1、年藥學質量檢查通報第一季度為促進我院合理用藥， 并保證患者用藥安全檢查， 藥學部門每個月對我院前十位用藥、運行病歷、處方點評、麻醉藥品、精神藥品、生物制品、毒性藥品、高危藥品、搶救車藥品、基數(shù)藥品、孕產(chǎn)婦與兒童用藥等進行檢查?，F(xiàn)將我院第一季度檢查存在問題匯總如下：、麻醉藥品、精神藥品檢查我院第一季度住院患者麻醉藥品和第一類精神藥品使用情況，主要存在問題如下:1）、ICU、消化二區(qū)麻精藥品交接班記錄不完整風濕免疫科、內分泌科麻醉藥品使用記錄未具體至分鐘。3）、藥品過期：麻醉科左布比卡因 2支 有效期 2012年12月、搶救藥品檢查我院各臨床科室搶救藥品情況，主要存在藥品過期的問題，具體如下：1）

2、、心電圖室搶救車：硝酸甘油注射液 10 支；呋塞米注射液 10 支。三、基數(shù)藥品檢查我院各臨床科室基數(shù)藥品情況，主要存在藥品過期的問題，具體如下：1）、神經(jīng)內科：復方氨基酸 2 瓶2）、呼吸科維生素 K1 變色 2 支3）、腫瘤內科：注射用頭孢硫脒 2 支四、生物制品檢查我院各科室生物制品情況，發(fā)現(xiàn)干部病房（17、 19 樓）已開封使用過的胰島素未按規(guī)定放置。五、孕產(chǎn)婦與兒童用藥檢查 2013第一季度孕產(chǎn)婦與兒童病歷各 150份用藥情況，其中有 7 份存在問題， 具體如下：1）、住院號 317717 兩次痰培養(yǎng)均為肺炎鏈球菌感染未使用抗菌藥物治療；預防用藥指南：小于 3 歲兒童均可使用抗菌藥物

3、）2）、住院號 348568 痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌感染未使用抗菌藥物治療； （預防用藥指南：小于3 歲兒童均可使用抗菌藥物）3）、住院號350030首頁一項未簽名，無細菌感染證據(jù)（ CRP 均正常）使用頭孢替安。4）、住院號348438無細菌感染證據(jù)（ CRP 均正常）使用頭孢唑肟鈉不合理。5）、住院號用頭孢唑肟鈉無依據(jù)。349349患者 WBC 未升高 CRP 正常，支原體抗體陽性，使6）、其他問題：病例中病程記錄醫(yī)師未簽名或上級醫(yī)師未簽名。7）、住院號 348455 使用抗菌藥物未注明使用時間。 （斷臍后使用）六、門診普通處方點評1、2月份門診處方點評抽取處方日期為 2月 23日，處方張數(shù)

4、100張，其中不合 理處方 4 張，合格率 96%。抽查處方存在問題如下：藥品劑型或給藥途徑不適宜 2 張；用法用量不適宜 2 張 本月抽查處方用藥總數(shù) 240 種，每次就診平均用藥種數(shù) 2.4 種；使用抗菌藥物的 處方數(shù) 21 張，就診使用抗菌藥物的百分率 21%；使用注射劑的處方數(shù) 8 張，就 診使用注射劑的百分率 8%；使用基本藥物總數(shù) 73 種，國家基本藥物占處方用藥 的百分率 30%；處方藥品使用藥品通用名稱的 240 種，通用名藥品占處方用藥的 百分率 100%；處方總金額 10650.29 元，平均處方金額 106.5 元；合理處方 96張，處方合格率 96%。2、3月份門診處方

5、點評抽取處方日期為 3月 13日，處方張數(shù) 100張。其中不合 理處方 3 張，合格率 97%。抽查處方存在問題如下： 重復用藥不適宜的 1 張； 其他用藥不適宜的 2 張； 本月抽查處方用藥總數(shù) 254 種，每次就診平均用藥種數(shù) 2.54 種；使用抗菌藥物 的處方數(shù) 15 張，就診使用抗菌藥物的百分率 15%；使用注射劑的處方數(shù) 4 張， 就診使用注射劑的百分率 4%；使用基本藥物總數(shù) 71 種，國家基本藥物占處方用 藥的百分率 28%；處方藥品使用藥品通用名稱的 254 種，通用名藥品占處方用藥的百分率100%;處方總金額8816.68元，平均處方金額88.17元；合理處方97張，處方合格

