1、腹部開放性損傷腹部開放性損傷系由銳性外力致使腹壁裂開或穿通。腹腔與外界相通，并伴有內臟損傷。多處或多臟器損傷約占80%。既有外來的污染，如塵土、泥石、鐵片、木屑、衣服碎片和子彈、彈片等異物的存留，又存在內臟破裂外溢的消化液、糞便所致的腹膜炎，實質臟器和血管破裂引起的出血。臨床表現1.持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐。2.腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在。3.實質性臟器損傷，主要是內出血和出血性休克表現，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下降等，并可伴有腹膜刺激征。4.空腔臟器破裂，主要為腹膜炎表現，有強烈的腹膜刺激征。5.腹壁傷口較大時，可有內臟脫出

2、，以腸管為多見。實驗室與其他檢查一、實驗室檢查 1、實質性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值明顯下降，白細胞計數可略有增高。 2、空腔臟器破裂時：白細胞計數明顯上升 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、尿淀粉酶值多有升高 4、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現血尿二、X線檢查三、診斷性腹腔穿刺，實質性臟器損可見不凝血四、B超、CT和MRI五、腹腔鏡檢查治療原則1.防治休克。2.抗生素治療。3.糾正水電解質紊亂。4.腹腔內臟器損傷診斷明確或有探查指征，所有可能進入腹腔之槍傷，均應盡快剖腹探查，根據各臟器傷情，采用適當術式，作確定性處理。5.徹底消除腹腔內積血和異物，沖洗腹腔，酌情

3、放置引流。6.術后營養(yǎng)維持及對癥治療。術前準備建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管合理補充有效血容量，如有休克，應快速輸入平衡液，會使大多數病人情況好轉后手術而增加手術安全術前護理1.絕對臥床,若血壓平穩(wěn),應取半臥位,避免隨便搬動病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。2.生命體征的變化,每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏 、呼吸并作前后對比,及時發(fā)現病情變化。3.休克表現時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來判斷休克存在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)

4、傷早期,應以平衡液為主,15-30分鐘內,輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴容。對盆腔、腹腔內臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補液,在液體進人右心房前,大量液體經損傷血管進人盆腔、腹腔,因此,經下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損傷的靜脈補液應建立在雙上肢。4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現肝濁音界縮小或消失,有無移動性濁音等。如疑有腹腔內出血,應每小時復查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內是否有繼續(xù)出血。5.嚴格進行呼吸道觀察及護理,保持呼吸道通暢尤為重要。6.積極做好術前準備術后的護理1.生命體征的觀察及護理,注意觀察術后病人的血壓、脈搏、呼

5、吸、體溫等生命體征變化,對休克病人取頭低位,測量血壓每30分鐘1次2.注意補液的速度及補液量，記錄液體出人量3胃管、引流管的觀察及護理,觀察胃液的顏色及量的變化,預防損傷臟器的再破裂出現,胃管要持續(xù)負壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應及時通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過300ml,隨著病程進展,引流液色澤變淺,數量變少,2-3天拔管,引流液顏色、數量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內感染,需及時處理。4.飲食的護理, 對腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質,

6、由少到多,逐漸過度到普通飲食。5.切口的觀察及護理,觀察切口有無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,如有需要及時更換敷料,并進行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗,及時調整抗生素,預防切口感染。病例簡介 25床，李永紅，男性，31歲，已婚，農民，因自己用水果刀刺傷左中腹，伴有腹痛及大量出血1小時，以腹部刀刺傷、失血性休克于2016年5月2日由家屬陪同平車推入病房，查體：意識模糊，不合作，腹平坦，左中腹可見長約2cm的規(guī)則傷口，深達腹腔，大網膜外露，全腹壓痛伴反跳痛，腹部彩超提示腹部大量積液，既往體健，無食物藥物過敏史，有新農合保險，無家族遺傳病史，育有2女，經濟狀況一般，社會支持系統(tǒng)良好，于23:40在全麻下行乙

