1、急性呼衰機(jī)械通氣患者的綜合護(hù)理鄭大一附院呼吸內(nèi)二科一病區(qū)王曉東 機(jī)械通氣是搶救急性呼吸衰竭的一種應(yīng)急措施。對(duì)行機(jī)械通氣的患者，為達(dá)到預(yù)期的目的，減少合并癥的發(fā)生，需全面、細(xì)致的觀察及護(hù)理，掌握患者心理狀態(tài)的變化，合理的給予營養(yǎng)支持，才有可能達(dá)到最佳的治療效果。護(hù)理質(zhì)量是決定治療成敗的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)培養(yǎng)?？谱o(hù)理人員。 機(jī)械治療期間護(hù)理的主要任務(wù)患者情況的認(rèn)真觀察及詳細(xì)記錄多而繁重的基礎(chǔ)護(hù)理及治療的實(shí)施氣管插管或切開的特殊護(hù)理呼吸機(jī)通氣的效果觀察和緊急情況的診斷處理患者的心理護(hù)理第一節(jié)機(jī)械通氣的觀察和 護(hù)理第二節(jié)人工氣道的管理第一節(jié)機(jī)械通氣中的觀察及護(hù)理 在機(jī)械通氣中，除了進(jìn)行生命體征的觀察及常

2、規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)掌握通氣技術(shù)及監(jiān)測(cè)方法、機(jī)械通氣的并發(fā)癥、呼吸機(jī)系統(tǒng)報(bào)警原因和處理方法。一、患者臨床情況的全面觀察1、一般情況觀察：意識(shí)狀態(tài)、皮膚、呼吸、體溫、血壓及尿量。2、呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)血氧飽和度、監(jiān)測(cè)有無自主呼吸等。2、胸部體征。3、血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)。表：機(jī)械通氣效果的觀察項(xiàng)目二、呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)：密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的情況和各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。1、檢查機(jī)器故障的一般規(guī)律：報(bào)警提示、電源、氣源、參數(shù)變化管道連接、積水。2、氣囊的檢查。3、氣道壓力的觀察。4、通氣量的監(jiān)測(cè)。5、氧濃度的監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)報(bào)警的原因及處理 不了解報(bào)警原因而盲目消除報(bào)警，可造成嚴(yán)重后果。處理報(bào)警最重要的一條原則是：在未查清楚引起報(bào)警的原

3、因時(shí)，先斷開呼吸機(jī)，使用簡(jiǎn)易呼吸器接高濃度氧進(jìn)行人工呼吸，然后請(qǐng)醫(yī)生幫助解除引起報(bào)警的原因或檢修呼吸機(jī)。下面介紹報(bào)警原因及處理方法。氧氣報(bào)警：在設(shè)置高限和低限報(bào)警范圍后，如出現(xiàn)問題則呼吸機(jī)報(bào)警。原因1.無意將氧濃度改變。如吸痰前將氧調(diào)節(jié)到100%之后，忘記調(diào)回。處理：調(diào)回原設(shè)置處。原因2.氧源不足。處理：如中心供氧，通知中心，進(jìn)行調(diào)整；如使用氧氣瓶，則需更換。壓力報(bào)警：高壓報(bào)警：（提示氣道阻力增加、肺順應(yīng)性下降、人工氣道或管道出現(xiàn)問題）。原因1.患者激動(dòng)、煩躁不安或想要交談。 處理措施：1.檢查呼吸機(jī)與患者是否同步；2.使用適當(dāng)?shù)拇胧┙鉀Q以上發(fā)生的因素；3.采取患者舒適的體位，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用