6、率97%。七、門診麻精處方點評門診麻精處方1月份合計63張、2月份合計38張、3月份合計63張。以下就3個月處方所發(fā)現(xiàn)問題做表分析:序號處方問題1月份出現(xiàn)率2月份出現(xiàn)率3月份出現(xiàn)率1性別缺失2張3.2%0張00張02科別缺失9張14.3%5張13.2%1117.5%張3年齡缺失2張3.2%2張5.3%0張04開具天數(shù)過多1張1.6%0張00張05藥品規(guī)格缺失0張00張03張4.8%6藥品金額超標11張17.5%7張18.4%3張4.8%7門診病歷號缺失62張98.4%36張94.7%6095.2%張問題處方總數(shù)（序號7除23張36.5%14張36.8%1625.4%外）張圖3：藥f開口 1月

7、2月口 3月藥品由以上表格及圖3可知：2月份的門診麻精處方數(shù)明顯少于前后兩個月，可能與春節(jié)期間門診就診人數(shù)少相關。2月份較1月份相比，性別缺失、開具天數(shù)過多 處方不再出現(xiàn)，科別缺失處方、藥品金額超標處方出現(xiàn)概率相當， 門診病歷號缺失出現(xiàn)率均達到90%以上，問題處方率基本持平。3月份較2月份相比，年齡缺失處方不再出現(xiàn)，科別缺失處方出現(xiàn)率更高，另外還出現(xiàn)藥品規(guī)格缺失的處方,藥品金額超標處方出現(xiàn)概率大大減少，門診病歷號缺失出現(xiàn)率兩個月均保持在90%以上，問題處方率較前好轉。我院第一季度門診麻醉、精一處方合計164張，問題處方53張（32.3%）。其中性別缺失處方2張（1.2%）、科別缺失處方25張（

8、15.2%）、年齡缺失處方4張（2.4%）、用藥時間過長處方1張（0.6%）、藥品規(guī)格缺失處方3張（1.8%）、藥品金額超標處方21張（12.8%）、門診病歷號缺失處方158張（96.3%）。八、前十位用藥檢查1、抗菌藥物:（1）、2013年1月份抗菌藥物前十位重點抽查品種為：頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉、頭抱替安（0.5g）、頭抱唑肟。其中頭抱哌酮鈉舒巴坦 40份：兒科7份（張福榮）、 干部病房9份（王靜、呼吸內科5份（邱棟發(fā)）、血液內科2份（李葳）、重癥醫(yī)學科17份（陳志慷）;頭抱替安（0.5g） 111份：兒科78份（陳青玉、許鳳鑾）、 耳鼻喉科14份（林智勇）、呼吸內科19份（莊梁、李雄輝）；頭

9、抱唑肟56份： 感染科9份（曾祥銓）、分院內科12份（林敏、干部病房15份（王靜）、呼吸內科13份（李雄輝）、普外一區(qū)7份（鄧柏濤）。發(fā)現(xiàn)問題如下（祥見附件1）:存在冋題例數(shù)（例次）1病程中無相應用藥記錄或記錄錯誤3見表12無適應癥用藥1見表23用法用量不適宜4見表34其他2見表4（2）、2013年2月份抗菌藥物前十位重點抽查品種為：注射用氟氯西林、鹽酸莫西沙星氯化鈉、頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉。其中注射用氟氯西林54份：耳鼻喉科36份（李偉、林智勇、林菊榮、余鵬舉）、干部病房18份（王靜）；鹽酸莫西沙星 氯化鈉39份：分院感染科5份（李玉峰）、干部病房13份（王靜）、呼吸內科16份（邱棟發(fā)、李雄輝）

10、、重癥醫(yī)學科5份（陳志慷）；頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉34 份：干部病房13份（王靜、沈慶樂）、普外一區(qū)4份（游恩龍）、血液內科5份（李葳）、重癥醫(yī)學科12份（陳志慷）。發(fā)現(xiàn)問題如下（祥見附件2）：存在冋題例數(shù)（例次）1病程中無相應用藥記錄或記錄錯誤3見表12無適應癥用藥1見表23用法用量不適宜22見表34選藥不適宜4見表45其他9見表5（3）、2013年3月份抗菌藥物前十位重點抽查品種：頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉、頭抱替安（0.5g）、氟康唑注射液。其中頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉11份：干部病房6份（王靜）、神經(jīng)內科1份（洪衛(wèi)民）、神經(jīng)外科2份（吳祖超）、重癥醫(yī)學科2份（陳志慷）;頭抱替安（0.5g） 33份：耳鼻

