1、腰椎間盤破裂性神經炎疼痛科日間手術診療規(guī)范一、腰椎間盤破裂性神經炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診 斷為腰 椎間盤破裂性 神經炎（ICD-10:M51.104+G55.1* ）手術方式：行經皮腰椎間盤射頻髓核成形術（80.51029）+經皮椎間盤激光（射頻、臭氧）減壓術（80.59001）。（二）診斷依據。根據疼痛學診療學（第 4版）（全國高等學校教材, 人民衛(wèi)生生版社）外科學（第九版）（全國高等醫(yī)學教材， 人民衛(wèi)生由版社）。.病史：主要癥狀包括腰痛，可放射至臀部，可伴馬尾 神經癥狀，無血管源性疼痛及跛行。.體征：可由現(xiàn)下肢感覺、運動、反射改變；直腿抬高 試驗陽性或陰性；無下肢缺血的

2、陽性體征。.輔助檢查：影像學檢查有相應節(jié)段的退變、神經壓迫 的表現(xiàn)，肌電圖顯示神經根壓迫。（三）選擇治療方案的依據。根據疼痛學診療學（第 4版）（全國高等學校教材,人民衛(wèi)生生版社）外科學（第九版）（全國高等醫(yī)學教材,人民衛(wèi)生生版社）等。.腰椎間盤破裂性神經炎診斷明確。.手術治療指征：腰椎間盤破裂性神經炎保守治療3個月無效，頑固性腰背痛。.手術治療：行經皮腰椎間盤射頻髓核成形術+經皮椎間盤激光（射頻、臭氧）減壓術。（四）標準住院日為 2-3天。（五）進入路徑標準。.第一診斷必須符合腰椎間盤破裂性神經炎 （ICD-10:M51.104+G55.1* ）編碼。.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特

3、殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（院前準備）。.檢查項目：（1）血常規(guī)+CRR尿常規(guī)、糞便常規(guī)；（2）凝血功能、肝腎功能、血糖、血沉、電解質、感 染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病） ；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）影像學檢查：臥位或站立位腰椎正側位、動力位 片；腰椎CT和/或MRI檢查，肌電圖。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（國 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭抱菌素。.預防性使用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1

4、次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過 24小時，個別情況可延長至 48小時。（/）手術日為入院當天。.麻醉方式：局部麻醉。.手術方式：腰椎安全三角入路，必要時行椎板間靶點 射頻入路。.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞 米松），必要時使用止血藥。.根據畸形情況決定是否使用術中脊髓功能監(jiān)測。.輸血：一般不需要輸血。（九）術后住院恢復 1-2天。.必須復查的項目：血常規(guī)+CRR血沉、腰椎正側位片。.根據患者病情，可考慮復查的項目：腰椎 CT或MRI、 肝腎功能、電解質。.術后用藥：（1）按照抗菌藥物臨床應用指導原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。如可疑感染，需做相應的微生物學檢 查

5、，必要時做藥敏試驗。（2）術后鎮(zhèn)痛：可應用非雷體類抗炎藥或鹽酸曲馬多緩釋片等鎮(zhèn)痛處理(3)術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；(4)根據病人具體情況使用預防并發(fā)癥的藥物。(十)由院標準。1.切口愈合好，無感染征象。2,沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。(十一)變異及原因分析。.合并癥：患者多為高齡，術前可能合并其他疾病，如 患者術前心肺功能障礙等，導致術前檢查和準備時間延長。.并發(fā)癥：術后可能由現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā) 神經系統(tǒng)癥狀，導致術后治療時間延長。腰椎間盤破裂性神經炎疼痛科日間手術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤破裂性神經炎（ICD-10:M51.104+G55.1*

6、行經皮腰椎間盤射頻髓核成形術（80.51029 +經皮椎間盤激光（射頻、臭氧）減壓術（80.59001?；颊咝彰?性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年_月_日麗百期： 二_月_日標準住院日 2-3天時間住院第1天（預約入院）住院第1天住院第1天（手術及術后）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口醫(yī)師查房口初步的診斷和治療方案口 完成住院志、首次病程、上 級醫(yī)師查房等病歷書寫口開檢查檢驗單口上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術 力殺口完成上級醫(yī)師查房記錄等口向患者及/或家屬交待圍手術期注意 事項并簽署手術知情同意書、輸血同 意書、委托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協(xié)議書口

7、完成各項術前準備口向患者及/或家屬交代手 術過程概況及術后注意 事項口術者完成手術記錄口完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師訪視 觀余有無術發(fā)癥并 做相應處理，觀察下肢運 動、感覺重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口疼痛科護理常規(guī)口二級護理口飲食口 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口疼痛科護理常規(guī)口二級護理口飲食口 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：口今日在局麻卜行經皮腰椎間盤射頻髓 核成形術+經皮椎間盤激光（射頻、臭氧） 減壓術術前禁食水口術前用抗菌藥物皮試手術抗菌藥物甲藥其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口疼痛科術后護理常規(guī)口二級護理口飲食軸線翻身、抗菌藥物口必要時術后激素預防脊髓及神經水腫臨時醫(yī)囑：

8、術后平臥4h口心電監(jiān)護、吸氧（根據病情需要）補液口胃粘膜保護劑（酌情）口止吐、止痛等對癥處理（酌情）主要 護理 工作口入院介紹口入院護理評估口觀察心肺功能、勞動耐力口做好術前準備口提醒患者術前禁食水口術前心理護理口觀察患者病情變化并及 時報告醫(yī)師口術后心理與生活護理口指導術后患者功能鍛煉病情 變異 記錄口無 口有，原因：口無口有，原因：?無 口有，原因：護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2天（術后1天）住院第3天（術后第2日）主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口完成常規(guī)病歷書寫口注意觀察體溫口注意神經功能變化口 觀察傷口情況、是否存在滲血及滲血量口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄

9、口傷口換藥（必要時）口注意神經功能變化口觀察傷口情況、是否存在滲血及滲血量口指導患者功能鍛煉重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口頸椎術后護理常規(guī)口飲食口二級護理口脫水（根據情況）口激素口神經營養(yǎng)藥物口消炎止痛藥物口霧化吸入（根據情況） 口抗凝治療（根據情況） 臨時醫(yī)囑：口通便口鎮(zhèn)痛口補液口止痛、鎮(zhèn)靜藥長期醫(yī)囑：口疼痛科術后護理常規(guī)口二級護理口飲食口抗菌藥物：如體溫正常，傷口情 況良好，無明顯紅腫時可以停止 抗菌藥物治療口其他特殊醫(yī)囑口必要時神經營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：口補液（必要時）口換藥（必要時）口止痛等對癥處理（酌情）主要 護理 工作口觀察患者情況口術后心理與生活護理口指導患者術后功能鍛煉口觀察患者病情變化口術后心理與生活護理口指導患者功能鍛煉病情 變異 記錄5 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第8-12天（術后第3-6日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導患者功能鍛煉重 點 醫(yī) 囑長期