1、第九章 生命體征的評估及護理第二節(jié) 脈搏的評估及護理2第四節(jié) 血壓的評估及護理4第一節(jié) 體溫的評估及護理31第三節(jié) 呼吸的評估及護理33復(fù)習(xí)題重點 第二節(jié) 脈搏的評估及護理問一問：你知道脈搏是如何產(chǎn)生的嗎？ 在每一個心動周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。 正常情況下，脈率與心率是一致的，當(dāng)脈搏微弱不易測定時，應(yīng)測心率。 第二節(jié) 脈搏的評估及護理 一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏 1. 脈率 正常成人在安靜狀態(tài)下， 脈率為60100次/min 2. 脈律 指脈搏的節(jié)律性。3. 脈搏的強弱 4. 動脈壁的情況

2、 第二節(jié) 脈搏的評估及護理（二）生理性變化1年齡2性別3活動、情緒4. 藥物、飲食 第二節(jié) 脈搏的評估及護理表12-3 各年齡組平均脈率 年 齡 平 均 脈 率 (次/min)出生1個月 120112個月 12013歲 10036歲 100 612歲 90 男 女1214歲 85 901416歲 80 851618歲 75 801865歲 7265歲以上 75 二、異常脈搏的評估及護理(一)異常脈搏1脈率異常 （1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。 （2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。 第二節(jié) 脈搏的評估及護理2節(jié)律異常（1）間歇脈：

3、在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過早搏動。如每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，稱二聯(lián)律。 常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。（2）絀脈： 在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。 特點：脈律不規(guī)則、心率快慢不一、心音強弱不等。多見于心房纖顫者。 第二節(jié) 脈搏的評估及護理 3強弱異常 （1）洪脈：脈搏搏動強大有力，稱洪脈。 多見于高熱、甲亢和主動脈瓣關(guān)閉不全等病人 （2）絲脈：脈搏搏動細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。 多見于大出血、休克、主動脈瓣狹窄等病人。 第二節(jié) 脈搏的評估及護理 （3）奇脈：當(dāng)平靜吸

4、氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。 4. 動脈壁異常 正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。 第二節(jié) 脈搏的評估及護理（二）異常脈搏的護理 1臥床休息 減少心肌耗氧量。 2密切觀察病情 遵醫(yī)囑治療，觀察藥物 療效及不良反應(yīng)。 3心理護理 穩(wěn)定情緒，緩解病人的緊張、恐懼心理。 4健康指導(dǎo) 戒煙戒酒、飲食清淡、易消化，勿用力排便。 第二節(jié) 脈搏的評估及護理 三、脈搏測量技術(shù)【目的】 1判斷脈搏有無異常。 2監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。 3為疾病的診斷、治療、護理和預(yù)防提供依據(jù)。 【準(zhǔn)備】 1護士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2病人準(zhǔn)備 病人了解

5、測量脈搏的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前2030min無劇烈運動、情緒激動等影響脈搏的因素。 3用物準(zhǔn)備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診器。 4環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足。 第二節(jié) 脈搏的評估及護理表12-4 脈搏測量技術(shù) 核對解釋 核對病人床號、姓名。向病人解釋測量目的、配合方法 及注意事項， 取得病人合作選擇部位 根據(jù)病人情況選擇合適的測量部位 病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于 護士測量 正確測量 護士以示指、中指、無名指的指端放在橈動脈搏動處， 壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動為宜 測量30s，將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危 重病人應(yīng)測lmin

6、。如觸摸不清可用聽診器測心率絀脈測量 應(yīng)由2名護士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由 聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計數(shù)lmin記錄數(shù)值 方式：次/min， 如70次/min；絀脈：心率/脈率 如 100/70次/min 將脈搏測得的數(shù)值繪制在體溫單上 (見第二十一章 護理 相關(guān)文件記錄)操作步驟操作說明【注意事項】 1. 選擇合適的測量部位。 2. 不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人的脈搏相混淆。 3. 為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。 4. 測量脈率的同時，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)

7、現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并詳細記錄。 第二節(jié) 脈搏的評估及護理第三節(jié) 呼吸的評估及護理 一、正常呼吸及生理性變化 （一）正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1620次/min， 節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。 呼吸與脈搏的比例為1:4。 一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主； 女性以胸式呼吸為主。目錄Nursing Science（二）生理性變化 1年齡 2性別 3. 運動 4情緒 5其他 第三節(jié) 呼吸的評估及護理目錄Nursing Science 二、異常呼吸的評估及護理 (一) 異常呼吸 第三節(jié) 呼吸的評估及護理目錄Nursing Science目錄 二、異常呼吸的評估及護理 (一

