1、精品好文檔.推薦學(xué)習(xí)交流僅供學(xué)習(xí)與交潦.如冇侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝9精品好文檔.推薦學(xué)習(xí)交流僅供學(xué)習(xí)與交潦.如冇侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝9子宮內(nèi)膜異位癥的藥物及手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物及手術(shù)治療張瑞成都市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科汪濤溫江區(qū)中醫(yī)院摘要:子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）往往對(duì)一般治療效果較差。治療方 法主要是手術(shù)和藥物治療。而且子宮內(nèi)膜異位癥治療后5年總體復(fù) 發(fā)率為20%40%,需要根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的不同臨床類型進(jìn)行處 理，綜合考慮手術(shù)的適應(yīng)證、并發(fā)癥和藥物治療的安全性、有效性。Abstract: Endometriosis sometimes don*t respond to conven

2、tional treatment regimens, The Surgical resection and medical treatment is the primary treatment, the 5-year overall recurrence rate of endometriosis following primary surgery was 20% 40%. According to the clinic type of endometriosis, the indications of secondary surgery and itss complications, and

3、 the efficacy and safety of medical treatment were discussed 關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；青春期；復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥Keywords: endometriosis ； adolescence; recurrent endometriosis子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是生育年齡婦女的常 見(jiàn)病，在生育年齡婦女中高達(dá)10%15%,目前已占婦科良性手術(shù)的 30% 40%。EMT是一種始于細(xì)胞水平而終止與以疼痛和不孕為特 點(diǎn)的持續(xù)病變。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確,治療方法主要是手術(shù)和藥物 治療。治療方案應(yīng)根據(jù)患者的年齡、臨

4、床病理類型、癥狀的嚴(yán)重程 度、病變范圍、對(duì)生育要求制定個(gè)體化方案。將品好文檔.推薦學(xué)習(xí)交涼僅供學(xué)習(xí)與交潦.如冇侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝9精品好文檔.推薦學(xué)習(xí)交流僅供學(xué)習(xí)與交渡如冇侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站制除謝謝91青春期子宮內(nèi)膜異位癥傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)異癥多發(fā)生在生育期年齡婦女，實(shí)際在青春期 女性中可有發(fā)生，或潛伏存在，或呈亞臨床表現(xiàn),或誤認(rèn)為痛經(jīng)不予重 視,或未及時(shí)診斷，或漸進(jìn)發(fā)展到婚后因不孕或出現(xiàn)急腹癥等就診而發(fā) 現(xiàn)。近年來(lái)隨著研究的進(jìn)展、臨床醫(yī)生的高度重視及腹腔鏡的臨床 應(yīng)用，青春期內(nèi)異癥的報(bào)道逐漸増多。青春期少女不能行婦科檢查，單 靠超聲容易將殘角子宮與子宮肌瘤或?qū)嵸|(zhì)性卵巢腫瘤相混淆,腹腔鏡 結(jié)合超

5、聲這種方法,簡(jiǎn)單、安全、可靠。青春期內(nèi)異癥治療的目的是 控制疼痛,阻止疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)，保留生育功能。張慶霞等1認(rèn)為16 歲的患者首選持續(xù)聯(lián)合口服避孕藥(達(dá)英35或媽富隆),常與非當(dāng)體類 消炎藥聯(lián)合使用,以期更好地控制內(nèi)異癥相關(guān)疼痛。其使用方便，療效 肯定，副反應(yīng)輕微，無(wú)使用期限，常見(jiàn)的副反應(yīng)是不規(guī)則出血。對(duì)避孕 藥無(wú)效的患者，可用GnRH-a加反加療法,GnRH-a為人工合成的10肽 化合物，其作用與天然的GnRH相同,能促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放LH和 FSH。若長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用GnRH-a,垂體GnRH受體被耗盡，將對(duì)垂體產(chǎn) 生相反的降調(diào)節(jié)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少,36周內(nèi)導(dǎo)致卵 巢分泌的激素顯

