1、基金項(xiàng)目國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012BAI06B01）作者簡(jiǎn)介張昌盛（1988-），男，博士研究生，研究方向：靜脈麻醉藥理。E-mail:。通訊作者米衛(wèi)東（1962-），男，主任醫(yī)師、教授，研究方向：靜脈麻醉藥理。E-mail:wwdd1962。巴馬小型豬肝大部切除術(shù)的麻醉管理 張昌盛1，張愛(ài)群2，許寅喆2，王顯望1，曹江北1，董家鴻2，米衛(wèi)東1（1.解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京100853；2.解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所，北京100853）【摘要】 目的 探討巴馬豬肝大部切除術(shù)的麻醉管理策略。方法 健康雄性巴馬豬30頭，采用肌肉注射氯胺酮12mg/kg鎮(zhèn)靜后，戊巴比妥鈉24mg/kg

2、誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，行肝左三葉切除術(shù)，術(shù)中異氟醚維持麻醉。術(shù)中依據(jù)循環(huán)波動(dòng)適時(shí)調(diào)整麻醉用藥，依據(jù)脈氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)所用30例巴馬豬中，26例安全度過(guò)圍手術(shù)期，手術(shù)過(guò)程中平均動(dòng)脈壓（MAP）變化幅度均20%，頸靜脈壓（JVP）維持在36mmH2O，脈氧飽和度（SpO2）均保持在95%以上，3例發(fā)生不良事件。結(jié)論 小型豬肝大部切除術(shù)的麻醉要求用藥適當(dāng)、監(jiān)測(cè)完善、液體管理良好、生理指標(biāo)異常的及時(shí)妥善處理，尤其重視在肝大部切除前后維持循環(huán)穩(wěn)定，妥善保護(hù)剩余肝臟功能?！娟P(guān)鍵詞】麻醉管理；肝大部切除術(shù)；巴馬豬【中圖分類號(hào)】R614.27 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 【文章編號(hào)】 A

3、nesthesia management of the Bama minipigs for major hepatectomyZHANG Chang-sheng1, ZHANG Ai-qun2, XU Yin-zhe2, WANG Xian-wang1, CAO Jiang-bei1, DONG Jia-hong2, MI Wei-dong1(1. Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China；2. Institute of Hepatobiliary Surgery,

4、Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China) Abstract Objective To explore the management of anesthesia of the Bama minipigs for major hepatectomy. Methods 30 healthy male Bama minipigs were chosen for hepatic trisegmentectomy. Ketamine 12mg/kg were given by intramuscular for basic anesthesi

5、a before anesthesia induction and intubation using pentobarbital sodium 24mg/kg. Isoflurane inhalation anesthesia was used for anesthesia maintenance. Anesthetics dosages were adjusted according to the change of hemodynamics. And the mechanical ventilation parameters were regulated in accordance wit

6、h SPO2 and PETCO2. Results 26 of the 30 Bama minipigs get through the perioperative period successfully. The range of the mean arterial pressure (MAP) was less than 20% and the jugular venous pressure (JVP) was kept at 36mmH2O during the operation. And the SPO2 was kept above 95% throughout the oper

7、ation. Adverse event was occurred on 3 pigs. Conclusion The management of anesthesia of the Bama minipigs for major hepatectomy needs appropriate drug and fluid management, complete monitoring, and properly handling the abnormity of physical signs. The hemodynamics stability during the hepatectomy a

8、nd the treatment of the residue liver are of great importance to anesthesia management.Key words Anesthesia management; Major hepatectomy; Bama minipigs在我國(guó)，肝癌在腫瘤相關(guān)死亡中排名第2位 HYPERLINK l _ENREF_1 o Liu, 2009 #179 1。對(duì)于非終末期、直徑5 cm的大肝癌，以手術(shù)切除為主的綜合治療是目前公認(rèn)的延長(zhǎng)患者生存期的有效措施 2。圍繞肝癌肝切除，手術(shù)適應(yīng)證選擇、切除方式、術(shù)中入肝血流控制、圍手術(shù)期肝功能