11、喉科14份（余鵬舉）、干部病房9份（王 靜、莊梁）、呼吸內科10份（李雄輝、莊梁）；氟康唑注射液9份：干部病房2份（王靜）、呼吸內科7份（毛成曄、李雄輝）。發(fā)現(xiàn)問題如下（祥見附件3）:存在冋題例數(shù)（例次）1病程中無相應用藥記錄或記錄錯誤2見表12用法用量不適宜2見表23選藥不適宜5見表34其他1見表4圖1、綜合比較1月、2月、3月抗菌藥物前十位問題，由圖1我們可以發(fā)現(xiàn)2月份存2 194 1II51在的問題較多，主要表現(xiàn)為抗菌藥物用法用量，其中主要是氟氯西林的給藥頻次未按說明書規(guī)定使用，氟氯西林為時間依賴型抗菌藥物，建議臨床科室使用時嚴格按照說明書中用法用量一天3-4次給藥；其次是未根據(jù)肝腎功能

12、調整抗菌藥物的用量。另外，在病歷中未發(fā)現(xiàn)特殊使用抗菌藥物的審批單，希望臨床科室加強特殊使用抗菌藥物審批單的管理。2、輔助藥物:（1）、2013年1月份全院輔助用藥前十位重點抽查品種為：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、脫氧核苷酸鈉、奧美拉唑凍干粉（洛賽克）、注射用磷酸肌酸鈉。其中單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液 59份：神經(jīng)外科54科、骨科5份；脫氧核苷酸鈉注射液30份：感染科14份、血液內科10份、腫瘤內科6科;奧美拉唑凍干粉（洛賽克）67份：消化二區(qū)18份、消化一區(qū)49份；注射用磷酸肌酸鈉79份：呼吸內科5份、神經(jīng)內科1份、心內科73份。發(fā)現(xiàn)為題如下（詳見附件4）:存在冋題例數(shù)（例次）1病

13、程中無相應用藥記錄或記錄錯誤12見表12無適應癥用藥1見表2（2）、2013年2月份全院用藥前十位重點抽查品種：奧美拉唑凍干粉（洛賽克）、奧拉西坦注射液（倍清星）、阿托伐他汀鈣片（立普妥）。其中奧美拉唑凍干粉（洛賽克）68份：消化一區(qū)41份、消化二區(qū)26份、重癥醫(yī)學科1份；奧拉西坦注射液（倍清星）38份：急診科9份、神經(jīng)外科29份；阿托伐他汀鈣片（立普妥）49份：干部病房22份、心內科27份。發(fā)現(xiàn)問題如下（詳見附件 5）:存在冋題例數(shù)（例次）1病程中無相應用藥記錄或記錄錯誤4見表12無適應癥用藥1見表23用法用量不適宜4見表34選藥不適宜3見表45其他1見表5（3）、2013年3月份全院用藥前

14、十位重點抽查品種為：奧美拉唑凍干粉（洛賽克）、氨溴索注射液（沐舒坦）。其中奧美拉唑凍干粉（洛賽克）97份：消化一區(qū)56份、消化二區(qū)41份;氨溴索注射液（沐舒坦）67份：骨科1份、呼吸內科33份、泌尿外科1份、普外二區(qū)3份、神經(jīng)內科1份、神經(jīng)外科7份、胸心外科14份、重癥醫(yī)學科7份。發(fā)現(xiàn)問題如下（詳見附件6）：存在冋題例數(shù)（例次）1病程中無相應用藥記錄或記錄錯誤5見表12無適應癥用藥2見表23選藥不適宜7見表34其他2見表4圖2、口 1月13 2月口 3月綜合比較1月、2月、3月輔助藥物前十位問題，由圖2可知存在問題較多的是病程記錄方面的問題，希望臨床科室使用藥物時在病程中準確記錄使用該藥的用途