6、著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)，又稱為“藥物性卵巢切除”。 如戈舍瑞林(goserelin).亮丙瑞林(leuprorelin).達(dá)菲林(triptore-lin) 緩釋劑即為臨床療效肯定的長(zhǎng)效針劑。18歲無(wú)卵巢腫塊患者首選 GnRH-a。GnRH-a可造成藥物性卵巢切除，對(duì)異位內(nèi)膜有明顯抑制作 用，但不能完全消除異位病灶，停藥后可能復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期臨床觀察。 Laufer2指出大多數(shù)青少年內(nèi)異癥患者的主要治療手段是連續(xù)、聯(lián) 合使用雌、孕激素終止月經(jīng)。對(duì)仍然存在疼痛癥狀的患者,GnRH-a 同時(shí)進(jìn)行反加治療可以有效緩解癥狀。由于青少年處于骨密度增加 的特殊時(shí)期，應(yīng)用GnRH-a應(yīng)特別慎重。而骨量丟失問(wèn)題可

7、以通過(guò)反 加療法避免。并指出對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a及反加療法的青少年內(nèi) 異癥患者，初期68個(gè)月的治療后仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)骨密度變化，直到16 歲后大約每?jī)赡隀z查1次。合并生殖道畸形的青春期內(nèi)異癥患者盡 早手術(shù)，糾正生殖道畸形,以確保青春期少女的生育功能不受影響。腹 腔鏡是常用而首選的治療方法，具體的手術(shù)操作類似于成人的內(nèi)異癥 手術(shù)，如電灼小的異位病灶、分離粘連、剝除囊腫等，關(guān)鍵是注意減少 卵巢組織損傷，保護(hù)卵巢功能。2復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)異癥復(fù)發(fā)是指患者經(jīng)成功的手術(shù)或規(guī)范的藥物治療后，癥狀 緩解、體征消失，但經(jīng)歷一段時(shí)間（約3個(gè)月后），再次出現(xiàn)臨床癥狀，其 程度達(dá)到治療前水平甚或加重，或再次出現(xiàn)

8、內(nèi)異癥病灶,大多為殘留病 灶重新生長(zhǎng),也可能為新發(fā)病灶。復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥的治療，基本上應(yīng)遵循 內(nèi)異癥初治時(shí)的原則。治療方法包括手術(shù)和藥物治療。手術(shù)是清除 內(nèi)異癥病灶的最好手段,但小病灶尤其顯微病灶常被遺漏。此外，腹膜 后、深部病變、陰道穹窿病灶也易被遺漏。藥物治療不能消滅內(nèi)異 癥，只能抑制內(nèi)異癥。21不同部位復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥的手術(shù)治療211卵巢型內(nèi)異癥（卵巢巧克力囊腫）的治療:卵巢內(nèi)異癥是內(nèi) 異癥的最常見(jiàn)部位，占內(nèi)異癥的17% 44%,臨床難以與其他腫瘤相鑒 別，且藥物治療難以有效縮小囊腫體積,故以手術(shù)治療為主。腹腔鏡手 術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后粘連少而成為卵巢巧克力囊腫的首選術(shù)式。手術(shù) 方法主要包括:囊腫剝

9、出術(shù)、囊腫剔除術(shù)、囊腫穿刺輔以囊壁燒灼術(shù), 其中囊腫剝除術(shù)可較徹底清除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)少，妊娠率明顯高于囊腫 剔除術(shù)。212腹膜型內(nèi)異癥的治療 對(duì)于腹膜型較淺的病灶可進(jìn)行 燒灼或汽化，對(duì)于深部浸潤(rùn)的病灶應(yīng)切除。且腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)快、盆 腔粘連概率低，可能比開(kāi)腹手術(shù)更利于提高術(shù)后生育力。開(kāi)腹手術(shù)則 僅適用于病灶粘連廣泛，多發(fā)或面積巨大的患者。腹腔鏡手術(shù)的盆腔 視野優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，前者可放大46倍,能清晰顯現(xiàn)子宮直腸陷凹、宮 紙韌帶、闊韌帶后葉等處的微小病灶。一項(xiàng)大樣本的回顧性研究結(jié) 果顯示，內(nèi)異癥腹腔鏡術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率僅為19%。Hart等對(duì)比內(nèi)異 癥術(shù)后的平均妊娠率，發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)的妊娠率只有156%

10、,而腹腔鏡術(shù) 后妊娠率則高達(dá)400%,且腹腔鏡術(shù)后的平均妊娠時(shí)間也顯著短于開(kāi) 腹手術(shù)。213其他部位內(nèi)異癥的治療 其它部位的內(nèi)異癥主要包括 如宮舐韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔，直腸內(nèi)異癥及膀胱輸尿管 內(nèi)異癥，手術(shù)的目的是盡可能切除深層的病灶，因?yàn)椴≡畹那谐逝c疼 痛的緩解程度呈正相關(guān)，1992年國(guó)際婦科內(nèi)鏡診治標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定， 切除和(或)修補(bǔ)腸道、膀胱和輸尿管是婦科腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)手術(shù) 程序,對(duì)于分布于子宮直腸陷凹、陰道后穹窿等部位的深部浸潤(rùn)型子 宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis, DIE)病灶可采用腹腔鏡 輔助下陰式手術(shù)。因此，在DIE手術(shù)中涉