9、保護(hù)等方面仍是臨床關(guān)注重點(diǎn)，其中仍有許多問(wèn)題需通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)尋求答案。巴馬豬是原產(chǎn)自廣西巴馬瑤族自治縣的一種小型豬，具有遺傳性能穩(wěn)定、體型小、繁殖能力強(qiáng)等特點(diǎn)3，且在肝臟的解剖、病理生理等方面與人類較為相似，是目前模擬肝大部切除術(shù)的良好實(shí)驗(yàn)對(duì)象，但目前尚無(wú)巴馬豬肝切除術(shù)麻醉管理的詳細(xì)報(bào)道?，F(xiàn)將30頭巴馬小型豬肝大部切除術(shù)的麻醉管理情況和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。材料和方法1.1 材料1.1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：雄性巴馬小型豬30頭，12月齡，體重1520kg。由北京實(shí)創(chuàng)世紀(jì)小型豬養(yǎng)殖基地提供，動(dòng)物檢疫合格證號(hào)：1100032712。無(wú)菌手術(shù)在解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心手術(shù)室進(jìn)行，設(shè)施條件許可證號(hào)【SYXK(軍

10、) 2012-0064】。1.1.2實(shí)驗(yàn)用藥：戊巴比妥鈉（批號(hào)：F20070124，Sigma公司生產(chǎn)，國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑公司分裝）、異氟醚（批號(hào)：246885U，雅培制藥有限公司）、鹽酸氯胺酮注射液（批號(hào)2130103，湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司）、枸櫞酸芬太尼注射液（批號(hào)：2121129，湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司）、氯化琥珀膽堿注射液（批號(hào)：H31020599，上海旭東海普藥業(yè)公司）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（批號(hào)2126，葛蘭素史克股份有限公司生產(chǎn)）。1.1.3實(shí)驗(yàn)儀器：Datex-Ohmeda Excel210SE型麻醉機(jī)、Drager Vamos呼氣末氣體分壓監(jiān)測(cè)儀、Phillip In

11、telliVue MP50多功能心電監(jiān)護(hù)儀、脈沖式光度儀（日本光電DDG-3300K）。1.2 方法1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：巴馬豬常規(guī)條件飼養(yǎng)，術(shù)前禁食12h，禁水6h。手術(shù)室溫度控制在2426。1.2.2 基礎(chǔ)麻醉：術(shù)前30min，籠內(nèi)給予阿托品0.02mg/kg肌注，15min后肌注氯胺酮12mg/kg，待實(shí)驗(yàn)豬安靜、翻正反射消失后，溫水清洗動(dòng)物體表，手術(shù)及操作區(qū)域備皮并將之固定于鋪有電熱毯的實(shí)驗(yàn)手術(shù)臺(tái)上。若肌注氯胺酮5min后鎮(zhèn)靜效果不佳，則追加肌注氯胺酮23mg/kg。耳緣靜脈建立輸液通路。1.2.3 麻醉誘導(dǎo)：緩慢靜推戊巴比妥鈉24mg/kg（2040mg/kg）4，同時(shí)觀察生命體征變

12、化。約34min后，角膜反射消失，行氣管內(nèi)插管。氣管導(dǎo)管型號(hào)以6.07.0為宜4，插管時(shí)動(dòng)作迅速輕柔，插入深度為明視下套囊進(jìn)入聲門35cm。氣管插管成功后，立即套囊充氣，雙肺聽(tīng)診確定導(dǎo)管位置后固定導(dǎo)管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，模式為間歇正壓通氣，氧流量為24L/min、呼吸頻率1620次/分、潮氣量812 ml/kg、吸呼比2:1，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使Sp02維持在95%以上，PETCO2維持在3545mmHg之間。右側(cè)頸前部切開(kāi)，直視下頸動(dòng)靜脈置管，連接三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)裝置，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）、頸靜脈壓（JVP）。手術(shù)前靜脈給予雷尼替丁50mg、地塞米松5mg。1.2.4 麻醉維持：術(shù)中采用吸入麻醉