15、;另外奧美拉唑的使用也存在較多問題，奧美拉唑作為一種強效的抑酸藥在臨床科 室中廣泛使用，它主要通過肝藥酶CYP2C19代謝，與很多經(jīng)過該酶代謝的藥物存在相互作用，如氯吡格雷、伏立康唑、阿托伐他汀、丙戊酸鈉等，希望臨床科室在使用過程中慎重選藥，避免或減少藥物相互作用，如若確需使用應酌情調整藥物劑量。九、運行病歷檢查1、2013年1月份點評我院各科室運行病歷共 259份，發(fā)現(xiàn)16例問題醫(yī)囑（詳見附件7）:存在冋題例數(shù)（例次）1病程中無相應用藥記錄或記錄錯誤7見表12聯(lián)合用藥不適宜1見表23用法用量不適宜8見表32、2013年2月份點評我院各科室運行病歷共 257份，發(fā)現(xiàn)14例問題醫(yī)囑（詳見附件8）

16、:存在冋題例數(shù)（例次）1病程中無相應用藥記錄或記錄錯誤4見表12用法用量不適宜10見表23、2013年3月份點評我院各科室運行病歷共 286份，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑共17例（詳見附件9）:存在冋題例數(shù)（例次）1病程中無相應用藥記錄或記錄錯誤4見表12用法用量不適宜9見表23選藥不適宜3見表34其他1見表4十、臨床藥師查房問題匯總我院設有五名專職臨床藥師，分別在腫瘤內科、心內科、呼吸內科、重癥醫(yī) 學科、骨科參與臨床查房。臨床藥師在查房過程中通過對患者的用藥教育，解答患者對用藥方面的疑惑，并確?；颊甙踩⒖茖W用藥。通過與醫(yī)護人員的交流，共同探討藥物的合理使用，現(xiàn)將第1季度臨床藥師查房過程中所發(fā)現(xiàn)問題及臨床

17、醫(yī)生提出的問題匯總如下:1、臨床科室發(fā)現(xiàn)使用國產(chǎn)頭抱曲松預防感染效果不佳,常導致繼發(fā)感染的發(fā)生，醫(yī)院是否可以引進進口頭抱曲松（羅氏芬）？2、重癥醫(yī)學科醫(yī)生反饋肺部感染伴腎功能不全患者使用喹諾酮類抗生素效果欠佳，使用氨基糖苷類療效較好，是否可根據(jù)藥敏在嚴密監(jiān)測腎功能的情況下選用氨基糖苷類抗生素?3、有些藥物（如哌拉西林他唑巴坦）要求溶媒為250ml，但有些心功能不全或需控制液體入量的患者在使用該藥時，是否可以減少溶媒量?4、阿奇霉素后遺效應較明顯且，說明書規(guī)定一般使用不超過5天就需停藥2天，然后根據(jù)病情需要決定是否繼續(xù)使用，有些臨床科室未按該用法使用。5、兒科等有些科室存在抗菌藥物的選擇起點過高

18、。6、抗菌藥物使用未注意特殊病人的用藥劑量。針對第一季度存在的問題，制定第二季度工作計劃:1、2、針對第一季度存在問題，進行監(jiān)督檢查，關注臨床科室是否進行整改;第二季度應加強對血液制品、激素、抗腫瘤藥方面的用藥檢查;3、做好第二季度的合理用藥檢查工作;4、存在的問題住院號通過講座、會議等形式加強對臨床科室合理用藥的宣教工作。附件1 :表1 :病程記錄存在的冋題住院號說明病程未記錄使用原因344717患者腹痛待查，使用頭抱替安病程無記錄21244使用氟康唑，未見病程記錄使用原因；氟康唑減量病程 無分析病程記錄錯誤314377停用頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉，病程記錄錯誤為“哌拉西林 舒巴坦”表2 :無適應

19、癥無指針用藥344717 患者腹痛待查，無使用頭抱替安抗感染指針表3 :用法用量存在的冋題住院號說明未根據(jù)腎功能調整劑量144322患者男74歲，予NS100ml+頭抱唑肟2.0g ivgtt q12h抗感染治療，其Ccr為58ml/min，建議根據(jù)說明書輕度腎功能損害給藥劑量為0.5g q8h314377314591老年患者腎功能減退，建議相關藥物減量21244患者高齡男性，入院時血生化明確指出腎功減退，未及時根據(jù) 肌酐清除率調整抗菌藥物給藥劑量表4 :其他存在的冋題住院號說明無特殊藥物審批119781使用頭抱哌酮舒巴坦抗感染，無特殊使用抗菌藥物審批表344169表附件2表1 :病程記錄存在

