1、產(chǎn)科重癥概述和藥物應(yīng)用概述 妊娠期特有的疾病包括妊娠期高血壓疾?。℉DCP）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、HELLP綜合征、妊娠劇吐等疾病概述 妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，國(guó)內(nèi)發(fā)病率9.4%，國(guó)外報(bào)道7%-12%。多數(shù)病例出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿，在分娩后隨即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率主要原因 妊娠期高血壓疾病分類 妊娠期高血壓子癇前期（輕度、重度）子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓 高危因素 年輕18歲、40歲，或高齡初孕婦 種族差異 營(yíng)養(yǎng)

2、不良如貧血、低蛋白血癥病史 精神過(guò)分緊張、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史 子宮張力過(guò)高者 ：羊水過(guò)多、雙胎等 寒冷季節(jié)或氣溫變化大 家族遺傳因素1.免疫機(jī)制2.胎盤淺著床3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4.遺傳因素5.營(yíng)養(yǎng)缺乏（低蛋白、鈣鎂鋅硒）6.胰島素抵抗（高胰島素血癥NO 脂代謝紊亂前列腺素E合成）HDCP病因發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis2-stage model of disease胎盤形成障礙 滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn) 螺旋動(dòng)脈重鑄 粥樣硬化 胎盤灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞功能損害全身系統(tǒng) 損害2nd -stage1 st -stageHDCP病理生理 本病基本的病理生理變化是全身小血管特別是

3、小動(dòng)脈痙攣，全身各系統(tǒng) 各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成 危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡HDCP病理生理 腦 腎臟 肝臟 心血管 血液（容量、凝血） 子宮胎盤血流灌注HDCP病理生理 腦： 大腦病變?yōu)槟X血管痙攣，通透性增加，腦水腫，充血、貧血、血栓形成及出血。大范圍腦水腫CNS的癥狀：感覺(jué)遲鈍、混亂。個(gè)別昏迷、腦疝。子癇前期高灌注壓可致頭痛HDCP病理生理腎臟 腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉降于內(nèi)皮細(xì)胞下和腎小球間質(zhì)，尿蛋白多少標(biāo)志腎臟損害程度，血漿尿酸及肌苷升高。腎臟的病理改變HDCP病理生理肝臟： 子癇前期可能出現(xiàn)肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高，肝動(dòng)脈周圍阻力增加嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死H

4、DCP病理生理心血管： 外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力增加， 心輸出量減少，心血管處于低排高阻狀態(tài)，加上血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致缺血、間質(zhì)水腫，心肌點(diǎn)狀、出血壞死、肺水腫，甚至心力衰竭HDCP病理生理容量: 量增加40%，1500ml，比容上升，如下降提示貧血，或溶血凝血: 高凝血狀態(tài)、微血管病性溶血（HELLP綜合征）HDCP病理生理子宮胎盤血流灌注: 絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤血流灌注下降正常孕婦直徑500um，妊娠高血壓疾病僅為200 um，而且常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，胎盤功能下降，胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫、胎盤血管破裂胎盤早剝HDCP病理生理The placental

5、 bed in normal and preeclamptic pregnancy. In preeclampsia, the physiologic changes in the uteroplacental arteries do not extend beyond the deciduomyometrial junction, leaving a constricting segment between the radial artery and the decidual portions. (Morphological changes in the uteroplacental bed

6、 in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573.) HDCP臨床表現(xiàn)BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診妊娠期高血壓HDCP臨床表現(xiàn)BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白 300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不適或頭痛等癥狀子癇前期：輕度1) BP 160mm / or/ 110 mm Hg 間隔6h2) 尿蛋白 2g/24h， 2+ 3) 血肌酐 ( 106mol/L)4) 血小板 (100

