1、多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myeloma）學 習 公 約空杯心態(tài)積極參與真誠建議掌聲鼓勵保持秩序手機調(diào)整全情投入隨時互動課 程 要 求 血細胞分化過程示意圖 定義 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷及鑒別診斷 治療多發(fā)性骨髓瘤（MM）定義多發(fā)性骨髓瘤：漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤，骨髓漿細胞的克隆性增殖,引起溶骨性骨骼破壞,血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白（M蛋白）,正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑,尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白,最后導致貧血和腎功能損害。特點：好發(fā)于中老年人 我國發(fā)病率約為1/10萬 發(fā)病年齡平均大約50-60歲 男女比例為3:2 病因及發(fā)病機制病因：尚不明確。 遺傳、環(huán)境因素、化學物

2、質(zhì)、電離輻射、病毒感染（HHV-8） 、慢性炎癥、抗原刺激發(fā)病機制： C-myc、N-ras、IL-6 臨床表現(xiàn)骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官浸潤與破壞所引起的表現(xiàn)： 骨痛、骨折、髓外侵犯、POEMS綜合征、漿白血漿蛋白異常引起的表現(xiàn)： 感染、高粘滯綜合征、出血、淀粉樣變性腎功能損害： 機制：本周氏蛋白、高鈣、高尿酸尊敬的Bence Jones醫(yī)生: 試管內(nèi)為一種比重非常高的尿標本，煮沸后會變得有些不透明，加入硝酸時會起泡，帶點紅色，并變得相當清亮，冷卻后又變成您現(xiàn)在所見到的粘稠樣子，加熱可使它再次液化。它究竟含有什么物質(zhì)? Thomas Watson 1845年11月1日 星期六 50609

3、01005060室溫實驗室檢查1、血液學異常貧血，正細胞正色素性貧血，晚期全血細胞減少血涂片中紅細胞呈緡錢樣排列血沉增快2、骨髓象骨髓瘤細胞15%，伴有質(zhì)的改變： 骨髓瘤細胞大小不一，外形 不規(guī)則，核偏位，核漿比例 大。染色質(zhì)疏松，可見雙核 或多核，核仁1-2個。胞質(zhì)豐富，漿內(nèi)可有大小不等的空泡和嗜酸性小體。呈彌漫性或灶性、斑片狀分布3、血液生化檢查血清蛋白電泳約75%患者可見M蛋白血清免疫球蛋白測定可見單克隆Ig升高,其他Ig則減少免疫固定電泳用可確定M蛋白類別和型別(或輕鏈)依據(jù)M蛋白性質(zhì)不同，MM分為：單克隆免疫球蛋白： IgG型約占MM的52%，該型易發(fā)生感染，但淀粉樣變和高鈣血癥少見

4、 IgA型約占MM的25%，該型高血鈣、高粘滯綜合征和淀粉樣變發(fā)生機會較多，易造成腎功能損害，預后差 IgM、IgD、IgE型少見游離的或鏈 輕鏈型約占骨髓瘤 10-20%，輕鏈型居多，溶骨性病變、腎功能不全、高血鈣及淀粉樣變發(fā)生率高，預后差不分泌型 約占骨髓瘤 1%血液生化異常高鈣血癥、血清白蛋白降低、球蛋白升高，腎功能損害時可見血肌酐、尿素升高其他檢查蛋白尿，可有本周蛋白尿尿液免疫電泳證實本周蛋白為單克隆Ig輕鏈血、尿中2-MG、血清LDH增高血清堿性磷酸酶一般正常，可與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤鑒別4、X線檢查彌漫性骨質(zhì)疏松溶骨性破壞 蟲蝕樣骨質(zhì)缺損病理性骨折診斷國內(nèi)診斷標準：骨髓中漿細胞增多15%，

5、且有形態(tài)學異常血清有大量“M”蛋白（IgG35g/L、IgA20g/L、IgM15g/L、IgD2g/L、IgE2g/L或尿本周蛋白1g/24h。無其他原因的溶骨損害或廣泛骨質(zhì)疏松。 只有1、3二項屬非分泌型。 IgM型骨髓瘤一定要具備3項方可診斷。1個主要指標1個次要指標 或者 包括 的三條次要指標主要指標骨髓中漿細胞30%活檢證實為骨髓瘤血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L，或尿本周蛋白1g/24h次要指標骨髓中漿細胞1030血清中有M蛋白，但未達上述標準出現(xiàn)溶骨性病變其他正常的免疫球蛋白低于正常值50重點國際衛(wèi)生組織(WHO)診斷MM標準（2001年）活動性（有癥狀）多發(fā)性

6、骨髓瘤診斷標準中國多發(fā)性骨髓診治指南（2015版）鑒別診斷1、能出現(xiàn)M蛋白的其他情況 淀粉樣變性、B細胞淋巴瘤、Waldenstrom巨球蛋白血癥、慢性淋巴細胞白血病、重鏈病2、骨轉(zhuǎn)移性腫瘤 骨質(zhì)破壞同時多伴有成骨表現(xiàn)，血清堿性磷酸酶常升高，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶3、反應性漿細胞增多癥 常與病毒感染、自身免疫性疾病、肝疾病、免疫缺陷病伴發(fā)分期：DurieSalmon分期分期：國際分期系統(tǒng)（ISS）重點預后因素CRP腫瘤進展評價LDH年齡65預后不良體力狀態(tài)3級或4級外周血漿細胞骨髓漿細胞33%有漿母細胞出現(xiàn)t（4；14）、t（14；16）、del（17p）、del（13）、亞二倍體t（11；14）預

7、后良好拓展內(nèi)容mSMAT的危險分層(2007年)治 療1、化療：MP方案美法侖10mg/m*2.d口服共4天每46周重復一次,至少一年潑尼松2mg/(kg.d)口服共4天VAD方案長春新堿0.4mg/d靜滴共4天第4周重復給藥阿霉素10mg/d靜滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2方案卡莫司汀20mg/m*2靜注第1天21天為了療程,療程間歇14天,共6個療程,潑尼松在第3或第4療程逐漸停用環(huán)磷酰胺400mg/m*2靜注第1天美法侖4mg/(m*2.d)口服第17天潑尼松40mg/d20mg/d口服第17天口服第814天長春新堿2mg/d靜注第21天3、抗血管生成： 沙利度胺（反應停）4、抑制骨骼破壞： 二磷酸鹽抑制破骨細胞活性，減輕骨痛5、蛋白酶體抑制劑： 硼替佐米（萬珂）6、造血干細胞移植： 自體造血干細胞移植7、干擾素治療： INF-a對MM的療效 評定結(jié)果尚不一致患者，女，58歲患者以“面色蒼白、乏力10月，腰疼3月余”入院?；颊哂?0月前無誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，外院門診血常規(guī)提示“貧血”，予口服藥物治療（具體不詳）癥狀無明顯緩解。3月前提水時不慎扭傷腰部，腰疼明顯，在外院止痛等對癥治療，效不佳，疼痛進行性加重，改變體位時疼痛加重，不能翻身。當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：WBC 1.65G/L, Hb 52g/L, Plat 126G/L，ES