13、維持，調(diào)節(jié)吸入異氟醚濃度為12vol %5，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)豬的血壓心率變化調(diào)節(jié)麻醉深度，控制平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在7080mmHg之間、心率波動(dòng)在90120次/分之間。開(kāi)腹前給予芬太尼8g/kg，術(shù)中維持劑量為2 gkg-1h-16。術(shù)中肌松維持：切皮前2min，給予去極化肌松劑琥珀膽堿1.5mg/kg靜推，術(shù)中采用非去極化肌松劑阿曲庫(kù)銨1020gkg-1min-1持續(xù)靜滴。在肝大部切除后，靜脈維持的麻醉藥量應(yīng)適當(dāng)減少。術(shù)中液體的總?cè)肓恳话阋丝刂圃?0001500ml，其中晶體和膠體的比例為2:1。術(shù)后可持續(xù)緩慢輸注5%葡萄糖250500ml。1.2.5 麻醉蘇醒：在關(guān)腹前2030min停用阿曲庫(kù)銨；縫

14、皮結(jié)束前510min，關(guān)閉異氟醚。吸痰，調(diào)節(jié)麻醉機(jī)呼吸頻率為2022次/分，增加氧流量加速體內(nèi)殘存異氟醚的排出。實(shí)驗(yàn)豬達(dá)到如下拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管：1.實(shí)驗(yàn)豬的肌力需要充分恢復(fù)，四肢肌力能對(duì)抗一定的阻力；2.實(shí)驗(yàn)豬的自主呼吸潮氣量恢復(fù)8ml/kg，呼吸頻率達(dá)16次/分；3.咳嗽、吞咽反射活躍7。結(jié) 果本實(shí)驗(yàn)的30只巴馬豬中，1只實(shí)驗(yàn)豬因術(shù)中手術(shù)大出血死亡，其余29只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物順利完成麻醉及手術(shù)。在誘導(dǎo)前，有12只（40%）實(shí)驗(yàn)豬在單次肌注氯胺酮后效果不佳，追加肌注2mg/kg的氯胺酮后才能使之進(jìn)入可操作狀態(tài)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，芬太尼的平均用量為2.8gkg-1h-1，阿曲庫(kù)銨的平均用量為10gk

15、g-1min-1。實(shí)驗(yàn)豬圍麻醉期各時(shí)點(diǎn)呼吸、循環(huán)參數(shù)數(shù)值見(jiàn)表1。肝大部切除后心率和平均動(dòng)脈壓與切皮前相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），其余參數(shù)在術(shù)中各時(shí)點(diǎn)均無(wú)明顯變化。29只實(shí)驗(yàn)豬在圍術(shù)期MAP的變化幅度均20%，JVP維持在13mmHg，SpO2均保持在95%以上。手術(shù)過(guò)程中，平均失血量控制在102.037.5ml，平均手術(shù)時(shí)間3.80.4h。26只動(dòng)物術(shù)后30min內(nèi)順利拔管，僅2只發(fā)生蘇醒延遲，術(shù)后約3h才達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)，這其中有1只在術(shù)后出現(xiàn)低體溫，體溫降至34，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)保溫處理后1.5h好轉(zhuǎn)。29只完成手術(shù)的動(dòng)物中，未見(jiàn)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重低血壓及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等不良事件發(fā)生。討 論

16、肝臟左三葉約占原肝臟體積的75%80%8，本實(shí)驗(yàn)中行左三葉肝切除后對(duì)實(shí)驗(yàn)豬機(jī)體各方面的影響很大，麻醉的成功與否直接關(guān)系到實(shí)驗(yàn)豬術(shù)后的生存時(shí)間及成活率。總結(jié)分析本課題組開(kāi)展30例巴馬豬肝大部切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在圍麻醉手術(shù)期有許多環(huán)節(jié)值得我們重視和不斷改進(jìn)。麻醉藥物的選擇 由于手術(shù)要切除約75%80%的肝臟，勢(shì)必會(huì)對(duì)肝功能和循環(huán)系統(tǒng)造成較大的影響。氯胺酮是目前臨床使用的唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，也是實(shí)驗(yàn)豬術(shù)前基礎(chǔ)麻醉的首選藥物，當(dāng)氯胺酮單次肌注無(wú)法使得實(shí)驗(yàn)豬進(jìn)入可操作的狀態(tài)時(shí)，氯胺酮切忌一次追加劑量過(guò)大，否則可能會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性呼吸暫停及呼吸道分泌物增多等不良反應(yīng)。在麻醉維持藥物的選擇