4、鎮(zhèn)靜劑；4.檢查經(jīng)口插管患者是否發(fā)生咬管，放入牙墊；5.呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置是否過高等，與醫(yī)生共同檢查； 6.建立交談方式。原因2.患者咳嗽引起。 處理措施：1.找出原因，可因分泌物過多、管子移位、濕化不夠而刺激呼吸道、支氣管痙攣、呼吸機(jī)管路牽拉而引起；2.吸痰；3.增加濕化，可給霧化吸入或濕化器內(nèi)加水，檢查濕化器是否出現(xiàn)故障吸入氣的溫度是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；4.調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)械臂以避免管路牽拉氣管插管；5.聽診雙肺呼吸音，如出現(xiàn)不同，考慮插管是否移位等。原因3.患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率加快、氧飽和度下降等，考慮有并發(fā)癥發(fā)生：ARDS、氣胸、肺水腫等。處理措施：1.通知醫(yī)生；2.查血

5、氣照胸片，如出現(xiàn)氣胸，準(zhǔn)備好胸腔閉式引流及急救措施；3.遵醫(yī)囑相應(yīng)治療。原因4.呼吸機(jī)管道內(nèi)積水過多，管道打折受壓。處理措施：1.斷開呼吸機(jī)（不超過10秒）清除管道內(nèi)積水；2.如管道內(nèi)積水進(jìn)入氣道，立即進(jìn)行吸痰，吸痰后監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；3.檢查管路，解除打折原因，必要時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)提高血氧飽和度。低壓報(bào)警：原因1.由于氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成。臨床表現(xiàn)：呼吸急促、紫紺，可聽咽部有漏氣聲或聽到患者說話出聲。對(duì)氣管切開者可見氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。處理措施：1.按最小漏氣技術(shù)或最小容量閉和技術(shù)給氣囊重新充氣；2.如患者出現(xiàn)呼吸急促發(fā)紺加重，立即使用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工呼吸，并通知醫(yī)生；3.如

6、發(fā)生氣囊破裂，給予更換氣管內(nèi)套管。原因2.呼吸機(jī)管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣。處理措施：1.出現(xiàn)缺氧等癥狀時(shí)，使用簡(jiǎn)易呼吸器；2.仔細(xì)檢查管路，將各接頭接緊，發(fā)生管道破裂，及時(shí)更換。容量報(bào)警：1、低呼氣潮氣量或低每分通氣量報(bào)警：原因1.呼吸機(jī)脫開或漏氣。處理措施：見低壓報(bào)警。對(duì)有胸腔閉式引流者，大量氣體自胸腔漏出，需重新設(shè)置報(bào)警限，調(diào)節(jié)潮氣量以補(bǔ)償漏氣。原因2.患者主訴氣不夠。處理措施：1.評(píng)價(jià)延長吸氣時(shí)間的原因。檢查吸氣流速調(diào)否合適；2.觀察患者呼吸頻率是否增快及有無不規(guī)律的呼吸。護(hù)理措施同高壓報(bào)警。2、高潮氣量或高每分通氣量。原因1.患者焦慮、疼痛、低氧血癥等，可引起呼吸增快和潮氣

7、量增高。處理措施：氧血癥的原因，如肺順應(yīng)性下降、分泌物堵塞等，給予相應(yīng)處理。原因2.呼吸機(jī)方式設(shè)置或調(diào)節(jié)不當(dāng)。處理措施：1.觀察有無人機(jī)對(duì)抗及呼吸肌疲勞征象，如出現(xiàn)以上現(xiàn)象，考慮呼吸機(jī)方式調(diào)節(jié)不當(dāng)，通知醫(yī)生，改換通氣方式；2.檢查呼吸機(jī)潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、觸發(fā)靈敏度等調(diào)節(jié)是否合適，如設(shè)置過高均可引起報(bào)警。三、護(hù)理計(jì)劃1.密切觀察生命體征2.氣管切開（插管）護(hù)理3.呼吸機(jī)管道管理4.防導(dǎo)管脫出5.吸痰護(hù)理6.口腔護(hù)理7.預(yù)防壓瘡護(hù)理8.特殊藥物觀察9.營養(yǎng)護(hù)理三、護(hù)理計(jì)劃10.預(yù)防墜床護(hù)理11.鼻飼管護(hù)理12.氣道濕化護(hù)理13.發(fā)熱護(hù)理14.吸氧護(hù)理15.尿管護(hù)理16.會(huì)陰部護(hù)理17.