7、狀結腸破裂修補術；小腸系膜、橫結腸系膜破裂修補術；胃破裂修補術；乙狀結腸造瘺術；后腹膜破裂修補術；于2016年5月3日5:45返回病房?；颊呓袢詹∏榛颊呓袢杖朐旱?天，T36.6度 P118次/分 R 80次/分 BP130/86mmHg 患者情緒焦慮，夜間睡眠約4小時，造瘺口通暢，排出黃色稀便，造口周圍皮膚正常，傷口敷料清潔干燥，腹不脹，腹部引流管通暢，引出血性液體350ml，胃腸減壓持續(xù)吸引出墨綠色液體200ml，遵醫(yī)囑給予一級護理、禁食水、氧氣吸入、心電監(jiān)護、跌倒評分6分，自理評分40分，疼痛評分4分，管路評分36分，D二聚體5.86mg/L,總蛋白50.47g/L，白蛋白30.19g/

8、L,無機磷0.7mmol/L，現存護理問題 疼痛：與手術創(chuàng)傷有關護理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛。3.必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。焦慮護理措施：1.做好心理護理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。 2.幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。 3.鼓勵家屬與病人共同面對疾病的痛苦，互相支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。知識缺乏1.疾病知識的指導2.用藥的指導3.造瘺口的護理營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補

9、液，維持電解質平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復后根據病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫(yī)囑定時復查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況?；顒訜o耐力：與手術創(chuàng)傷有關護理措施：1.加強生活護理2.給予營養(yǎng)支持3.根據病人的情況，協助病人進行床上活動，室內活動。部分自理受限(與術后限制臥床及置管有關)護理措施：評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。每日用溫熱水擦洗，每24小時協助翻身1次。各種操作輕柔翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。潛在的護理問題 感染的危險 護理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋

10、，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，經常擠壓，以防阻塞。3.術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5.做好基礎護理，加強營養(yǎng)支持。管路滑脫的危險1.對患者安置的各種引流管應妥善固定，防止脫落。2.告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導管受壓，翻身時注意勿牽拉。3.進行各種護理操作時，避免導管牽拉脫出。4.對外出做檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。深靜脈血栓的危險護理要點：1.術后早期活動四肢關節(jié)。2.

11、術后6小時后協助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。腸造口術后護理程序術后0-2天1.有護士觀察和評估造口及造口周圍皮膚狀況。2.為患者清洗粘膜及造口袋。3.指導患者家屬觀看換袋過程。術后3-4天：1.指導患者和家屬觀看換袋過程2.鼓勵患者觀看和觸摸自己的造口3.如果患者精神好，可鼓勵患者參與換袋術后5-8天：1.指導患者參與換袋過程，指導患者如何清洗和測量造口大小2.詳細介紹拆除造口底盤、裁剪和粘貼造口袋的技巧和注意事項3.向患者介紹造口袋種類、特

12、性、價格，指導患者試用合適和喜愛的造口袋4.拆除造口縫線和袢式造口的支架管術后9-10天:1.評估患者的換袋技能，并及時給予糾正2.為患者選擇造口用品提供專業(yè)意見，指導患者如何儲存造口用品和清洗兩件式造口袋正確的造口用品更換流程佩戴Apply 1.清洗造口及周圍皮膚 不要使用堿性皂或消毒藥水清潔造口及周邊皮膚。因其會使皮膚過于干燥而易受損。最好用清水或中性溫和的清潔液2.測量造口及剪裁 貼袋時應仔細測量造口，裁剪適中（一般比造口邊緣多出23mm） 造口袋裁剪過大使周邊皮膚失去保護，易出現紅腫、疼痛、皮膚破潰等現象； 過小易摩擦腸黏膜造成出血、肉芽腫、黏膜移位等并發(fā)癥3.使用附件產品 清洗造口及