17、方面應(yīng)該注意選用對(duì)肝臟血流和代謝影響較小的藥物，如吸入麻醉藥異氟醚、七氟醚，肌松劑阿曲庫(kù)銨和順式阿曲庫(kù)胺等。異氟醚目前被認(rèn)為是豬的最佳全身麻醉藥 4，與丙泊酚相比，異氟醚具有誘導(dǎo)及蘇醒快，麻醉效果好、可控性強(qiáng)的特點(diǎn)，麻醉維持過(guò)程中循環(huán)穩(wěn)定9，無(wú)致吐作用，且能增加肌松藥的作用；該藥物理性質(zhì)穩(wěn)定，對(duì)抗生物降解，其肝毒性甚小，且近來(lái)有研究表明，異氟醚還可對(duì)肝臟的缺血再灌注損傷起到一定的保護(hù)作用10。阿曲庫(kù)銨在生理pH和體溫下即能進(jìn)行Hofmann消除，Hofmann消除是純粹的化學(xué)過(guò)程，不受肝腎功能及年齡的影響，產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，所以尤其適用于肝臟手術(shù)。此外，在術(shù)中應(yīng)減少一切不必要的用藥，以減輕肝

18、臟的解毒負(fù)擔(dān)。注重圍手術(shù)期監(jiān)測(cè) 實(shí)驗(yàn)豬基礎(chǔ)麻醉入手術(shù)室后，應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)（EEG）、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)。氣管插管后頸部切開(kāi)動(dòng)靜脈置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓（IBP）、動(dòng)脈平均壓（MAP）和頸靜脈壓（JVP），并觀察壓力波形的變化。在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者最好每半小時(shí)探查膀胱一次，估測(cè)膀胱尿量。另外，要注意觀察實(shí)驗(yàn)豬的血壓動(dòng)態(tài)變化，特別是在肝臟大部切除前后的變化，要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理，力求血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕對(duì)肝臟的缺血再灌注損傷。有條件的情況下還應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)豬的水電解質(zhì)酸堿平衡情況。在術(shù)后還要對(duì)實(shí)驗(yàn)豬的生化和凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。此外，必要時(shí)還可行體溫監(jiān)測(cè)。圍術(shù)期液體管

19、理 肝臟切除術(shù)會(huì)對(duì)循環(huán)造成較大影響，圍術(shù)期的液體管理尤為重要。當(dāng)急性失血時(shí)，晶體液能快速有效的儲(chǔ)存血管內(nèi)容量和補(bǔ)充組織間液缺失，但應(yīng)注意防止過(guò)量輸注所造成的周圍組織水腫和肺水腫。可根據(jù)術(shù)中頸靜脈壓監(jiān)測(cè)推測(cè)機(jī)體容量狀態(tài)。單純補(bǔ)充晶體無(wú)法保證有效循環(huán)血容量、維持血漿膠體滲透壓，必須同時(shí)補(bǔ)充膠體，膠體治療才是液體治療的重要組成部分11。萬(wàn)汶在輸注后，能較長(zhǎng)時(shí)間的存留在血管內(nèi)，明顯的改善血流動(dòng)力學(xué)，降低髓過(guò)氧化物酶的活性、抑制白細(xì)胞激活、降低肺毛細(xì)血管滲漏12，且對(duì)凝血功能影響較小，是肝臟手術(shù)中較為理想的容量擴(kuò)充劑。在切除部分肝血管阻斷前的30min內(nèi)輸入300ml萬(wàn)汶液，以減輕血管阻斷后的循環(huán)血量驟

