1、食管癌手術徑路的評價食管癌手術徑路的選擇原則手術切除原發(fā)腫瘤和引流區(qū)淋巴結 重建上消化道 手術范圍胸腔(食管切除和淋巴結清掃)腹腔(游離胃或結腸替代食管及腹腔淋巴結清掃)頸部(消化道重建吻合和淋巴結清掃) 食管癌手術徑路的選擇經胸食管癌切除術 (TTE)左胸徑路右胸徑路經食管裂孔食管癌切除術(THE)歷史與現狀1969年至1979年 1980年至1988年 病例數 83,783 76,911 手術率（） 58 切除率（） 39 56 術后死亡率（） 29 13五年生存率（） 4 10 歷史與現狀國內最近的數據顯示手術可切除率已接近90%手術死亡率已降至5%以下總體5年生存率徘徊在30%左右 迄

2、今對手術徑路、手術范圍以及淋巴結清掃范圍等問題仍存在較大的爭議更多取決于腫瘤大小、腫瘤所在部位以及術者的習慣 經左胸食管癌根治術 最早由Eggers報道于1931年 經Churchill和Sweet兩位醫(yī)師的改進和發(fā)展 國內吳英愷院士最早于1940年在北京協(xié)和醫(yī)院開展 黃國俊、邵令方、劉錕等均做出不少改進 仍為國內多數單位所采用 經左胸食管癌根治術適應證（Skinner等提出）距主動脈弓下緣10cm以遠的食管下段癌和食管胃接合部腫瘤 手術切除范圍腫瘤和周圍結締組織的游離主動脈弓自膈肌水平淋巴結的清掃保證足夠的手術切緣為保證食管上切緣的安全有時需將食管游離至主動脈弓上行弓上吻合另有不少醫(yī)師主張行

3、頸部吻合，以保證切緣 經左胸食管癌根治術膈肌切口的選擇 西方國家的外科醫(yī)師多主張作膈肌弧形切開 避免對膈神經的損傷 國內多數外科醫(yī)師選擇膈肌的放射狀切開 切開膈肌及游離腹腔臟器方便快速，關閉縫合容易 臨床上仍無對照研究證實-術后患者肺功能產生多大的影響 經左胸食管癌根治術對食管癌淋巴結轉移規(guī)律的研究發(fā)現 即便是下段食管癌，上縱隔尤其是雙側喉返神經鏈淋巴結轉移的發(fā)生率仍高達30%左右 部分食管外科醫(yī)師主張所有食管癌均經右胸徑路手術 經右胸食管癌根治術1946年Ivor Lewis醫(yī)師首先報道 1976年Mckeown醫(yī)師報道經右頸切口行頸部吻合的方法 在Ivor LewisMckeown手術基礎

4、上先開胸游離食管，關胸后變換體位成平臥位，再開腹游離胃，頸部吻合的術式 食管癌的三野清掃 以Skinner、Altoki醫(yī)師為代表的所謂食管癌的“廣泛”或“大塊”切除 胸腔鏡下食管癌根治術右胸前外側切口食管癌切除術經右胸食管癌根治術Ivor Lewis手術 先取平臥位游離胃及腹段食管 清除賁門旁和胃左血管旁淋巴結 同時做空腸造瘺以便術后腸內營養(yǎng)支持行幽門成形術以減少術后胃排空障礙 變換體位呈左側臥位行右后外側切口如食管腫瘤能夠切除 則切除胸段食管和引流淋巴結，胃食管胸內吻合 經右胸食管癌根治術Ivor Lewis手術優(yōu)點右胸后外側切口下食管暴露良好 尤其對位于食管中上段的腫瘤手術切除率高有利于

5、清掃上縱隔包括胸內左右喉返神經旁淋巴結 Ivor Lewis手術缺點手術創(chuàng)傷較大 開胸探查發(fā)現腫瘤無法切除的患者，存在一定的風險 隨著CT、EUS的應用 術前對于食管腫瘤外侵的判斷日趨準確 成為西方國家多數胸外科醫(yī)師首選的方法 經右胸食管癌根治術改良的Ivor Lewis手術 采用右胸前外側切口-右胸抬高45度的體位術中無需變化體位同時進行胸組和腹組手術 最大的優(yōu)點是手術時間縮短 對于后縱隔的暴露不及后外側切口因此對較大的或有外侵腫瘤的手術切除較困難淋巴結的清掃也不如后外側切口 隨著對食管癌生物學行為的不斷認識，尤其是淋巴結轉移途徑的深入研究，目前采用該方法的術者有減少的趨勢 經右胸食管癌根治

6、術改良的Ivor Lewis Mckeown手術 先開胸切除腫瘤并清掃縱隔淋巴結 變換體位開腹游離胃清掃腹腔淋巴結 做食管胃頸部吻合或同時清掃頸部淋巴結 在部分日本和西方學者 是目前對于食管中上段癌主流的手術方法 “三野清掃” 和“En Bloc切除” 都采用這一徑路 經右胸食管癌根治術改良的Ivor Lewis Mckeown手術優(yōu)點是先探查胸腔食管腫瘤情況而避免不必要的腹部手術食管切除后胃上提的徑路即可選擇食管床也可選擇胸骨后 如腫瘤或淋巴結不能完全切除，胃走胸骨后徑路減少術后放療的并發(fā)癥 手術創(chuàng)傷大、時間相對長 經右胸食管癌根治術微創(chuàng)食管癌切除術 上世紀90年代，以電視胸腔鏡、腹腔鏡為代

7、表的微創(chuàng)外科技術進入食管外科領域 目前仍以右胸胸腔鏡下切除食管，腹腔鏡或開腹游離胃，行頸部吻合為最主流的手術方法 Luketich報道國際上最大例數的胸腔鏡食管癌根治組，表明其微創(chuàng)優(yōu)勢 食管癌的微創(chuàng)手術目前開展尚不普遍，其療效有待多中心的臨床試驗證實 不開胸的食管癌切除術 國內既往多稱食管拔脫或內翻拔脫 國外以Orringer為代表稱經裂孔食管切除術手術的最大風險在于盲視下鈍性分離主動脈弓后至氣管隆突水平的食管 在熟練者手中，發(fā)生大出血和氣管撕裂等并發(fā)癥的概率極低 不開胸的食管癌切除術適應證主要用于手術切除食管下段靠近食管胃交界處的腫瘤和Barrets食管 對食管腺癌，其報道的5年生存率與開胸食管根治術相似 不適合于國內常見的位于中、上段的食管鱗癌的手術治療不開胸的食管癌切除術 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203病例數(%)5年生存率鱗癌225 (28%)17% 腺癌555 (69%)24%上段食管癌24%中段食管癌13%下段食管癌26%不開胸的食管癌切除術Bumm為代表的經頸部電視