20、的冋題住院號說明病程記錄錯誤91189患者抗感染效果差，停用頭抱唑肟改莫西沙星抗感染治療，但病程仍記錄繼予頭抱唑肟抗感染治療347190患者住院使用“阿莫西林克拉維酸鉀”，出院記錄“阿莫西林舒巴坦”345347患者出院時予帶克拉霉素緩釋片，未見病程有相關記錄表2 :無適應癥存在的冋題住院號說明聯(lián)用無指針345347患者考慮“慢性支氣管炎并肺部感染”予頭抱唑肟抗感染治 療，治療后患者咳嗽、咳痰較前好轉，無發(fā)熱，加用左氧氟 沙星抗感染治療表3 :用法用量存在的冋備注住院號說明題165256對于腎功能不全患者，左氧氟沙星宜減156143量使用用量過大N.S 50ml+阿莫西林舒巴 坦 0.32g i

21、v.gtt q12h346732說明書，根據(jù)患兒體重，劑量應為480560mg/日(6070mg/kg),超劑量用藥，建議調整劑量。N.S 100ml+頭抱唑肟2.0g iv.gtt q12h344825患者老年男性有電解質紊亂：低鉀、高 鈉血癥。有高血壓病史，建議頭抱唑肟 減量。N.S 100ml+頭抱替安1.0g iv.gtt q12h347760患者老年男性，肌酐較高193umol,建議頭抱替安減量348140、 325244、 315267、 347743、氟氯西林318984、 348088、 113295、 118776、用藥次數(shù)錯誤1.0g+0.9%NS100ml ivgtt17

22、4696、131842、q12h氟氯西林說明書，建議每日分 3-4次使 用。5%G.S 20ml+頭抱替安0.25g 泵注 20ml/h bid346954頭抱替安為時間依賴性抗菌藥物，建議 分34次給藥表4 :選藥不適宜存在的冋題住院號說明選藥不適宜214219165256患者予依替米星氯化鈉0.2 qd抗感染治療。老年患者腎功 能呈生理性減退，宜選用毒性低并呈殺菌作用的抗菌藥物；且氣管一支氣管炎抗感染治療氨基糖苷類不為首選347153346741患兒飲食中有不規(guī)則添加鈣劑，建議不合用頭抱曲松表5 :其他問題存在的冋題住院號說明調整抗菌藥物滯后1652562.17藥敏報告已出，2.21調整抗

23、菌藥物無特殊藥物使用審批表301840347088使用“阿莫西林舒巴坦”，未見特殊使用審批表26651使用莫西沙星，未見特殊使用審批表347481使用“頭抱曲松（羅氏芬）”，特殊使用審批表無專家會診意見及簽字未及時治療346782347570346363345968入院時為慢性炎癥性病變，入院當天未給予抗感染治療，至 第二日術前再給予頭抱美唑用于“圍手術期抗感染”；建議： 入院后確診有炎癥，及時給予治療附件3表1 :病程記錄存在的冋題住院號說明病程記錄錯誤287132醫(yī)囑開具“頭抱哌酮舒巴坦 3g靜滴q12h ”，病程錯誤 記錄為：“頭抱哌酮他唑巴坦“抗感染350892醫(yī)囑開具“左氧氟沙星”治

24、療尿路感染，出院記錄、首 程均記錄為“頭抱唑肟抗感染”表2 :用法用量存在的冋題備注住院號說明未根據(jù)腎功能調整劑量頭抱唑肟2g q12h左氧氟沙星0.4gqd347491患者，女，66 歲，Cr=84umol/I，建議根據(jù)肌酐清除率減量使用抗菌藥物350555患者，女，78 歲，Cr=183umol/I ，建議根據(jù)肌酐清除率減量使用抗菌藥物表3 :選藥不適宜存在的冋題住院號說明選藥不適宜350320患者因蟲咬性皮炎伴感染，考慮原有系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，予 頭抱哌酮舒巴坦抗感染。皮膚及軟組織化膿性感染，其致病菌多為金葡菌，頭抱哌酮舒巴坦不應用于皮膚感染的治療348891患者因急性泌尿系感染予依替