11、及切除和（或）修補(bǔ)腸道、膀 胱及輸尿管時(shí)，腹腔鏡手術(shù)可能逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)。但腹腔鏡操作困 難，需要熟練的手術(shù)技術(shù),開(kāi)腹手術(shù)的病灶切除率最高。許學(xué)嵐等3 對(duì)8例直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥行腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡輔助陰式 手術(shù)，結(jié)果因盆腔嚴(yán)重粘連和病灶深，而有3例殘留病灶。開(kāi)腹手術(shù)的 優(yōu)勢(shì)在于，可以利用手的觸覺(jué)功能，感知深處病灶并進(jìn)行準(zhǔn)確分離，在 徹底切除深部和大塊病灶的同時(shí)較好的防止腸管、輸尿管、血管等 重要結(jié)構(gòu)的損傷。即使出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，也可以及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)等補(bǔ)救治 療。2-2復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥藥物治療221 GnRH-a及反向添加療法針對(duì)已生育的育齡患者的內(nèi)異癥，我們采用GnRH-a與口服避孕 藥聯(lián)合治療方

12、法，取得較好的療效。14例確診為重度子宮內(nèi)膜異位癥 者（大多伴子宮腺肌病,6例為手術(shù)后復(fù)發(fā)，其余病例伴嚴(yán)重的痛經(jīng)癥 狀并經(jīng)一般藥物治療不能滿意控制）接受了治療。采用諾雷得3-6mg, 每隔28d皮下注射1次，共6次;于注射第4支時(shí)反加口服媽富隆共3 個(gè)周期;在GnRH-a注射完畢后，媽富隆仍周期性單獨(dú)繼續(xù)服用共6個(gè) 周期?？傆^察療程為12個(gè)月。于治療前、治療后3、6、9、12個(gè)月 比較疼痛癥狀評(píng)分、異位灶大小、生殖激素水平變化及低雌激素癥 狀。我們的觀察結(jié)果顯示,GnRH-a與口服避孕藥的聯(lián)合療法在控制 重度子宮內(nèi)膜異位癥疼痛、縮小異位病灶、緩解低雌激素血癥等方 面證實(shí)是安全有效的;采用周期聯(lián)

13、合雌孕激素的反加療法，月經(jīng)可按期 精品好文檔.推薦學(xué)習(xí)交流僅供學(xué)習(xí)與交渡如冇侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站制除謝謝9將品好文檔.推薦學(xué)習(xí)交涼僅供學(xué)習(xí)與交潦.如冇侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝9來(lái)潮臨床證實(shí)耐受性好,且對(duì)婦女心理有良好的調(diào)適作用;對(duì)于已生 育的無(wú)口服避孕藥禁忌的育齡婦女患病者尤其適用。內(nèi)異癥伴有慢 性盆腔疼痛等需要長(zhǎng)期或反復(fù)給藥者，反加療法無(wú)疑具有更重要的地 位。Zupi等4比較GnRH-a. GnRH-a+雌孕激素(經(jīng)皮E225口g+口月艮 快諾酮5mg). 口服避孕藥(快雌醇30厘、孕二烯酮075mg)3種方法 分別治療內(nèi)異癥疼痛1年，證實(shí)GnRH-a反加療法組可以降低骨丟失， 很好的緩解疼痛,并有

14、更好的生活質(zhì)量，對(duì)于反復(fù)疼痛患者的長(zhǎng)期治療 有更好的安全性。222芳香化酶抑制劑內(nèi)異癥是雌激素依賴性疾病，芳香化酶是雌激素合成的關(guān)鍵酶，故芳香 化酶的研究成為內(nèi)異癥研究的一個(gè)新領(lǐng)域，芳香化酶抑制劑作為一種 治療的新方法受到人們關(guān)注。芳香化酶抑制劑可以通過(guò)抑制卵巢和 卵巢外組織芳香化酶的活性，降低血清和病灶局部雌激素的濃度，并可 降低局部芳香化酶的表達(dá)。目前常用的芳香化酶抑制劑以阿那曲醴 (anastrozole)和來(lái)曲吐(letrozole)為代表。1998 年 Takayama 等首次 報(bào)道用阿那曲醴治療1例絕經(jīng)后婦女復(fù)發(fā)的內(nèi)異灶治療獲得成功。 Soysal等6應(yīng)用GnRHa +阿那曲吐治療