8、中心靜脈置管護(hù)理18.體位護(hù)理四、護(hù)理措施1、制定翻身計(jì)劃，按摩受壓部位，勤擦洗，保持床單平整、無渣屑，翻身時(shí)避免牽拉。 根據(jù)患者病情每？小時(shí)翻身一次，給予舒適臥位可采半坐臥位及坐臥位（因?yàn)殚L期采用平臥位，即使潮氣量恒定，也可使功能殘氣量降低，部分肺泡塌陷）。床頭抬高30度，是防止胃內(nèi)容物返流入呼吸道及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的重要措施 。2、翻身時(shí)能脫離呼吸機(jī)病人，盡量卸下呼吸機(jī)后翻身。不能脫離呼吸機(jī)病人，先將呼吸機(jī)管道從機(jī)械臂卸下，固定導(dǎo)管，要在移動(dòng)頭頸部與氣管導(dǎo)管同時(shí)，將呼吸機(jī)連接管一起移動(dòng)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉扭曲甚至脫管。3、應(yīng)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，1-2次/天

9、，做口腔護(hù)理時(shí)注意觀察口腔粘膜的變化，如有無充血、異味、潰瘍、腫脹及舌苔顏色的異常變化必要時(shí)通知醫(yī)生。4、進(jìn)行鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，抬高床頭45度角或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應(yīng)暫不喂食。鼻飼速度要緩慢均勻。最好用鼻飼泵，30-40ml/小時(shí)。鼻飼液溫度35度。進(jìn)食30分鐘內(nèi)最好不要吸痰，以免反流吸入氣管和肺吸入性肺炎。 5.氣管切開處每日換藥1-2次，限制頭頸部過度的伸展，以免套管脫 出，觀察局部皮膚有無紅腫、滲出，及時(shí)更換系帶更換人工鼻注意無菌操作 6.呼吸機(jī)管路管理 觀察有無水杯的銜接不當(dāng)、螺紋管積水、管道裂隙、管道接頭連接錯(cuò)誤等,注重管道的消毒滅菌及時(shí)添加濕化液。7.吸氧

10、護(hù)理 告知患者家屬勿私自調(diào)節(jié)氧流量，病房勿抽煙，勿私接電器，勿用油的手觸摸流量表開關(guān)8.尿管護(hù)理 24小時(shí)入量達(dá)到3000ml以上,已達(dá)到生理性膀胱沖洗的目的,保持會(huì)陰部清潔.無異味，每日會(huì)陰擦洗1-2次。每次大便后及時(shí)清洗,勤換會(huì)陰墊,以免潮濕刺激皮膚.保持尿管引流通暢,避免彎曲,受壓.引流管及集尿袋的位置切忌高于膀胱位置.傾倒尿液時(shí),不可將引流袋提高于床沿隨時(shí)注意觀察尿液的顏色,性狀和量.注意保護(hù)患者隱私。9.中心靜脈置管護(hù)理 妥善固定管道，防止脫管。保持局部的清潔干燥,禁止抓癢，穿刺點(diǎn)敷料應(yīng)按醫(yī)囑更換，每日輸液時(shí)檢查導(dǎo)管的長度及通暢度，確保導(dǎo)管在位，在靜脈高營養(yǎng)輸注后，應(yīng)徹底沖洗導(dǎo)管，每

11、天輸液完畢用肝素稀釋液正壓封管。10.ICU用先進(jìn)的儀器、醫(yī)療技術(shù)對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和治療，有效地提高了患者存活率，但接受監(jiān)護(hù)的患者自身病情危重，缺乏親人的陪伴，加之儀器設(shè)備的噪聲，溝通障礙，促使患者焦慮、孤獨(dú)、恐懼，進(jìn)而悲觀失望，對(duì)治療缺乏信心，從而導(dǎo)致病情加重 。消除患者對(duì)ICU的恐懼感，提高患者對(duì)治療的配合性是關(guān)鍵。11.體位護(hù)理 根據(jù)美國疾病控制中心的建議，對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，可以適當(dāng)將床頭抬高，使患者達(dá)到最佳的舒適度。同時(shí)，在臨床護(hù)理工作中，還要根據(jù)實(shí)際情況盡可能的采用半坐位姿勢(shì)，這樣不僅能夠增加患者的舒適度，更能夠有效降低VAP的發(fā)生率。12.營養(yǎng)護(hù)理 建議危重病人每日總熱量應(yīng)