13、其周圍 皮膚后使用造護膚粉周圍皮膚有皺折時可使用防漏膏或防漏膠條填充，底盤內圈涂防漏膏4.粘貼造口袋由下向上粘貼底盤 按壓底盤各處數分鐘 接裝造口袋確保接裝嚴密，封閉下開口揭除Remove揭除底盤： 取下底板時動作應輕柔。一手輕按腹壁，一手由上至下緩緩撕下。若直接從皮膚上撕下底板易損傷皮膚。如底板與皮膚緊貼很難剝下時可選用專用剝離劑邊濕潤邊撕下檢查Check 1.檢查底盤背面的黏膠是否被腐蝕，以及是否有排泄物殘留 2.造口底盤上是否可以觀察到與皮膚相應位置的浸漬及糞便 3.檢查造口周圍的皮膚是否有發(fā)紅或破損（必要時可以使用鏡子來幫助檢查）造口袋更換頻率 評估底盤：是否有排泄物殘留/ 滲漏；底盤

14、黏膠顏色是否改變；黏膠是否溶解 評估造口周圍皮膚：皮膚顏色是否改變；皮膚上是否有排泄物滲漏；皮膚上是否有黏膠殘留造口患者的出院指導1.出院前需評估造口情況：評估造口的顏色，形狀及周圍縫線情況根據造口情況、個人愛好、經濟狀況等選擇合適造口袋了解病人家庭情況，與誰同住，能否給予患者幫助2.評估患者自我護理能力：讓患者或家屬出院前更換一次造口袋，護士能及時進行指導操作流程以ARC流程為基礎對個別情況給予指導（如造口擴張）3.重點講解造口周圍皮膚的護理溫水清洗造口周圍皮膚涂撒造口護膚粉，根據情況選擇皮膚保護膜正確測量造口大小和觀察造口周圍皮膚觀察造口底盤是否發(fā)生滲漏并及時更換4.介紹造口門診出診時間及

15、安排術后3個月內每月進行一次造口復查介紹造口門診復查注意事項介紹造口用品醫(yī)保情況5.飲食教育 需告知患者造口知識改變了排便部位和習慣，消化吸收功能并未受到影響 飲食中的注意和禁忌（如產氣食物）6.提供社會團體相關信息 介紹陽光之家、造口人聯誼會、造口人微信群等休克休克是一個由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克的一般監(jiān)測1、精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身物質循環(huán)狀況的反映。例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。2

16、、皮膚溫度、色澤是體表灌流情況的標志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉為正常，表明末梢循環(huán)已恢復、休克好轉；反之則說明休克情況仍存在。3、血壓維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的4尿量是反映腎血液灌注情況的有用指標：尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現指標。休克治療1.一般緊急治療2.補充血容量3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調5.血管活性藥物的應用6.治療DIC改善微循環(huán)休克 - 護理措施一般緊急救護措施，首先備齊搶救藥品及器械，積極進行搶救設特級護理。1保持呼吸道暢通，蜜切觀察病人的呼吸形態(tài)，動脈

17、血氣，了解缺氧程度，給氧氣吸人一般40 一506L-8L分提高動脈血的含氧量，減輕組織缺氧狀況，休克晚期，嚴重呼吸困難可作氣管插管或氣管切開，并及早使用呼吸機輔助呼吸。 2對嚴重損傷病人應盡快控制活動性出血，有效止血，盡量減少失血量。 3密切觀察病情變化，每1530分鐘監(jiān)測T、P、R、BP并詳細記錄，建立特護記錄單，直到病情穩(wěn)定，隨時觀察神態(tài)、瞳孔、皮膚色澤、溫度變化，如面色有無蒼白，唇、甲床是否發(fā)紺，皮膚是否有出血點，淤斑等，以了解循環(huán)灌注有無改善。 4。體位，患者應取休克體位，頭抬高1020，頭偏向一側，盡量避免不必要的搬動，注意保暖，改善微循環(huán)，增加回心血量，改善腦供血。 5及時補充血容量，糾正組織低灌注和缺氧的狀況，應迅速建立靜脈通道，做好輸液準備，以確保有效補充循環(huán)血量，嚴重休克病人通常建立兩條靜脈通道，同時輸入。一組深靜脈置管，可快速輸液、輸血，并兼測中心靜脈壓。另一組淺靜脈均勻而緩慢滴人各種需要控制滴速的藥物，如血管活性藥物等?？剐菘藭r，用藥繁多要注意藥物間的配伍禁忌，嚴密觀察用藥效果。