn)各異免疫缺陷患者易發(fā)生播散、肺外結(jié)核抗結(jié)核治療與相互關(guān)系流行病學(xué)在環(huán)境中普遍存在，成人感染率估計7-12%，發(fā)病率隨地理分布不同而變。傳播方式：通過呼吸道或胃腸道傳播，家庭內(nèi)或直接接觸患者傳播風(fēng)險小。通常發(fā)生在450患者中，嚴重免疫抑制患者未進展或藥物預(yù)防發(fā)生率20-40%臨床