12、維持在104. 6 kJ / ( kgd) 。以高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。五、感染的預(yù)防及護(hù)理 由于機(jī)械通氣患者自身免疫力低下，呼吸道防御屏障遭到破壞，侵入性醫(yī)療手段使用頻率增加，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎成為第一位感染性并發(fā)癥。 感染的因素包括：1.人工氣道的建立，濕化、霧化裝置的應(yīng)用及吸痰與氣道內(nèi)滴注，均增加病原菌侵入的機(jī)會(huì)；2.分泌物排除不暢；3.局部和全身的免疫防御功能減弱；4.全身營養(yǎng)狀況減退；5.抗菌素的應(yīng)用以及醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。預(yù)防措施：1、病室環(huán)境的要求：為減少病室內(nèi)空氣的細(xì)菌數(shù)，除經(jīng)常通風(fēng)外，還應(yīng)量減少人員走動(dòng)。2、操作要求：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行任何操作前后需認(rèn)真有效的洗手。人工

13、氣道的建立，使下呼吸道直接開放，極易造成肺部感染，在進(jìn)行吸痰時(shí)一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸引管用后及時(shí)廢棄、及時(shí)更換吸引瓶。給藥過程中須正規(guī)操作。每日做呼吸道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查，以指導(dǎo)和使用抗生素。定期更換呼吸機(jī)管道。第二節(jié)人工氣道的管理 人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道，因此使一些上呼吸道正常的生理功能喪失，如呼吸道對(duì)吸入氣的加溫、加濕作用和部分內(nèi)防御功能；另外，氣管插管或氣管切開，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者的生命。所以人工氣道的管理工作十分重要，細(xì)致的氣道護(hù)理是機(jī)械通氣治療的一個(gè)重要組成部分。一、氣管插管 目的：保持氣道通暢，有效的清除氣道分泌

14、物。保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸。提供機(jī)械通氣通路。二、氣管切開 目的：為長期清除氣管內(nèi)分泌物，減少氣道阻力及死腔，因此可減少呼吸功；應(yīng)用于長期機(jī)械通氣患者。三、氣囊的管理 在人工氣道中，氣囊充氣后，使插管外的氣道保持密閉狀態(tài)，這主要有兩個(gè)作用：即在正壓機(jī)械通氣時(shí)，可保證潮氣量的給入，及預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。 為減少氣囊對(duì)氣囊壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：即最小漏氣技術(shù)和最小閉和容量技術(shù)，使用這兩種技術(shù)的原則是不影響潮氣量、不引起誤吸和不造成氣管的損傷。 不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力一定要保持在25mmHO以下，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引技術(shù)（吸痰） 由于人工氣

15、道的建立，使咽失去作用，咳嗽反射減弱，或因肺功能嚴(yán)重減退，呼吸肌無力等，大多不能排痰，極易造成分泌物滯留而堵塞氣道，使肺部感染加重。所以對(duì)機(jī)械通氣的患者都需要吸痰。 吸痰在人工氣道的護(hù)理中有著非常重要的作用，吸痰過頻導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥和急性左心衰。吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣降低、窒息，甚至心律失常。當(dāng)患者咳嗽、呼吸不暢、聽診聞及濕口羅音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、血氧飽和度突然下降時(shí)才吸痰。有些患者需要每小時(shí)或更短時(shí)間吸一次，有些只需每4小時(shí)或更長時(shí)間吸一次，常規(guī)每2小時(shí)吸一次。建議每次吸痰的時(shí)間不要超過15秒鐘吸痰時(shí)注意以下幾點(diǎn)：1.吸痰管應(yīng)根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選