25、米星氯化鈉抗感染。氨基糖苷類抗菌藥物非泌尿系感染的首選藥物。116855患者慢性咽炎，予左氧氟沙星抗感染治療。據(jù)衛(wèi)生部38號文件，左氧氟沙星不可用于治療慢性咽炎。350223患者予依替米星0.2g qd抗感染，院外未使用過抗困藥物治療，排除復雜性感染，根據(jù)指導原則和“ 38號文件”，不建議使用氨基糖甙類治療310214患者既往有冠心病史，心電圖提示 T波改變，選用莫西沙星抗感染不適宜表4 :其他存在的冋題住院號說明無特殊藥物審批表195536患者因肺部感染予頭抱哌酮舒巴坦抗感染。醫(yī)囑未見副主任以上醫(yī)師簽名、未見抗菌藥物特殊使用審批表附件4表1 :病程記錄存在的冋題住院號說明3360941307

26、47使用脫氧核甘酸鈉病程無記錄119781使用磷酸肌酸鈉病程未說明使用原因343520醫(yī)囑開具神經(jīng)節(jié)甘脂，病程未記錄病程未記錄使用原345695使用磷酸肌酸鈉，病程僅記錄“營養(yǎng)心肌”因20660使用磷酸肌酸鈉，病程未記錄344640344912停用蘭索拉唑，改用奧美拉唑病程未分析原因298804209856使用奧美拉唑，病程未記錄病程記錄錯誤311650醫(yī)囑開具奧美拉唑，病程記錄為埃索美拉唑病程未分析減量原342574單唾液酸四已糖減量，未見病程分析原因。表2 :無適應癥存在的冋題住院號說明無指針用藥344248患者無指針使用脫氧核苷酸鈉(5%GS250ml+兌氧核苷酸鈉 150mg ivgt

27、t qd )附件5表1 :病程記錄存在的冋題住院號說明病程記錄錯誤346104348151醫(yī)囑開具奧拉西坦，病程記錄為小牛血去蛋白提取物 /神經(jīng) 節(jié)神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)病程無記錄345969患者使用奧拉西坦吧，病程未記錄185307停用“奧美拉唑”，未見病程記錄停用原因表2 :無適應癥存在的冋題住院號說明無適應癥用藥77530患者并未出現(xiàn)反酸、曖氣等癥狀，無指針使用奧美拉唑表3 :用法用量存在的冋題備注住院號說明用藥頻次欠妥N.S 100ml+奧美拉唑 鈉 40mgiv. p （泵注） q8h346203據(jù)說明書，建議將奧美拉唑鈉改為每 日1次給藥。溶媒劑量過大5%G.S500ml+奧 拉西坦

28、4.0g iv.gtt qd345969348418346438據(jù)說明書，建議溶劑劑量改為 100250ml表4 :選藥不適宜存在的冋題住院號說明選藥不適宜346066硝苯地平與奧美拉唑同在肝臟中通過細胞色素P4502C19(CYP2C19)代謝，會延長硝苯地平在肝臟的清除。所以在需要硝苯地平降壓的同時，建議使用其他不影響其 代謝的抑酸藥。128312患者已排除冠心病，膽固醇正常，僅甘油三酯偏高，可選用“貝特類”藥物降脂345798患者同時使用奧美拉唑和氯吡格雷，建議將奧美拉唑鈉改為蘭索拉唑或泮托拉唑表5 :其他問題存在的冋題住院號說明醫(yī)囑使用商品名132111醫(yī)囑開具“樂喜林”未使用藥品通用

29、名“尼麥角林”附件6表1 :病程記錄存在的冋題住院號說明病程未記錄使用原因348792337591醫(yī)囑開具“奧美拉唑”，病床未見使用原因349116醫(yī)囑停用“氨溴索”，未見病程記錄停用原因293503216350醫(yī)囑開具氨溴索，病程未說明使用原因表2 :無適應癥存在的冋題備注住院號說明無適應癥用藥NS100ml+氨溴索30mg ivgtt bid350576179951患者咳少許痰，且易咳出，無指針 使用氨溴索表3 :選藥不適宜存在的冋題住院號說明選藥不適宜349054奧美拉唑為CYP2C19抑制劑，予氯吡格雷聯(lián)用使氯吡格雷的活性代謝物的血藥濃度下降，建議改用對該藥影響小的 其他PPI藥物35

