1、胸膜疾病定義、臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)講授目的和要求1.掌握胸腔積液的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷2.掌握氣胸的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療3.了解胸腔積液的病因及發(fā)病機(jī)制基本內(nèi)容概述病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷鑒別診斷治療發(fā)病機(jī)制Pleural Effusion胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙.正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(1015ml)起著潤滑作用.胸水的濾出和吸收處于動態(tài)平衡.任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液.胸水的循環(huán)機(jī)制胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收 正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小胸膜腔臟層胸膜厚于壁層胸膜胸水形

2、成的壓力梯度 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓34膠體滲透壓5膠體滲透壓3429292935-29=629-29=0單位：cmHg病因和發(fā)生機(jī)制一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低四、壁層胸膜淋巴引流障礙五、損傷 六、醫(yī)源性5+5+40-34=16cmH2O胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈受阻奇靜脈受阻漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織病胸膜腫瘤肺梗死隔下炎癥滲出液SC：體循環(huán)毛細(xì)血管；PC：肺毛細(xì)血管 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥

3、肝硬化腎病綜合征急性腎小球腎炎粘液性水腫等漏出液四、損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂胸導(dǎo)管破裂等SC：體循環(huán)毛細(xì)血管；PC：肺毛細(xì)血管五、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常等血胸、膿胸、乳糜胸滲出液一、癥狀 (symptom) 呼吸困難（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough)臨 床 表 現(xiàn)注意 ：病因不同積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)：多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重 惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)：多見于中年以上一般無發(fā)熱 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀二、體征(sign)

4、氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿 語顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）臨 床 表 現(xiàn)原發(fā)疾病體征注意一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查 對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。 結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)。 巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查胸水常規(guī)檢查：外觀1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣，腫瘤/結(jié)核/栓塞。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿

5、腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。8、黃綠色胸液：見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。胸水常規(guī)檢查：細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000 x106/L。5、惡性胸水：可以查到腫瘤細(xì)胞。 注意: 間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。6、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主為結(jié)核或腫瘤;嗜酸粒細(xì)胞增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。胸水生化檢查PH 正常值；結(jié)核性胸液pH常；膿胸、食管破裂 pH7.00 ； 急性胰腺炎 pH；若pH，應(yīng)考慮惡性胸液。 蛋白質(zhì) 漏出液蛋白含量較低，30g/L，以白蛋

6、白為主，粘蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。 滲出液的蛋白含量高，30g/L ，胸水/血清比值， Rivalta試驗(yàn)陽性。 蛋白含量30g/L時(shí)，胸水比重約為1.018(每加減蛋白1g，使比重增減0.003)。葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可。類脂 乳糜胸水甘油三酯含量較高(1.24mmol/L)，膽固醇不高，多見于胸導(dǎo)管破裂。乳酸脫氫酶(LDH) ：反映胸膜炎癥的程度。 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：急性胰腺炎、惡性腫

7、瘤可見其升高。腺苷脫氨酶(ADA)：淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。 其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高（胸水中ADA45U/L） 但HIV結(jié)核性胸膜炎不增高。酶腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)： 胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性70-88%。端粒酶：胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均大于90%。其它：細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片斷、神經(jīng)元特異性烯醇酶等等免疫學(xué)測定結(jié)核性胸膜炎：-干擾素多大于200pg/ml。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：抗核抗體滴度可達(dá)1：160 。SLE及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：補(bǔ)體C3、C4成分降低， 免疫復(fù)合物的含量增高。二、影像學(xué)檢查 X線檢查極小量的

8、游離性胸腔積液，X線僅見肋膈角變鈍；積液量多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。液氣胸時(shí)有氣液平面。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。肺底積液可僅有假性膈肌升高和（或）形狀的改變。 少量胸腔積液右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影中量胸腔積液大量胸腔積液包裹性積液右側(cè)液氣胸右側(cè)肺底積液CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。三、超聲檢查 超聲探測胸腔