8、) 異常呼吸 1頻率異常 （1）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/min，稱為呼吸過速。 （2）呼吸過緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/min，稱為呼吸過緩。第三節(jié) 呼吸的評估及護理目錄Nursing Science 2深淺度異常（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死病人。第三節(jié) 呼吸的評估及護理目錄Nursing Science 3節(jié)律異常 （1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常

9、，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫停(約530s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。多見于腦炎、尿毒癥等病人。 （2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。第三節(jié) 呼吸的評估及護理Nursing Science 4聲音異常 （1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。 （2）鼾聲呼吸：即呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。 5呼吸困難 呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為：第三節(jié) 呼吸的評估及護理目錄Nursing Science （1）吸氣性呼

10、吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時間延長，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。見于喉頭水腫或氣管異物等病人。 （2）呼氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣時間延長。常見于哮喘病人。 （3）混合性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費力、呼吸表淺、頻率增加。常見于重癥肺炎、大量胸腔積液、大面積肺不張等病人。第三節(jié) 呼吸的評估及護理目錄Nursing Science（二）護理措施 1心理護理 使病人情緒穩(wěn)定，具有安全感。 2遵醫(yī)囑給藥 3保持呼吸道通暢 叩背，體位引流等 4吸氧 5安置合適體位 端坐臥位 6提供舒適環(huán)境 7健康教育 戒煙限酒，生活規(guī)律第三節(jié) 呼吸的評估及護理目錄Nu

11、rsing Science睡眠呼吸暫停綜合征 睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾患。是指每晚7個小時睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次持續(xù)時間10秒，并伴有一定程度血氧飽和度下降者。睡眠呼吸暫停綜合征患病率為14，65歲以上人群發(fā)病率高達2040，已成為威脅現(xiàn)代人健康的重要隱患之一。第三節(jié) 呼吸的評估及護理知識拓展知識拓展 分型：阻塞型：指鼻和口腔無氣流，但胸、腹式呼吸仍然存在，臨床上最為常見。中樞型：指鼻和口腔氣流與胸、腹式呼吸運動同時暫停?；旌托停褐敢淮魏粑鼤和＿^程中，開始時出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。睡眠呼吸暫停綜合征知識拓展主要臨床表現(xiàn)： 打鼾、憋醒

12、、白天嗜睡、晨起頭痛、乏力、記憶力減退等；病人由于睡眠時反復(fù)呼吸暫停而缺氧，可引起高血壓、心律失常、冠心病、哮喘、肺心病、腦血栓或腦出血、糖尿病等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致睡眠猝死。肥胖、男性、頜面部異常包括頜面發(fā)育不全、咽腔軟組織或淋巴組織增生、鼻阻塞、內(nèi)分泌異常及家族史是易引起睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)因素。睡眠呼吸暫停綜合征必須通過多導(dǎo)睡眠圖檢測才能夠確診。知識拓展睡眠呼吸暫停綜合征治療包括一般措施：特殊治療：控制體重。 機械通氣。避免酒精和鎮(zhèn)靜劑。 口腔矯治器。改變睡眠姿勢。 外科治療：目標(biāo)是矯正不合適的解剖結(jié)構(gòu)。 射頻消融微創(chuàng)治療。 睡眠呼吸暫停綜合征知識拓展 三、呼吸測量技術(shù)【目的】 1判斷呼吸

13、有無異常。 2監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。 3為疾病的診斷、治療、護理和預(yù)防提供依據(jù)。 【準(zhǔn)備】1. 護士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手。 2. 病人準(zhǔn)備 測量前2030min無劇烈運動、情緒激動等 影響呼吸的因素。 3. 用物準(zhǔn)備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉花。 4環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足?！静僮鞑襟E】見表12-6目錄Nursing Science第三節(jié) 呼吸的評估及護理測脈搏后，護士仍保持診脈手勢，觀察病人胸、腹起伏情況及呼吸的節(jié)律、性質(zhì)、聲音、深淺、氣味，呼吸運動是否對稱等。一般正常呼吸計數(shù)30s2，異常呼吸、危重病人或嬰兒計數(shù)1min【注意事項】 1測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準(zhǔn)確性。 2呼吸微弱或危重病人，可用少許棉絮置其鼻孔前，觀察棉絮被吹動的次數(shù)。 3測量呼吸的同時應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準(zhǔn)確評估病人的整體呼吸狀況。第三節(jié) 呼吸的評估及護理目錄Nursing Science復(fù)習(xí)題1臨床常見的熱型有哪些？見于何疾病？2測量體溫應(yīng)注意哪些事項？若測口腔溫時不慎咬破