30、1124288981奧美拉唑說明書，奧美拉唑與克拉霉素合用時，奧美拉唑 血藥濃度會增加，建議改用其他不影響藥物血藥濃度改變320499218873的抗HP藥物組合或奧美拉唑減量。317294氨酚雙氫可待因有鎮(zhèn)咳作用，不利于痰液的排出，影響治療效果121337奧美拉唑為CYP2C19抑制劑，同氯吡格雷聯(lián)用會使氯吡格 雷的活性代謝物的血藥濃度下降，建議改用對該藥影響小 的其他PPI藥物；同時奧美拉唑也為 CYP3A4抑制劑，同 阿托伐他汀鈣聯(lián)用會降低阿托伐他汀鈣的療效，建議改用 其他影響小的降脂藥表4 :其他存在的冋題住院號說明未用藥349185347759患者上腹悶痛，伴反酸、噯氣，既往有“慢性

31、胃炎”病史，未用藥附件7表1 :病程記錄存在的冋題住院號說明病程無記錄344153臨囑開具頭抱唑林1.0g ivgtt，無相應病程記錄343946短囑開具頭抱硫脒，病程未記錄病程記錄錯誤338739臨囑開具頭抱唑林1.0g ivgtt，術前小結用法為im118637病程記錄錯誤：“頭抱地嗪”皮試陽性，改“依替米星” 抗感染，醫(yī)囑為頭抱替安。343353病程記錄與醫(yī)囑不符病程未及時記錄345568345724病程未及時書寫表2 :聯(lián)合用藥不適宜存在的冋題住院號說明聯(lián)合用藥欠妥341623患者產(chǎn)后感染，考慮存在厭氧菌，予頭抱美唑聯(lián)合甲硝唑抗感染，建議：單用頭抱美唑表3 :用法用量存在的冋題住院號說

32、明未根據(jù)腎功能減量342155患者男，91歲，肌酐118umol/l，予氟康唑0.4g po qd預防真菌感染；建議：高齡患者氟康唑應減量使用314377患者男，86歲，肌酐86umol/l ;建議：高齡患者左氧氟 沙星應減量使用。189957患者肺部感染予頭抱唑肟聯(lián)合左氧氟沙星0.4g ivgtt qd抗感染治療，患者男86歲，肌酐292umol/l，建議：左氧氟沙星減量使用給藥頻次錯誤340235患者予頭抱唑肟1.0g iv.gtt qd抗感染，建議：根據(jù)說明書改為每812小時給藥（q8h/q12h）341623醫(yī)囑開具左氧氟沙星0.2g bid,建議改為左氧氟沙星 0.2gqd34521

33、6344899患者擬行環(huán)狀混合痔手術，予頭抱呋辛1.5g q12h預防感染，醫(yī)囑開具錯誤344585哌拉西林他唑巴坦4.5g q12h ivgtt，與說明書每隔4小時給予一次劑量3.375g用法用量不符附件8表1 :病程記錄存在的冋題住院號說明病程無相應記錄15871開具頭抱替安病程未記錄346564開具頭抱唑林病程未記錄347326停用依替米星無病程記錄347131醫(yī)囑開具頭抱唑肟，病程無記錄表2 :用法用量存在的冋題住院號說明未根據(jù)腎功能減量147710患者男76歲，肌酐178umol/l，醫(yī)囑：頭抱唑肟2g ivgtt q12h1.30-2.1,建議：高齡患者頭抱唑肟適當減量43371患者男86歲，入院后予頭抱唑肟聯(lián)合依替米星抗感染治 療，建議：高齡患者宜根據(jù)腎功能情況，減量使用頭抱唑肟328453患者男，71歲，醫(yī)囑：頭抱他啶 2g+NS100ml q12h,因泌尿系感染予頭抱他啶抗感染治療。問題：據(jù)頭抱他啶 說明書“ 65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的 2/3-1/2, 一日最咼劑量不超過3g”，建議：減量使用給藥頻次錯誤346468347