9、積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液 四、胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。陽性率4075。 五、胸腔鏡或開胸活檢 對上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。 六、支氣管鏡診斷及鑒別診斷根據(jù)發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難做出診斷確定有無胸腔積液（定量）滲漏鑒別( 定性 )尋找胸腔積液的病因三步驟有 否 積 液超聲檢查X線檢查體格檢查游離積液包裹積液肺底積液診斷性穿刺化驗(yàn)滲出液漏出液積液定性1.胸腔積液/血清 蛋白比例0.52.胸

10、腔積液/血清 LDH比例0.63.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一條滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)尋找胸腔積液的病因 漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、 肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。 滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。我國滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；積液原因漏出液滲出液心衰低蛋白血癥肝硬化惡性積液良性積液感 染 性非感染性炎癥性結(jié)核性 結(jié)核性胸膜炎與癌性胸積液鑒別 結(jié)核性胸膜炎與癌性胸積液鑒別類肺炎性胸腔積液病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。 血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水

11、呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。LDH最高。鑒別診斷治 療一、結(jié)核性胸膜炎 1、一般治療 休息、營養(yǎng)支持、對癥治療。 2、抽液治療1 首次排液量不超過700ml。2 以后每次抽液量不超過1000ml3 大量胸腔積液每周抽液23次4 注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。5 復(fù)張性肺水腫注意事項(xiàng)3、抗結(jié)核化療無肺內(nèi)、外結(jié)核病灶及無細(xì)菌學(xué)發(fā)現(xiàn)者： 一般結(jié)胸：2HRZ/4HR；中毒癥狀重、積液多：2SHRZ(E)/7HR 有肺內(nèi)、外結(jié)核病灶或胸水找到結(jié)核菌及病理為結(jié)核結(jié)節(jié)者： 按肺結(jié)核陽性化療方案進(jìn)行4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用適應(yīng)征：重、多、粟粒、結(jié)腦目的

12、：減輕炎癥、改善癥狀、加速吸收、減少粘連原則及方法：潑尼松或潑尼松龍30 mg/d,分3次口服； 逐漸減量、總療程4-6周二、類肺炎性胸腔積液和膿胸 控制感染 引流 促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能 支持治療 高能量蛋白維生素三、惡性胸腔積液 1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌； 2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者； 3、胸腔局部化療 4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑氣 胸Pneumothorax概 述胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間不含氣的潛在性的密閉腔隙。在正常情況下，因受肺臟向心性彈性回縮力的作用，胸膜腔內(nèi)呈現(xiàn)負(fù)壓。任何原因使空氣進(jìn)入胸膜腔，形成胸膜腔內(nèi)積氣，均稱為氣胸。氣胸分為以下3類：外傷性氣胸醫(yī)源性氣胸自

13、發(fā)性氣胸 1、原發(fā)性氣胸 2、繼發(fā)性氣胸 病因及發(fā)病機(jī)制肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口；胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通；胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物；原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）多見于瘦高的青壯年男性，可有肺尖部胸膜下肺大泡，病因未明；繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）多見于有肺部基礎(chǔ)疾病者，由于細(xì)支氣管的不完全阻塞，形成肺大泡破裂，如結(jié)核、慢阻肺、肺癌等；臨床類型閉合性氣胸胸膜破裂口小，隨肺萎縮閉合，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，抽氣后壓力下降。交通性氣胸破裂口較大或兩層胸膜間有粘連牽拉，使破口持續(xù)開放，空氣自由進(jìn)出，抽氣后數(shù)分鐘內(nèi)壓力回升至抽氣前水平。張力性氣胸破裂口呈單向活瓣作用，空氣只進(jìn)不出，抽氣后迅速復(fù)升，。致使胸腔內(nèi)壓

14、持續(xù)升高，肺臟受壓，縱隔移向健側(cè)，影響回心血流，需緊急搶救。搶救臨 床 表 現(xiàn)起病前可能有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動等使肺皰內(nèi)壓增高的誘因。表現(xiàn)與氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及心肺功能狀態(tài)有關(guān)。突發(fā)的短暫的胸痛，胸悶，呼吸困難，可有刺激性咳嗽。雙側(cè)氣胸者以呼吸困難為突出表現(xiàn)。被迫健側(cè)臥位。張力性氣胸表現(xiàn)為呼吸循環(huán)衰竭（煩躁、胸悶、緊張、心律失常等）取決于積氣量的多少和是否伴胸腔積液。聽診呼吸音減弱。大量氣胸時(shí)，氣管移向健側(cè)，患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時(shí)，有時(shí)可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱Hamman征。 穩(wěn)定性自發(fā)性氣胸：呼吸90