20、減對(duì)機(jī)體所造成的不良影響。耳緣靜脈通路建立后，通常先輸注乳酸林格氏液510ml/kgh，頸靜脈通路建立后輸注萬(wàn)汶液510ml/kgh，此外，在補(bǔ)足術(shù)中失血量的同時(shí)還應(yīng)注意補(bǔ)充第三間隙丟失的液體量約710ml/kg。術(shù)中并發(fā)癥的處理 4.1 低血壓：當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）下降大于基礎(chǔ)值的20%時(shí)定義為術(shù)中低血壓。在本手術(shù)中，低血壓好發(fā)于肝大部切除過(guò)程中，發(fā)生低血壓后可靜推麻黃堿3mg，若血壓不能維持，可靜滴多巴胺25g/kgmin。4.2 頑固性低氧血癥：首先應(yīng)確認(rèn)血氧飽和度探頭與肢體末梢接觸良好，以排除監(jiān)測(cè)誤差。出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，需確認(rèn)下述環(huán)節(jié)：（1）聽(tīng)診肺部呼吸音是否清晰；（2）檢查氣管導(dǎo)管位

21、置是否正常，確定無(wú)過(guò)深或過(guò)淺；（3）確認(rèn)各呼吸管路通暢，糾正管路壓迫或積水等；（4）確認(rèn)氧流量及呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置正確。若以上均環(huán)節(jié)狀態(tài)無(wú)誤，可以適當(dāng)增加氧流量至4L/min，增加潮氣量至15ml/kg，必要時(shí)加用PEEP（25cmH2O）。此外，可行血?dú)夥治?，協(xié)助判明低氧原因。4.3 蘇醒延遲：指在麻醉手術(shù)結(jié)束后90min，實(shí)驗(yàn)豬對(duì)刺激無(wú)明顯反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，蘇醒延遲的原因包括：（1）麻醉藥使用過(guò)量；（2）呼吸抑制；（3）手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大；（4）長(zhǎng)期低體溫、低血壓；（5）低血糖；（6）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；（7）極度虛弱等。而在本實(shí)驗(yàn)中，有1只實(shí)驗(yàn)豬由于低體溫導(dǎo)致蘇醒延遲，另外2只發(fā)生蘇醒延遲的可

22、能原因包括由于切除肝臟體積過(guò)大所帶來(lái)的體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積過(guò)多和體內(nèi)麻醉藥總量相對(duì)過(guò)大。5. 實(shí)驗(yàn)的不足之處本實(shí)驗(yàn)只對(duì)實(shí)驗(yàn)豬采取了一定的保溫措施，而未常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，從而導(dǎo)致麻醉醫(yī)生對(duì)手術(shù)過(guò)程中動(dòng)物的體溫變化情況掌握不佳。全麻下由于意識(shí)消失和肌松藥的應(yīng)用，體溫調(diào)解中機(jī)體的行為調(diào)節(jié)減弱甚至消失，而所有麻醉藥均可顯著影響體溫的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制7。麻醉手術(shù)中均可引起熱量散失，雖說(shuō)多數(shù)情況下低溫并不構(gòu)成生命威脅，但可影響蘇醒、增加術(shù)后各種并發(fā)癥。所以，麻醉中體溫保持恒定對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，在該實(shí)驗(yàn)中有必要進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)?？傊诎婉R小型豬肝大部切除術(shù)的麻醉中，應(yīng)完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，選擇合適的麻醉藥物及麻醉方

23、法，注重圍術(shù)期監(jiān)測(cè)和積極處理術(shù)中并發(fā)癥，保持實(shí)驗(yàn)豬術(shù)中呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，做好對(duì)剩余肝臟的保護(hù)，是麻醉手術(shù)成功的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)： 1 Liu F, Liu Z D, Wu N, et al. Transplanted endothelial progenitor cells ameliorate carbon tetrachlorideinduced liver cirrhosis in ratsJ. Liver Transplantation, 2009, 15(9): 1092-1100. 2 Chen X P, Qiu F Z, Wu Z D, et al. Longterm outcome

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