7、,000/mm3)5) 微血管溶血 (LDH )6) 肝功異常 (ALT or AST)7) 腦、視力障礙 8) 上腹痛9) 少尿（1天，病死率40%;兩個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)1天，病死率60%; 三個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)1天，病死率98%.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急劇、兇險(xiǎn)，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時(shí)內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道留血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病的嚴(yán)重性與孕周（中妊引產(chǎn)造成的羊水栓塞預(yù)后較好），進(jìn)入的羊水量，成分及速度有關(guān)。臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：?jiǎn)芸?、氣急、煩躁不安，紫紺。2.呼吸循環(huán)衰竭：紫紺、呼吸困難、心率加快

8、、咳泡沫樣痰、肺部濕羅音。表現(xiàn)：4.多臟器損傷：腎臟最易受損。 5.休克、心功能障礙DIC急性腎竭診斷一.臨床表現(xiàn)及誘因： 二.輔助檢查：懷疑 AFE時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性 血常規(guī) 凝血功能，包括 FDP, fibrinogen 動(dòng)脈血?dú)夥治?胸部 x-ray 心電圖 超聲心動(dòng)圖檢查特異性宮頸組織學(xué)檢查血漿 tryptase血漿 sialyl Tn antigenzinc coproporphyrin血液涂片檢查 (if PA catheter in situ)1.凝血障礙檢查1)試管法凝血實(shí)驗(yàn)：靜脈血5ml置于15 ml試管內(nèi)，正常情況下6分鐘內(nèi)凝固，穩(wěn)定在24小時(shí)內(nèi)溶解；若6分鐘不凝固或凝

9、固后1小時(shí)內(nèi)有溶解，或凝血塊只占全血的1/2以下者，為凝血功能障礙。1.凝血障礙檢查凝血時(shí)間6分鐘纖維蛋白原含量在凝血時(shí)間30分鐘以上纖維蛋白原含量1g/L1.凝血障礙檢查2) DIC篩選試驗(yàn)：紅細(xì)胞形態(tài)及血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)凝血酶原時(shí)間15秒纖維蛋白原定量90 mm Hg. - 尿量 25 ml/hr - 動(dòng)脈 pO2 60 mm Hg.恢復(fù)子宮張力糾正凝血功能障礙治療一.糾正缺氧：5-10L/Min二.抗過(guò)敏：1.氫化考的松：首選藥物，劑量為500-1000mg。200mg靜脈緩?fù)?，其余靜脈滴注。2.地塞米松：20 mg靜脈緩注，使激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，所以在應(yīng)用肝素治療DI

10、C的基礎(chǔ)上使用為妥。治療三.糾正肺動(dòng)脈高壓：1.鹽酸罌粟堿：解除平滑肌張力，對(duì)冠狀動(dòng)脈、腦血管有擴(kuò)張作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶堿：解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痙攣，1-2 mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痙攣，增加心肌收縮力，5-10mg+5%GS100ml/IV治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.補(bǔ)充血容量：2.升壓藥物應(yīng)用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收縮外周血管，擴(kuò)張內(nèi)臟血管）。3.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉10

11、0-200ml/IV治療六.防治DIC：1.肝素的應(yīng)用：“盡早使用，小劑量”或“不用” 劑量，首次25 mg+5%NS100ml/IV，1小時(shí)內(nèi)滴完。以后25 mg+5%GS500ml/IV , 24小時(shí)劑量不超過(guò)100 mg。試管法凝血時(shí)間控制在15分鐘左右。2.抗纖溶：Pamba 200-400mg/天。治療3.補(bǔ)充凝血因子1）先輸新鮮冷凍血漿，再輸少漿血。2）血小板：采集72小時(shí)內(nèi)用掉。3）新鮮冷凍血漿的定義： 6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鮮血漿中提取。5）纖維蛋白原：2-5克治療6）新鮮血的使用：YES/NO？7）大量輸血注意枸櫞酸中毒： 中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml治療七.防治腎衰：1.補(bǔ)充血容量。2.應(yīng)用甘露醇，擴(kuò)張腎小球前動(dòng)脈，防腎衰，腦水腫。3.觀察尿量（少尿，400ml/24hrs，17ml/hr）應(yīng)用速尿。治療八.產(chǎn)科處理：1.分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)先搶救母親，積極治療急性心衰、