15、保守性手術(shù)后仍有異位灶的 絕經(jīng)前患者，取得較好療效。癥狀復(fù)發(fā)中位時(shí)間延長(zhǎng)，疾病復(fù)發(fā)率降低, 療效優(yōu)于單用GnRH-a組。Verma等7近期報(bào)道對(duì)4例絕經(jīng)前常規(guī) 治療療效不佳的復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥的慢性盆腔疼痛患者，用阿那曲哇或來(lái) 曲醴治療取得顯著改善，主要副反應(yīng)是不規(guī)則流血和關(guān)節(jié)痛。也有不 夠滿意的報(bào)it，Remorgida等8對(duì)12例以往藥物和手術(shù)治療無(wú)效的內(nèi) 異癥伴疼痛癥狀患者采用來(lái)曲醴聯(lián)合地索高諾酮治療,所有患者均經(jīng) 腹腔鏡確診,分期為IV期。預(yù)期治療為6個(gè)月。結(jié)果所有患者均未完 成6個(gè)月治療，因?yàn)槿堪l(fā)生了卵巢囊腫，治療時(shí)間的中位數(shù)為 84d(56l 12d)。治療終止時(shí)，所有患者痛經(jīng)和性交困

16、難都有顯著改 善。隨訪3個(gè)月,痛經(jīng)癥狀迅速?gòu)?fù)發(fā)。提示芳香化酶抑制劑對(duì)絕經(jīng)前 婦女可能有卵巢刺激作用，引發(fā)囊腫發(fā)生。以上研究顯示，芳香化酶抑 制劑對(duì)常規(guī)治療失敗的內(nèi)異癥患者可以獲得良好的療效，是有前景的 治療藥物。其副反應(yīng)主要是低雌激素癥狀,如輕度潮熱、骨密度降低 及不規(guī)則陰道流血等，可以通過(guò)一些措施改進(jìn)。但目前還缺乏大樣本 隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證實(shí)其療效與作用,臨床前研究也需要進(jìn)一步拓 展。芳香化酶抑制劑在臨床的廣泛應(yīng)用可能還需要經(jīng)歷一段時(shí)間。 223免疫治療內(nèi)異癥患者腹腔免疫系統(tǒng)，尤其是自然殺傷細(xì)胞活性受到損害。 從而使內(nèi)異灶細(xì)胞凋亡過(guò)程減弱,導(dǎo)致隨經(jīng)血逆流的內(nèi)膜細(xì)胞存活。 這使內(nèi)異癥與自身免

17、疫疾病有某些相似之處。近來(lái)研究已顯示一些 免疫調(diào)節(jié)劑及抗炎藥物可能成為未來(lái)有希望的治療藥物。如腫瘤壞 死因子-a(TNF-a)抑制劑，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，環(huán)氧合酶-2抑制 劑以及中醫(yī)中藥治療。子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，是目前研究的熱 點(diǎn)及難點(diǎn)。如何早期診斷、治療，改善患者生存質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥 的發(fā)生，降低疾病復(fù)發(fā)成為越來(lái)越關(guān)注的問(wèn)題。參考文獻(xiàn)張慶霞，冷金花,郎景和青春期子宮內(nèi)膜異位癥J.中國(guó)婦產(chǎn)科臨 床雜志,2008,9(1):71-73-LauferMR. Current approaches to optimizing the treatment of endometri

18、osis in adolescentsJ.GynecolObstet Invest, 2008, 66(Suppll): 19-27-許學(xué)嵐，許可可,雷厲秀直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù) 治療J.腹腔鏡外科雜志,2007, 12(2): 99-100Takayama K, Zeitoun K, Gunby RT, et aTreatment of severe postmenopausal endometriosiswith an aromatase inhibitor J.FertilSteri,l 199& 69(4): 709-713-ZupiE, MarconiD, SbraciaM, etaAdd-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain J. Fertil Steri,l 2004, 82(5): 1303- 1308-Soysal S, SoysalME, Ozer S, et a.l The effects of post-surgical administration ofgoserelin plus anastrozole compared to gosere- lin alone i