16、擇，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的12，長度應(yīng)比氣管導(dǎo)管長45cm，保證能吸凈氣管、支氣管中的分泌物，吸痰管1次1根，不重復(fù)利用。2.吸痰后根據(jù)情況適當(dāng)給純氧吸入，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。吸痰時(shí)先吸凈口腔、鼻腔、咽部分泌物后，更換另一吸痰管再抽吸氣管深部的痰液，吸痰時(shí)間不可過長。動(dòng)作快而輕柔，避免刺激，損傷氣道3.吸痰動(dòng)作要輕柔，負(fù)壓不超過-50mmHg(-6.7kPa）為宜，以免損傷氣道黏膜。在吸引氣管分泌物時(shí)，鼓勵(lì)患者咳嗽，以吸出深部分泌物。吸痰管和吸痰用生理鹽水每次更換；4.吸痰期間密切觀察病情變化，如心率、血壓、血氧飽和度明顯改變，均要立即停止吸痰。5.如痰液粘稠，先進(jìn)行氣管內(nèi)

17、滴藥。6.應(yīng)先吸氣管內(nèi)分泌物，放松氣囊后，再吸引深部痰液，再吸凈口咽部的分泌物7.每次吸痰后應(yīng)沖洗吸痰管并棄之。8.吸痰結(jié)束，協(xié)助患者取舒適臥位。并在護(hù)理記錄上記錄痰液的性狀、痰量及病情變化。 注意吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格吸痰管一次性使用。 氣道內(nèi)吸引不當(dāng)時(shí)，可能帶來的不良后果：氣道粘膜損傷；加重缺氧；肺不張；支氣管哮喘患者，因負(fù)壓吸引的機(jī)械刺激，可誘發(fā)支氣管痙攣。五、氣道濕化 建立人工氣道后一些正常的上呼吸道生理功能喪失，如濕化不足可造成：1、損傷粘液纖毛系統(tǒng)。2、引起呼吸道炎癥。 機(jī)械通氣時(shí)的溫濕化方法，主要有以下幾種：1、蒸氣加濕、加溫。2、霧化加濕及給藥。3、人工氣道內(nèi)直接滴法。4

18、、溫濕交換過濾器。氣道的濕化和溫化通常情況下，呼吸道內(nèi)溫度和濕度是衡定的。人工氣道建立后，氣管喪失了上呼吸道的加溫、加濕作用，機(jī)械通氣通氣量增加，若不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、黏膜干燥，分泌物干結(jié)，纖毛活動(dòng)減弱或消失，排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。濕化療法是機(jī)械通氣治療中保證氣道通暢的重要措施。但應(yīng)及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水; 恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒濕化方法：首先要保證充足的液體入量，機(jī)械通氣時(shí)液體入量要保證每日2 5003 000ml。若液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道仍處于失水狀態(tài)；呼吸機(jī)上裝有電熱恒溫蒸氣發(fā)生器，將蒸餾水或滅菌注射用水加入蒸氣發(fā)生器，打開蒸氣發(fā)生器，調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在3235之間；濕化罐內(nèi)及時(shí)加水，加至濕化罐上標(biāo)刻線上下 脫機(jī)情況下，可以采用間斷或連續(xù)氣管內(nèi)滴注法進(jìn)行氣道濕化，每小時(shí)4ml8ml（每分鐘24滴）每天注入總量不少于200ml250ml。六、呼吸機(jī)管道管理 呼吸機(jī)管道是細(xì)菌寄居的重要部位，細(xì)菌多來自患者的呼吸道。然而，多長時(shí)間更換呼吸機(jī)管道無明確的時(shí)間規(guī)定，一般2周更換1次，蒸氣發(fā)生器內(nèi)的液體應(yīng)24h更換1次，可有效防止機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎。呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)的冷凝水也是高污染