15、%；兩次呼吸間隔說話成句。體征X線檢查 是診斷氣胸的主要方法?？娠@示肺壓縮的程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱膈移位等情況。胸部CT 表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有不同程度的肺組織萎縮。輔 助 檢 查 右肺壓縮，肺邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。氣胸量大小的判斷1. 側(cè)胸壁到肺邊緣的距離 2cm，大量氣胸； 2cm，小量氣胸；2. 肺尖氣胸線至胸腔頂部的距離 3cm，大量氣胸； 3cm，小量氣胸；側(cè)壁到肺邊緣的距離需在肺門水平測量 診 斷1.部分病人發(fā)病前可有提重物、劇咳、等誘因，或有慢性阻肺等2.患側(cè)胸部突發(fā)劇痛、刺

16、激性干咳、張力性氣胸者有煩燥不安、出汗、呼吸窘迫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。3.氣胸量較大時(shí)出現(xiàn)氣管向健側(cè)偏移、患側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失等典型氣胸體征。4.胸部X線檢查可確診并明確肺被壓縮的程度。重癥信號：呼吸困難明顯、高度紫紺；皮下氣腫；休克鑒別診斷1.肺大皰：位于肺周邊部位的肺大皰在X線下呈圓形或卵圓形透亮區(qū)，有時(shí)與局限性氣胸相混淆，尤其是巨型肺大皰常誤診為氣胸。2.支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫：有氣急和胸悶，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難為長期緩慢加重，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史，X胸片檢查可能漏診，應(yīng)做胸部CT檢查。鑒別診斷3.急性心肌梗死：病人亦有急起胸痛、

17、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，與氣胸相似，心電圖、心肌酶學(xué)和X線檢查有助于鑒別。4.肺栓塞：其劇烈胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等酷似自發(fā)性氣胸。體檢、肺血管增強(qiáng)CT、肺通氣/灌注掃描及心臟超聲檢查。治 療一、保守治療 癥狀輕、氣胸量少（肺壓縮小于20%）首次發(fā)生的穩(wěn)定性閉合性氣胸。 密切監(jiān)察病情（尤其是發(fā)病2448小時(shí)）。 吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。（高濃度） 肺部基礎(chǔ)疾病的治療。 若患者年齡偏大，即使小量氣胸，原則上不主張保守治療。二、排氣療法1. 胸腔穿刺抽氣 小量氣胸（20%以下）； 患側(cè)鎖中線第二肋間為穿刺點(diǎn)； 局限性氣選擇相應(yīng)氣胸部位穿刺； 一次抽氣量小于1000ml； 每日或隔日抽氣一次； 2. 胸腔閉式引流不穩(wěn)定氣胸；肺壓縮嚴(yán)重者；呼吸困難明顯者；張力、交通性氣胸，反復(fù)氣胸者應(yīng)盡早穿刺引流；患側(cè)所中線第二肋間或腋前線4-5肋間；閉式引流后胸膜破口未愈合，肺持久不能復(fù)張者應(yīng)負(fù)壓吸引三、化學(xué)胸膜固定術(shù)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸者；雙側(cè)氣胸者；合并肺大泡者；肺功能不全合并氣胸者；以上患者不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)應(yīng)選用化學(xué)固定術(shù)，使臟、壁層胸膜粘連，消除胸膜腔間隙。四、手術(shù)治療 適用于經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸。 1. 胸腔鏡 2.開胸手術(shù)五、并發(fā)癥及其處理1. 膿氣胸：原發(fā)感染或插管所致感染均可導(dǎo)致；除積極抗感染外，應(yīng)插管引流，胸腔內(nèi)沖洗，必要時(shí)考