1、子宮內(nèi)膜異位癥診治蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科錢志紅第1頁(yè)，共45頁(yè)。定義子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、侵潤(rùn)、周期性出血，或引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等。 第2頁(yè)，共45頁(yè)。發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，經(jīng)血逆流種植及體腔上皮化生學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)理論子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附、侵襲、血管性形成過(guò)程得以種植、生長(zhǎng)、發(fā)生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用機(jī)體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素及細(xì)胞因子和酶亦起重要作用內(nèi)異癥有家族聚集性環(huán)境污染，如二噁英第3頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)異癥形成的三部曲attachmentangiogenesis黏附侵襲血管形成aggression第4頁(yè)，共45頁(yè)。在位內(nèi)膜干細(xì)胞在內(nèi)異癥起因中的作

2、用在位內(nèi)膜基底層的干/祖細(xì)胞發(fā)生改變或異常脫離，進(jìn)而逆流如盆腔，在局部微環(huán)境的刺激誘導(dǎo)下進(jìn)入增殖、分化程序最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜異位病灶。第5頁(yè)，共45頁(yè)。臨床特點(diǎn)生育年齡婦女主要引起疼痛及不育 臨床表現(xiàn)及疾病嚴(yán)重性不成比例 病變廣泛、形態(tài)多樣，極富侵潤(rùn)性 激素依賴性，易復(fù)發(fā)第6頁(yè)，共45頁(yè)。第7頁(yè)，共45頁(yè)。第8頁(yè)，共45頁(yè)。正常月經(jīng)周期/男方因素正常的不孕癥婦女的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為50%Meuleman et al, 2008 FS in press子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率: 47% (104/221) (2/3 I-II期, 1/3 III-IV期)54% (61/113) 患者伴有疼痛4

3、0% (43/108) 患者伴有/不伴有疼痛術(shù)前TVU沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的解剖異常的患者（高回聲囊性包塊或結(jié)節(jié)），子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為46%（58/127）多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)疼痛、超聲波檢查、年齡、不育持續(xù)時(shí)間和生育方式： 對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥都沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。第9頁(yè)，共45頁(yè)。正常月經(jīng)周期/男方因素正常的不孕癥婦女29%不合并子宮內(nèi)膜異位病變29%患者無(wú)子宮內(nèi)膜異位的病變 (5% 子宮內(nèi)膜異位癥; 40% 對(duì)照)9%子宮病變：SM肌瘤，息肉，子宮內(nèi)膜炎，子宮縱隔，已烯雌酚(DES)相關(guān)畸形19%與子宮內(nèi)膜異位無(wú)關(guān)的輸卵管因素：輸卵管積水，附件粘連1%合并子宮/非子宮內(nèi)

4、膜異位的輸卵管疾病 (Meuleman et al, 2008)需要進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及性價(jià)比評(píng)估! 第10頁(yè)，共45頁(yè)。臨床分期rAFS分期法（1985年Buttram提出修訂后的AFS分期標(biāo)準(zhǔn)）第11頁(yè)，共45頁(yè)。腹腔鏡診治EMS的優(yōu)點(diǎn)腹腔鏡使EMS早期診斷、早期治療成為可能 臨床分期更準(zhǔn)確 避免了開腹之弊提高不孕者的生育能力 目前腹腔鏡已成為EMS診斷和分期的金標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)，共45頁(yè)。臨床病理類型 腹膜型或腹膜內(nèi)異癥（PEM） 色素沉著 第13頁(yè)，共45頁(yè)。紅色病變第14頁(yè)，共45頁(yè)。紅色病變第15頁(yè)，共45頁(yè)。白色病變第16頁(yè)，共45頁(yè)。腹膜缺損 第17頁(yè)，共45頁(yè)。卵巢型或卵巢內(nèi)異癥

5、（OEM）型囊腫多小于3cm，囊壁有粘連，不易剝離A囊壁無(wú)明顯侵潤(rùn)，但合并生理性囊腫如黃體囊腫或?yàn)V泡囊腫B囊壁有侵潤(rùn)，手術(shù)仍較易剝離C囊腫明顯侵潤(rùn)或多房，手術(shù)不易剝離第18頁(yè)，共45頁(yè)。第19頁(yè)，共45頁(yè)。卵巢內(nèi)異癥第20頁(yè)，共45頁(yè)。卵巢內(nèi)異癥第21頁(yè)，共45頁(yè)。陰道直腸隔型或陰道直腸內(nèi)異癥（RVEM）第22頁(yè)，共45頁(yè)。子宮腺肌瘤（adenomyosis）第23頁(yè)，共45頁(yè)。其他型或其他部位內(nèi)異癥 I（腸道）類U（泌尿道）類L（肺）類S（瘢痕）類A（腹壁）&P（會(huì)陰）類第24頁(yè)，共45頁(yè)。診斷非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛（痛經(jīng)、CPP、性交痛）、不育、盆腔檢查、超聲波檢查以及血清CA125檢測(cè)5

6、項(xiàng)，任何3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性都有很高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值診斷依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實(shí)第25頁(yè)，共45頁(yè)。無(wú)病理學(xué)診斷時(shí)的手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)囊腫直徑35歲，不孕3年，原發(fā)不孕，重度內(nèi)異癥，盆腔粘連，病灶切除不能緩解可考慮GnRH-a 3-6月再輔助生育技術(shù)第37頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)異癥不育手術(shù)治療保守性腹腔鏡手術(shù)要盡量切除病灶, 分離粘連恢復(fù)解剖。剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫時(shí)特別要注意保護(hù)正常卵巢組織 術(shù)中同時(shí)行輸卵管通液,了解卵管的通暢情況;同時(shí)行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。手術(shù)完成后反復(fù)沖洗盆腹腔手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑第38頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)和未控概念：指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和/或藥物治療癥狀緩解

7、，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)盆腔包塊。治療：原則：基本遵循初治的原則OEM的治療：可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后藥物治療痛經(jīng)的治療：藥物治療復(fù)發(fā)，應(yīng)手術(shù)治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)，可先用藥物治療，仍無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無(wú)生育要求且癥狀重者，可考慮全子宮切除或全子宮雙附件切除第39頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率為20%50%半根治手術(shù)的復(fù)發(fā)率為20%28%根治性手術(shù)復(fù)發(fā)率為0%1%黃體酮類停藥后復(fù)發(fā)率為50%60%丹那唑一年后復(fù)發(fā)率為23%，以后每年有5%9%的復(fù)發(fā)內(nèi)美通的復(fù)發(fā)率為12%17%GnRHa治療一年后的復(fù)發(fā)率為10%30%第40頁(yè)，共45頁(yè)

8、。內(nèi)異癥的惡變問(wèn)題有以下情況警惕惡變：囊腫直徑10cm或有明顯增大趨勢(shì)絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性影像檢查有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富；和血清CA125明顯升高（200iu/ml）第41頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)異癥的惡變問(wèn)題診斷標(biāo)準(zhǔn)癌組織與EM組織并存于同一病變中兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特性內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血排除其他原發(fā)腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于EM 病灶而不是從其他部位浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移有EM向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性EM與惡性腫瘤組織相接第42頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)異癥的惡變問(wèn)題不典型內(nèi)異癥：指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但不突破基底膜，可能是癌前病變。病理特點(diǎn)為異位內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞核深染或淡染、蒼白，核/漿比例增大；細(xì)胞密集、復(fù)層或簇狀突惡變部位：主要在